1、塵肺症 (Pneumoconioses),三軍總醫院胸腔內科 蘇文麟 醫師,課程大綱,粉塵作業 塵肺症的定義、致病機轉、臨床評估 塵肺症的分類 矽肺症、煤礦工人塵肺症、石綿肺症、鈹肺症 相關特別危害健康作業健康檢查管理分級,2,特別危害健康之作業 (勞工健康保護規則第二條),3,勞工健康保護規則, 行政院勞工委員會 (民國 102 年 01 月 22 日修正),粉塵作業,4,粉塵危害預防標準 行政院勞工委員會(民國 92 年 12 月 31 日修正),粉塵作業,5,粉塵危害預防標準 行政院勞工委員會(民國 92 年 12 月 31 日修正),粉塵作業,6,粉塵危害預防標準 行政院勞工委員會(民
2、國 92 年 12 月 31 日修正),塵肺症的定義,Pneumoconiosis 希臘語: pneuma代表air， konis代表dust 於十九世紀Ramazzini提出吸入粉塵會對肺部造成影響。 Lung diseases caused by the inhalation of dust, now includes all disorders caused by the inhalation of any aerosol. Although there is a tendency to consider pneumoconioses as occupational disorder,
3、in fact they are diseases because they may involve the general population. environmental Robbins, Pathologic Basis of Disease, Chapter 9 Environmental Pathology The non-neoplastic reaction of the lungs to inhaled mineral or organic dust and the resultant alteration in their structure excluding asthm
4、a, bronchitis and emphysema. 吸入礦物性或有機性粉塵，沉積於肺部，導致肺部的非腫瘤性反應及導致結構改變。且此反應不包括哮喘、支氣管炎、和肺氣腫。 Parkes WR, Occupational lung disease 2nd ed. 1974,7,The development of a pneumoconiosis,The amount of dust retained in the lung and airways Concentration, duration The size, shape, and there buoyancy (浮力) of the p
5、articles Dangerous partilces: 1-5 m Bouyancy: asbestos Their solubility and physicochemical reactivity Finely divided dust: acute exudative reactions, larger particles tend to evoke fibrosis collagenous pneumoconioses, silicosis The possible additional effects of other irritants (smoking),8,Clinical
6、 evaluation,Pulmonary function test: Normal Obstructive, restrictive , or mixed pattern of dysfunction Occupatonal history The materials handled The processes involved On occasion, analysis of biologic material: sputum, bronchoalveolar lavage, transbronchial or open lung biopsy specimen,9,塵肺症臨床表徵,塵肺
7、症之潛伏期很長，除了易有上呼吸道感染外，並無其他特別症狀 最初之臨床症狀是活動時呼吸較為急促 病情進展時，開始咳嗽，由乾咳變為帶痰，可能咳血 病情若更嚴重，休息時亦感覺呼吸困難及胸部鬱悶，咳嗽頻率增加 到了末期，病人常有呼吸困難之情形發生，工作能力完全喪失 嚴重的肺纖維化及肺氣腫會引起肺高壓症(pulmonary hypertension)及右心衰竭,10,A Classification of Pneumoconiosis 塵肺症分類,Silicosis Coal workers pneumoconiosis Asbestos-related fibrosis of the lungs an
8、d pleura Nonasbestos mineral silicates (fibrous or nonfibrous) and lung disease Kaolin Mica (雲母) Main-made vitreous fibers Beryllium lung disease,11,矽肺症（Silicosis）,典型矽肺症：通常於多年矽塵暴露後發生，進行緩慢。 單純型：分離性細小圓形陰影分佈兩側肺野，多數沒有明顯肺功能障礙。 融合(大塊)型：小圓陰影外，有融合大塊陰影形成，肺門或縱膈淋巴結蛋殼形鈣化，常伴有肺內構造的扭曲變形。拘囿性換氣障礙之外，也常有阻塞性通氣障礙，通氣不均，擴
