1、第十七章、腹部病人的护理,第六节、直肠肛管疾病,一、结肠、直肠癌,(1) 结肠癌： 结肠癌是胃肠道肿瘤中常见的恶性肿瘤。好发于4151岁之间。以直肠、乙状结肠交界处最为多见，其次为盲肠、升结肠、降结肠、和横结肠。 1）病因：目前病因不是十分清楚。 2）病理与分型：（略）。 3）疾病评估,结肠癌临床表现,A排便习惯和粪便性质的改变：是结肠癌最早出现的症状。多表现为排便次数增加，腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液。 B腹痛：也是早期症状之一，部位不确切，常为持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感。出现肠梗阻时腹痛加剧或为阵发性绞痛。 C腹部包块：癌肿较大时常可于腹部触及肿块，大多形状不规则，表面不平，质
2、硬。如为乙状结肠癌或横结肠癌，可有一定的活动度。,结肠癌临床表现,D肠梗阻：一般属结肠癌的晚期症状，以慢性低位不全性肠梗阻征象最为多见。表现为腹泻和便秘。左侧结肠肠腔较细，有时可以急性完全性肠梗阻为首先出现的症状。 E全身症状：发热、乏力、消瘦、贫血等。晚期，可有肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等表现。,辅助检查,乙状结肠镜或纤维结肠镜，可了解病变所在位置、大小及范围并可在直视下取组织作病理检查，是诊断结肠癌最有效、最可靠的方法。X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查可明确癌肿范围、了解结肠其它部位有无病变，是诊断结肠癌的主要方法之一。大便潜血检查可作为普查的初筛手段，对阳性者进
3、行进一步检查，可帮助及时发现早期病变。,治疗原则：以手术为主，辅以化疗。,直肠癌,直肠癌：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。发病年龄在多在40岁以上，近年来呈年轻化趋势。 1）病因：尚不十分明确。 2）病理分型：（略）。 3）疾病评估,直肠癌,临床表现：直肠癌早期无明显症状，随着癌肿破坏形成溃疡或感染时才出现症状。 A直肠刺激症：便意频繁，排便习惯的改变，里急后重、排便不尽感、晚期可有下腹痛。 B肠腔狭窄症状：随着癌肿的增大侵犯至肛管，出现大便变形、变细、腹痛、腹胀等肠梗阻征象 C癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，甚至脓血便。便血为直肠癌最常见的早期症状。 D其它：指肠癌晚期浸入
4、其它器官可出现相应症状。尿频、尿痛、骶尾部疼痛等。晚期可出现腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、恶病质等。,直肠癌,辅助检查：直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法。75%以上的低位直肠癌可在指诊时触及肿块。因此，凡遇到病人有便血、大便习惯的改、大便变形等症状，应行直肠指诊。,治疗原则：以手术为主，术后配合放、化疗及免疫疗法。 a经腹会阴联合切除术（Miles手术）：适用于肿瘤距肛缘7厘米以下直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其细膜和全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和周围直径约5厘米的皮肤以及全部肛管括约肌。乙状结肠近端在左下腹做永久性人工肛门。,术前准备,心理护理：（略）
