1、,消化系统疾病患儿的护理,主讲 隋瑾,学习目标,熟悉口炎的护理评价、诊断和护理措施 掌握小儿腹泻病的临床表现、护理评估、护理诊断和护理措施 熟悉小儿体液平衡特点 掌握水、电解质和酸碱失衡的表现，掌握液体疗法的护理 熟悉液体疗法的常用溶液及配制,重点与难点,重点：小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现腹泻患儿的护理评估、护理诊断和护理措施 难点：液体疗法液体疗法常用的溶液及配制,儿童消化系统解剖生理特点,（一）口腔 吸吮和吞咽功能 足月儿：良好两颊部脂肪垫发育良好 早产儿：较差。 唾液腺 发育不完善，分泌唾液少，口腔干燥，易受损感染,儿童消化系统解剖生理特点,唾液中淀粉酶含量少，3月以前不易喂淀粉类
2、食物。 4个月以上：唾液分泌增多，但吞咽功能差，生理性流涎。,儿童消化系统解剖生理特点,（二）食管.胃 食管：漏斗状，弹力差，腺体缺乏胃食管反流 胃：水平位，幽门良好，贲门括约肌不发达呕吐，溢奶 酶少消化不良,儿童消化系统解剖生理特点,（三）肠 肠道长，吸收面积大利于消化吸收。 肠系膜长，活动度大肠套叠.肠扭转 肠蠕动差粪便滞留 通透性高毒素进入血液全身感染 乳糖酶活性低乳糖吸收不良,儿童消化系统解剖生理特点,（四）肝 相对大肋弓下和剑突下可触及 功能不完善解毒差；出现肝充血肿大。对胆红素的结合功能差，造成黄疸。 胆汁分泌少对脂肪的消化吸收功能差。,儿童消化系统解剖生理特点,（五）胰腺 胰液分
3、泌少，且受天气和疾病的影响大，容易出现消化不良,儿童消化系统解剖生理特点,（六）肠道细菌 胎儿：无细菌 出生后：细菌聚集在结肠和直肠拮抗侵入肠道的致病菌。 母乳喂养：双歧杆菌 人工喂养：大肠杆菌 消化功能紊乱：肠道细菌繁殖进入小肠甚至胃内肠炎、胃炎。,儿童消化系统解剖生理特点,（七）粪便 胎粪：出生后12h内，深墨绿色，无臭味。23d恢复。24h内无胎粪，疑肛门闭锁。 母乳喂养儿：金黄色、均匀糊状，有酸味，无臭味。 人工喂养儿：淡黄色、成形，臭，易便秘。,小 儿 口 炎主讲 隋瑾,口 炎,口炎是指口腔粘膜的炎症 病变限于局部可称为舌炎、牙龈炎或口角炎等 婴幼儿多见，单独发生或继发于全身性疾病如
4、急性感染、腹泻、营养不良等,发 病 机 理,口腔 粘膜柔嫩 唾液腺分泌少粘膜比较干燥,容 易 损 伤发 生 感 染,病毒/细菌/真菌感染,不当拭擦/饮料过烫/食物过硬/消毒不严,免 疫 力 低 下,鹅 口 疮 (thrush),致病菌：白色念珠菌 易感人群：新生儿、营养不良、长期使用广谱抗生素者 临床表现：颊粘膜等处出现白色乳凝块样物；不痛、不影响吃奶、多无全身症状。,鹅 口 疮 (thrush),疱疹性口腔炎,致病菌：单纯疱疹病毒，传染性强。 易感人群：13岁小儿多见、可引起小流行 。 临床表现：齿龈红肿、口腔粘膜散在的小水泡、破溃成溃疡。疼痛明显，全身症状重，常引起发热。,疱疹性口腔炎,溃
5、疡性口炎,致病菌：链球菌、金黄色葡萄球菌等。 易感人群：婴幼儿、机体抵抗力降低、口腔不洁。 临床表现：粘膜充血水肿、出现大小不等的糜烂、溃疡。疼痛明显，常引起发热。,溃疡性口炎,治疗要点,对症治疗清洗口腔及局部涂药（针对病原体选药），对疼痛较重影响进食者可在进食前局部涂2%利多卡因。 控制感染严重者全身用药，但鹅口疮一般不需口服抗真菌药，可口服微生态制剂，纠正肠道菌群失调，抑制真菌生长。 注意水分及营养的补充。,护 理 诊 断 (问题),口腔粘膜改变 疼痛 体温过高 知识缺乏 营养失调,护 理 措 施,口腔护理：正确涂药 防止交互感染 饮食护理 发热护理 健康指导,口 腔 护 理,目的、措施
6、方法、时间 注 意 事 项,保 持 口 腔 清 洁,清洗时间： 餐后I小时左右,涂药时间：清洁口腔后,正 确 涂 药,清 洁 口 腔,无菌纱布或棉球置于唾液腺开口处,涂药,吸干病变表面水分,闭口10分钟 取出棉球或纱布,防止交互感染,指 导 家 长,医 务 人 员,勤 洗 手,患儿的用物及时消毒 鹅口疮患儿乳瓶等应消毒 哺乳妇女要勤换内衣 疱疹性口腔炎注意隔离,体 温 监 测,发烧了！怎么办？,环境,降温措施,护理观察,指导家长,饮 食 护 理,高热量、高蛋白、含丰富维生素 温凉的流质或半流质 避免酸、辣、热、粗、硬等食物 不能进食者，给予肠道外营养 保证能量与水分供给,健 康 指 导,向家长
7、介绍口腔炎发生的病因及预防要点。 解释勤喂温开水的意义，指导清洁口腔的操作方法及要点，嘱年长儿进食后漱口。 教育孩子养成良好的卫生习惯，不吮指，正确刷牙，纠正偏食、挑食等不良习惯，指导家长对食具、玩具进行清洁消毒，教育哺乳妇女勤换内衣，喂奶前后应清洗乳头。 解释流涎是患儿对疼痛的一种反应，对清洁口腔有一定作用，应注意保持口腔周围皮肤的干燥，防止出现皮肤湿疹及糜烂。,谢 谢！,小儿腹泻病,定义：腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多及大便性状改变为特点的综合症，严重者可引起脱水及电解质紊乱。 多见于个月岁婴幼儿，夏秋季发病率高,病 因,易感因素 感染因素 非感染因素,易感因素,消化系统