5、。 改善全身营养状况：术前尽量给病人提供高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化和吸收的饮食。必要时，静脉补充氨基酸和葡萄糖。 肠道准备：对保证手术的成功有着重要的意义。 术晨：留置胃管、尿管，并妥善固定。 术外科术前常规准备：备皮、配血、药物过敏试验，测定出、凝血时间等。,肠道准备,A控制饮食：术前3天进半流，减少粪便产生，保持肠道清洁。 B口服肠道抑菌药：术前3天口服肠道不易吸收的抗菌药，如红霉素、灭滴灵等。并同时补充K，因为肠道菌群被抑制，维生素K的吸收受到影响。,肠道准备,C清洁肠道：术前23天，每晚口服番泻叶10g开水冲泡饮用，或口服液体石蜡30ml或50%硫酸镁30 ml，每日3此。术
6、前晚及术日晨行清洁灌肠。也可采用全肠道灌洗法，达到清洁肠道的目的。但后者对年老体弱，心、肾等重要脏器功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。,术后护理人工肛门（结肠造口）的护理 （补充部分）,1）人工肛门的一般护理：鼓励病人参与自我护理，根据造口的大小，选择合适的肛带。结肠造口一般于术后23天肠功能恢复后开放，开放时宜取左侧卧位，待人工肛门开放之前，预先用塑料薄膜将造口管与腹部切口隔开，以防粪便感染，造口周围用凡士林纱布覆盖，并涂氧化锌软膏，保护周围皮肤。人工肛袋，不宜长期适用，粪便形成后，则可不用，仅于人工肛门处覆盖敷料即可。为促进定时排便习惯的建立，术后12周，可定时经造口管注入等渗盐水500毫升。
7、同时注意饮食，避免进食产气或刺激性食物，以免腹胀。,术后护理人工肛门（结肠造口）的护理 （补充部分）,2）人工肛门并发症的观察：人工肛门残端坏死、 人工肛门旁疝、人工肛门狭窄、人工肛门结肠脱出等，如有可疑应立即报告医师并协助处理。,常见直肠肛管疾病,一、痔：是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团块。 1）病因：病因尚未清楚。 2）分类：根据痔所在的不同部位可分为三种：内痔、外痔和混合痔。 3）评估,痔,临床表现 A内痔：主要表现为排便时无痛性出血和痔核脱出。根据病变程度将内痔分为三期： 第一期：以排便时出血或排便后滴血为主，痔核不脱出肛门外。在齿状线上可见粘膜充血，
8、结节样突出。,痔,第二期：便血加重，在排便时间歇带血、滴血或喷血，出血量中等，排便时痔核脱出肛门外，排便后可自行回缩复位。可见较大的紫红色痔核。,痔,第三期：排便、用力屏气、咳嗽、行走等增加腹内压时，痔核脱出，不能自行回缩，需用手将其推回或卧床休息后才能将其复位。,痔,B外痔：一般无明显症状，或仅有肛门异物感。因便秘，排便用力过猛，可引起外痔静脉丛破裂，血块凝结于皮下，形成血栓性外痔，出现肛门部剧烈疼痛，咳嗽、排便或行走时加重。检查可见肛门表面暗紫色圆形肿块，触痛明显。 C混合痔：兼有内、外痔的特征。 要点、难点提示：内痔三期的表现和处理。,痔,辅助检查：可通过肛门视诊、直肠指检或肛门镜检查协
9、助诊断。 4）治疗原则： 一般疗法； 注射疗法； 冷冻疗法； 手术疗法。,肛裂,二、肛裂：是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡，好发在肛管的后正中线。 1）病因：解剖因素；便秘是大多数肛裂形成的直接原因；感染因素。 2）病理：（略）。 3）评估,肛裂,临床表现：典型的临床表现为疼痛、便秘和出血。 A疼痛：肛裂最主要的症状是排便时及便后肛门部疼痛。疼痛特点为两次高峰，故又称马鞍型。排便时因肛裂神经末梢受到刺激，出现肛门剧烈疼痛；排便后疼痛可暂时缓解或消失；数分钟后由于肛管内括约肌痉挛性收缩，引起再次剧痛，持续时间较长，甚至长达数小时，直至括约肌痉挛收缩逐渐缓解而舒张，疼痛消失。疼痛可放射到会阴部