8、特点 消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌较少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，易发生消化功能紊乱 机体防御功能差：胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；肠道菌群失调，易患肠道感染 人工喂养：家畜乳中体液因子被破坏；食物、食具极易污染；不能从母乳中获得SIgA,感染因素,病毒：轮状病毒、柯萨基病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、冠状病毒、杯状病毒等 细菌：致腹泻大肠杆菌（致病性、产毒性、侵袭性、出血性）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌等 真菌：白色念珠菌最常见 寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫,非感
9、染因素,饮食因素：食饵性腹泻、过敏性腹泻、肠酶的缺陷（原发性小肠双糖酶） 气候因素：气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加天气过热使消化液减少，口渴又吃奶 过多，增加消化道负担等,发病机制一,喂养不当 食物未充分消化吸收 积滞于小肠上部 肠腔内酸度 肠道下部细菌上移繁殖 内源性感染 消化功能紊乱 食物发酵、腐败产生短链有机酸 肠腔内渗透压 渗透性腹泻 协同腐败性毒性产物 刺激肠壁使肠蠕动增强发生腹泻,发病机制二,病原微生物侵袭产生毒素 肠粘膜广泛炎性反应 小肠绒毛上皮细胞受损，变性坏死 吸收功能障碍 继发性双糖酶分泌不足，肠腔内高渗,临床表现,急性腹泻：病情2个月,临床表现,轻型腹泻 :食欲不振，腹
10、泻，恶心或呕吐，大便日解十次左右，量少、呈蛋花汤样 重型腹泻： 胃肠道症状-呕吐，严重者吐咖啡样液体-腹泻频繁，十次至数十次全身中毒症状-高热烦躁、嗜睡甚至昏迷水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,辅助检查,（一）血常规： wbc：细菌感染 wbc：病毒感染 嗜酸性粒细胞：寄生虫 过敏 （二）大便检查： 常规：wbc侵袭性感染 培养：致病菌,辅助检查,（三）血生化 血钠：脱水性质 血钾：缺钾程度 血气分析：酸碱平衡 血钙 血镁,治疗要点,原则： 调整饮食 合理用药 控制感染 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 预防并发症的产生,护理评估,健康史 身体状况 心理社会状况,常见诊断及合作性问题,腹泻 体液不足 体温
11、过高 皮肤完整性受损 潜在并发症：酸中毒 低血钾 知识缺乏,护理措施,（一）控制腹泻，防止继续失水 调整饮食：严重呕吐者暂禁食(46h)；母乳喂养继续哺乳，停辅食；人工喂养稀释牛奶或用米汤代替；严重者全静脉营养。 控制感染：消毒隔离，防止交叉感染，遵医嘱给予抗生素。 观察排便,护理措施,（二）补充液体，纠正紊乱 脱水常是急性腹泻死亡的主要原因。 口服补液：ORS盐 静脉补液,护理措施,（三）维持皮肤完整性 肛门周围皮肤发生糜烂溃疡感染。需勤换尿布，温水清洁臀部，并涂药按摩。溃疡局部用灯泡照射。女婴注意预防上行性尿路感染。,护理措施,（四）严密观察病情 监测生命体征 是否有代谢性酸中毒表现 是否
12、有低血钾表现,健康教育,宣传母乳喂养的优点，避免夏季断奶。 指导家长配置和使用ORS盐。 注意食物新鲜、清洁，餐具消毒，防止肠内感染 及时治疗营养不良、佝偻病 防止受凉、过热，夏天多喝水 避免长期滥用广谱抗生素。,一、小儿体液平衡的特点二、水电解质酸碱平衡失调三、液体疗法常用的溶液四、液体疗法,（一）体液的总量和分布（二）体液调节（三）水交换特点,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,不同年龄的体液分布（占体重的）细胞内液 细胞外液 间质液 血浆 新生儿 80 35 40 5 1岁 70 40 25 5 214岁 65 40 20 5,一、小儿体液平衡的特点,细胞内液,一、小儿体液平
13、衡的特点,（二）体液中电解质组成,与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低,一、小儿体液平衡的特点,（三）水交换的特点,水的需要量大 水交换率大：尿液，不显性失水，大便，汗液不显性失水增多交换率高 缺水耐受差 体液调节功能不成熟,生长发育快 细胞组织增长 新陈代谢旺盛 摄入量相对多 体表面积大 呼吸频率快 活动量大,肾浓缩稀释功能不完善 肾小管重吸收功能未完善,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引 起的体液总量尤其细胞外液量的减 少，伴有电解质的丢失。 脱水程度：指患病后累积的体液
14、丢失量 脱水性质：指现存体液渗透压的改变。通常用血钠浓度来判定细胞外液的渗透压情况,轻度脱水失 水 量 占体重5 精 神 稍差 皮肤弹性 尚可 稍干燥 前囟眼窝 稍有凹陷 眼 泪 有 口腔粘膜 略干 周围循环 正常 尿 量 稍减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,中度脱水失 水 量 占体重5-10 精 神 萎靡或烦躁不安 皮 肤 苍白干燥、弹性较差 前囟眼窝 明显凹陷 眼 泪 少 口腔粘膜 干燥 周围循环 四肢稍凉 尿 量 明显减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,重度脱水失水量 占体重10 精神 极度萎靡表情淡漠，昏睡或昏迷 皮肤 发灰、干燥有花纹，弹性极差 前囟眼窝 深凹陷
15、，两眼凝视 眼 泪 无 口腔粘膜 极干燥 周围循环 周围循环差，四肢厥冷，休克 尿 量 极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,轻度脱水 中度脱水 重度脱水失 水 量 体重的5% 体重的5-10% 体重的10%以上 精 神 稍差,略有 萎靡或烦躁 极度萎靡,表情烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷 皮 肤 稍干燥,弹 苍白,干燥, 发灰或花纹,干性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差 前囟眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视 眼 泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极度干燥 周围循环 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭、四肢 尿 量 稍减少 明显减少 厥冷，极少或无尿,二、水
16、、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜痛,嗜睡,抽搐， 干燥,烦渴,高热,烦躁昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,非电解质溶液常
17、用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液 后者为高渗液，但可看作是无张液。,电解质溶液生理盐水（0.9氯化钠溶液） 等张液，含Na和Cl 各154mmolL。10氯化钠：高浓度电解质溶液， 3氯化钠溶液用于 纠正低钠血症,碱性溶液5碳酸氢钠高张液 等张液浓度1.411.2乳酸钠高张液 等张液浓度1.87,10氯化钾 混合液,二、液体疗法常用溶液,二、液体疗法常用溶液,非电解质溶液 作用：提供水分和能量 溶液：5葡萄糖溶液等渗，常用10葡萄糖溶液高渗。（无张力） 张力：维持液体渗透压中电解质浓度的高 低。与血浆渗透压相等的称等张。,二、液体疗法常用溶液,电解质溶液 作用：提供水分和电解质 溶液 氯化钠
18、溶液：0.9氯化钠（生理盐水）等渗复方氯化钠等渗注意：大量使用可造成高氯性酸中毒,二、液体疗法常用溶液,碱性溶液纠正酸中毒NAHCO3溶液1.4（等渗）和5（高 渗）儿科纠酸首选乳酸钠溶液临床少用,二、液体疗法常用溶液,氯化钾溶液作用：纠正低钾血症注意：尽量口服，切忌静推，静滴缓慢，浓度不超过0.3，见尿补钾。,常用混合液的组成和配制,溶 液 名 称 1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液,简易配制（ml）510%GS 0.9%NaCl 5%NaHCO3 (11.2%乳酸钠),配制4:1液500ml 5%或10%GS:45500ml=4
19、00ml 0.9NaCl: 15500ml=100ml配制3:2:1液500ml 5%或10%GS:36500ml=250ml 0.9NaCl: 26500ml=167ml 1.4%NaHCO3 :16500ml=83ml,溶液内容(份) 糖:盐:碱1:12:13:14:12:13:4:23:2:16:2:19:2:1,4:1液500ml 10NaCl:1/55000.9=10x x=9ml : 2/65000.9=10xx=15ml 5%NaHCO3 :1/65001.4=5yy=24ml 5或10GS: 500-15-24=461ml,二、液体疗法常用溶液,常用混合液的组成和配制,溶 液