10、、臀部、大腿内侧或骶尾部。,肛裂,B便秘：由于排便时及排便后疼痛，患者惧怕排便，有意推迟排便时间，粪便在肠内停留过久，水分被吸收而使原有便秘加重，至排便时疼痛更剧烈，肛裂更加重，形成恶性循环。 C出血：排便时肛裂加深，创面可有少量出血，鲜血多在粪便表面，便纸上有血迹或便时滴血。 要点、难点提示：肛裂的典型表现。,肛裂,辅助检查：肛门检查，即以手轻轻分开臀部肛门皮肤，可见肛管后正中线部位有梭形裂口；可见前哨痔及后正中线的典型溃疡。此时，应避免直肠指诊，以免引起疼痛。 4）治疗原则：止痛，解除括约肌痉挛，帮助排便，中断恶性循环，促使创面愈合。,三、直肠肛管周围脓肿,1）病因：直肠肛管周围脓肿的感染
11、灶多来自肛腺，因肛窦开口向上，粪便易于进入或损伤肛窦而致感染。 2）评估,直肠肛管周围脓肿评估,临床表现 A肛门周围脓肿：最常见，位于肛门周围皮下。主要症状是肛周持续性跳动性疼痛，排便、受压或咳嗽时加重，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。局部可见肛周皮肤红肿，有硬结和压痛，脓肿形成后可有波动感，穿刺时抽出脓液。,直肠肛管周围脓肿评估,B坐骨肛管间隙脓肿：脓肿较大，位置较深，初期局部体征不明显，而以全身感染性中毒症状为主要表现。开始表现为患侧持续性胀痛，逐渐加重。可有排尿困难和里急后重。肛门指诊可触及患侧压痛性肿块，甚至有波动感。,直肠肛管周围脓肿评估,C骨盆直肠间隙脓肿：该处脓肿位置较
12、深，空间较大，因此全身感染症状更明显而局部症状不明显，故常造成诊断困难。早期就有全身感染中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。直肠指检在患侧直肠深处可触及有压痛的隆起，有时有波动感。, 要点、难点提示：直肠肛管周围脓肿的典型表现。,例题1：李先生,28岁,近二日周身发热，乏力，肛门部坠胀感，里急后重，排尿困难，检查：T38.5，P110次/分，R20次/分，腹股沟淋巴结肿大，直肠指诊，距肛缘6-7cm处有一压痛性肿物，有波动感 1请说明感染部位的深浅度 A肛门周围脓肿 B.坐骨肛管间隙脓肿 C.直肠后间隙脓肿 D.骨盆直肠间隙脓肿
13、E.盆腔脓肿,例题2做何种检查可以明确诊断,ACT检查 B局部穿刺 CB超 D.X线钡剂灌肠 E.内窥镜检查,答案：1、D；2、B,直肠肛管周围脓肿,辅助检查：通过直肠指检及穿刺抽脓可协助诊断。 3）治疗原则 非手术治疗：（略）。 手术治疗：一旦诊断明确，即应手术切开引流。,肛瘘,四、肛瘘：指直肠下端、肛管与肛门周围皮肤形成的感染性通道，由内口、瘘管、外口三部分组成。 1）病因与病理：（略）。 2）分类：（略）。 3）评估,肛瘘,临床表现：典型症状是肛周外口不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物流出，甚至有气体和粪便排出，可刺激周围皮肤引起湿疹和瘙痒。当外口假性愈合，脓液不能排出，即可出现直肠肛管
14、周围脓肿的表现，当外口再次破溃或切开引流后，症状缓解。如此反复发作多次后，可形成多个瘘口。 辅助检查：（略）。 4）治疗原则：（略）。,直肠肛管疾病护理,（1）一般护理 l）饮食：指导患者多进食蔬菜、水果以及富含纤维素的食物，每天保证足够的水分摄入，以利排便。避免进食刺激性食物，如长期饮酒、辛辣食物等。 2）保持大便通畅：养成每日定时排便的习惯，并避免排便时间过长。 3）坚持保健活动：年老体弱者要鼓励进行适当运动；对于长期站立或久坐工作者，指导做保健操。通过活动促进盆腔静脉回流，增强肠蠕动和肛门括约肌的舒缩功能。,直肠肛管疾病护理,4）保持肛门清洁：每日或便后清洁肛门。可采用温水或0.02高锰