20、名 称 1:1液2:1液3:1液4:1液1:2液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液,糖 盐 碱 张力 （葡萄糖） （氯化钠） （碳酸氢钠）, 1/2 1/3 1/4 1/5 1 2 2/3 2/3 1/2 1/3 1/4,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,口服补液盐（ORS）,氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g（枸橼酸钠2.9g）氯化钾1.5g 无水葡萄糖20g加温开水1000ml稀释 2/3张含钠液,二、液体疗法常用溶液,特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制葡萄糖为2%，水钠充分吸收溶液渗透压接近血浆含电解质纠正钠钾氯损失碳酸氢钠可纠正酸中毒能迅速恢复肠道正常渗透压和正常
21、吸收分泌功能,口服补液用于轻-中度脱水最初4小时用量ml=体重（kg）75静脉输液补液适用于中度以上脱水,三、液体疗法,首先要明确脱水的程度、性质 然后分 三步 累积损失量(发病后水和电解质总的损失量）继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量）生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量） 三定 （补充累积损失量时）定量 定性 定时 然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题 制定出治疗计划,三、液体疗法,静脉输液补液,补充累计损失量,定量（输液量） 定速（输液速度）,轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 重度脱水 100-120ml/kg,原则上先快后慢 重度脱水快速输入等张含钠
22、液 高渗脱水输注速度应缓慢 总量应在8-12小时输毕,三、液体疗法,三、液体疗法 （补充累计损失量）,定性 根据脱水性质： 低渗性脱水 2/3张含钠液 等渗性脱水 1/2张含钠液 高渗性脱水 1/3-1/5张含钠液 若判断困难，先按等渗处理,见尿补钾 严重酸中毒需补碱性溶液,补充继续损失量,一般每天10-40ml/kg 1/3-1/2张含钠液 均匀输入 可用口服补液盐,补充生理需要量,葡萄糖供能70-90ml/kg尽量口服或1/4-1/5张含钠液,三、液体疗法,注意事项：先浓后淡先快后慢见尿补钾随时调整,第一天液体疗法的定量、定性、定时,累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水液体量/液体成分
23、 液体量/液体成分 液体量/液体成分 程度 (ml/kg) 轻度 50 按脱水性质而定，等渗 补1/2-2/3张 10-40 ml/kg 60-80 ml/kg1/2-1/3含钠液 1/5张含钠液 中度 50-100 低渗补2/3-等张，高渗补1/3-1/5张 重度 100-120 含钠液 完成 8-10小时 14-16小时 时间 （8-10ml/kg.h） （5ml/kg.h）,重度脱水患儿有周围循环衰竭，应于头1/2小时内静脉输入2:1等张含钠液20ml/kg（总量不超过300ml）。,以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。,三、液体
24、疗法,如有进食，生理需要量补充要扣除进食所含的水量，不需补6080ml/kg,第一天补液总量： 轻度脱水：90120ml/kg 中度脱水：120150ml/kg 重度脱水：150180ml/kg,生理需要量=总量-累积损失量-继续损失量=(12001500ml）-750ml-250ml=200500ml,三、液体疗法,四、补液护理,第一步：评估（内容） 第二步：补液准备及解释 第三步：补液的速度和顺序 病情观察 评估贯穿于补液全程,四、补液护理,根据评估结果补液 （l）口服补液：用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐。 （2）静脉补液：建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须 尽快（30分钟）补充血容量；按照先盐后糖、先浓后谈、先快后慢、见尿补钾原则（补钾浓度应小于03，每日补钾总量静脉点滴时间不应短于68小时，严禁直接静脉推注）；每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第1次排尿时间，以估计疗效；,速度,五、病情观察,监测生命体征及一般情况 输液是否通畅，有无输液反应 判断输液有效性：脱水改善程度 观察低血钾表现 监测代谢性酸中毒表现 注意大便的变化，计算记录24h出入量,六、特殊情况下的液体疗法,婴幼儿肺炎伴腹泻 营养不良 新生儿,