15、酸钾溶液坐浴（4050）。以清洁肛门，改善血液循环，促进炎症吸收，同时还有缓解括约肌痉挛、减轻疼痛的作用。应采用高度适宜的坐浴盆，将整个会阴部浸泡在热水中，每日12次，每次1520分钟。对于年老体弱者，坐浴结束后应予以搀扶，以免发生意外。 要点、难点提示：肛门坐浴的作用。,直肠肛管疾病护理,（2）术前护理：术前一般不限制饮食，或术前一日进少渣饮食。每晚坐浴，清洁肛门、会阴部。根据医嘱服用泻药，必要时，手术前一日晚或手术日晨清洁灌肠，灌肠时应选择较细肛管，多涂润滑剂，以免引起肛管直肠出血。,直肠肛管疾病护理,（3）术后护理 l）止痛：肛管手术后因括约肌痉挛，或肛管内敷料填塞过多、过紧而加剧伤口疼
16、痛。术后12天内应适当给予止痛剂，并在术后首次排便前再用一次。若发现肛管内敷料填塞过紧，应予以松解。如无出血危险，可用温水坐浴、局部热敷，或涂消炎止痛软膏，以缓解括约肌痉挛。 2）饮食和排便：（略）。,直肠肛管疾病护理,3）处理尿潴留：患者术后常因麻醉、会阴部手术刺激、伤口疼痛、肛管内填塞敷料过紧，或不习惯床上排尿引起尿潴留。应观察术后排尿情况。可用止痛剂、热敷、按摩、诱导排尿等方法处理，若是肛管内敷料填塞过紧引起，应及时取出填塞的敷料。经上述方法无效时，应留置导尿。 4）伤口护理：（略）。,直肠肛管疾病护理,5）病情观察：术后出血是最常见的并发症。注意敷料有无渗血以及血压、脉搏变化。发生出血
17、时，直肠内放置引流管者，可见有血液流出；若未放置引流管，出血积聚在直肠内，而外观敷料无渗血，不容易被早期发现。当出血量大而积聚在直肠内时，患者可出现面色苍白、出冷汗、头昏、心慌、脉速等内出血表现，并有肛门下坠胀痛和急迫排便感，可排出大量鲜血和血块，严重者可发生失血性休克。此时应立即静脉快速补液，同时报告医生及时处理。,直肠肛管疾病护理,要点、难点提示：术后护理内容：尿潴留的处理。,练习题,1肛裂典型的临床表现 A.腹泻 B.周期性规律疼痛 C.无痛性便血 D.肛门不断有脓性分泌物 E.肛管有异物感,2不应作肛门指检的疾病是 A.肛瘘 B.直肠息肉 C.肛裂 D.直肠肛管周围脓肿 E.痔,3排便
18、时及排便后剧痛，大便带血，考虑为 A.肛裂 B.内痔 C.直肠癌 D.直肠息肉 E血栓性外痔,4肛门坐浴的水温为 A.40-50 B.30-40 C.50-60 D.20-30 E.60-70,5下列哪项不是痔形成的因素 A.静脉壁本身薄弱 B.久坐久站 C.长期排尿困难 D.门静脉高压 E.长期腹泻,6一期内痔的症状是 A.排便时出血 B.排便时疼痛 C.痔核脱出 D.肛门有异物感 E.肛门瘙痒,7于女士，40岁，因大便次数增多，肛门坠胀感，粘液血便2年，曾以“痔”治疗，效果不佳，为了确诊，首先应作的检查是 A直肠指诊 B大便潜血试验 CX线钡剂灌肠 D直肠镜 ECEA测定,8王先生，28岁
19、，因肛门周围不断有脓液流出,皮肤瘙痒,经医生检查后诊断为低位肛瘘，需行手术切除，术前应注意 A.术前三日限制饮食,进清流 B.可以不做肠道准备 C.一般不限制饮食 D.保留尿管 E.不需做肛门清洁,9-10题共用病例,赵先生,30岁,肛门周围不断有少量脓性分泌物溢出,甚至有大便和气体排出1周，肛周皮肤瘙痒,肛门检查：肛门周围皮肤有一乳头状隆起的开口,挤压可见少量脓性分泌物. 9根据患者上述症状,你考虑为 A肛瘘 B.肛门周围脓肿 C肛裂 D内痔 E. 外痔,10下列哪一种检查可以确诊 A直肠指诊 B.从皮肤开口插入探针 C.肛门镜检查 D.X线钡剂灌肠 E.局部穿刺,X型题,11下列哪些是慢性肛裂“三联征”的典型表现 A溃疡 B疼痛 C肥大的肛乳头 D前哨痔 E便秘,参考答案：1、B；2、C；3、A；4、A；5、E；6、A；7、A；8、C；9、A；10、B；11、ACD；,