9、散障礙等。,12,矽肺症（Silicosis）,病理所見 肺內形成散在性由膠原組成細小分離的圓形纖維性 小結 （矽結節，Silicotic Nodule），直徑約1-10毫米。小結分布於血管周圍的淋巴管及淋巴結中。矽結節會逐漸融合而形成大於1厘米的進行性大塊型纖維化（Progressive Massive Fibrosis，PMF）。,13,二氧化矽(SiO2),地球表面地殼中矽佔21.2%，二氧化矽(SiO2)在自然界中亦廣泛存在。 大部分地表岩石中多含有二氧化矽或其他矽酸鹽類。 二氧化矽 以結晶型存在者有石英 (quartz)、方矽石(cristobalite)以及鱗矽石(tridymit
10、e)， 以隱晶型(cryptocrystalline)存在者如石髓(chalcedony)， 以非結晶型態存在者如蛋白石(opal)。,14,結晶型游離二氧化矽 Crystalline free silica,結晶型游離二氧化矽很穩定，不溶於水，皮膚的接觸或侵入眼睛主要是物理性的刺激，但它的微小顆粒（5 m以下的可呼吸性顆粒）可經由呼吸進入肺部，造成多項呼吸器官相關的疾病。,15,Occupations with exposures to silica,Hard rock mining Tunnel drilling Stone quarrying Stone crushing Granite
11、 monument carving Stone sculpting Stone masonry Foundry casting Abrasive blasting,16,Harber P et al. Occupational and environmental respiratory disease. 1996,Tool grinding Knife sharpening Silica flour production diatomaceous earth production Glass manufacture Plastics manufacture Paint manufacture
12、Pottery Ceramic manufacture,煤礦工人塵肺症 Coal-Workers Pneumoconiosis,細支氣管周圍由於煤塵及噬有煤塵的吞噬細胞聚積而形成煤塵斑 (Coal Macule)。 煤塵斑逐漸增大並雜有不同程度的纖維化，乃形成煤塵結節 (Coal Nodule)，常合併局部性中央小葉型肺氣腫 (Focal Centrilobular Emphysema)。 煤塵結節繼續增大融合，最後發展成進行性大塊型纖維化 (Progressive Massive Fibrosis，PMF)。 其嚴重程度和肺內沈積的粉塵總量密切相關. 此類病人的肺氣腫發生情形和程度，也和煤塵
13、暴露的程度有關,17,煤 Coal,化學成分： 以碳為主體，並含有氫、氧 及少量之硫、氮、無機礦物質等。 成 因： 台煤係距今約600萬年前新生代第三紀中新世間，原地生成陸地植物，因地質變化將各種樹木堆積埋藏地層深處長年累月的沉積腐化，再經過長期不同環境變化，受地壓、地熱影響碳化而成之天然有機產物。 產 地： 北自東北端海岸，南延伸至大安溪，總長約120公里，寬20公里，總面積約有2000平方公里，共有金山等29個煤田，主要分佈在基隆、台北、新竹、竹南、苗栗之五大煤區。南投縣之集集大山、鳳凰山及嘉義煤層天然條件較差，鮮有開採。,18,資料來源：經濟部礦務局,職業性矽肺症及煤礦工人塵肺症 認定基
14、準,主要基準 職業性暴露於可吸入矽塵或煤塵的確史。 胸部X光依國際勞工聯盟1980年分類第一型以上。 合理的排除了其他原因。 輔助基準 活體或解剖的肺切片病理檢查。,19,粉塵作業勞工特殊體格檢查,勞工健康保護規則（中華民國一百零二年一月二十二日行政院勞工委員會（102）勞安 3 字第 1020145036 號令修正發布第4、5、13、19條條文）第13條： 雇主使勞工從事第二條之特別危害健康作業，應於其受僱或變更作業時，依附表十二之規定，實施各該特定項目之特殊體格檢查。但距上次檢查未逾一年者，不在此限；對於在職勞工應依附表十二所定項目，實施特殊健康檢查。 其紀錄應保存三十年。 。,20,勞工
15、健康保護規則, 行政院勞工委員會 (民國 102 年 01 月 22 日修正),附表十二 特殊體格檢查、健康檢查項目表,21,勞工健康保護規則, 行政院勞工委員會 (民國 102 年 01 月 22 日修正),勞工保險塵肺症審定準則,22,中華民國84年7月26日行政院勞工委員會台84勞保三字第125902號令發布,一、塵肺症光照像分型基準：,勞工保險塵肺症審定準則,23,中華民國84年7月26日行政院勞工委員會台84勞保三字第125902號令發布,(從事粉塵作業之被保險人，依其塵肺檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度至第四症度，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病) 。,勞
16、工保險塵肺症審定準則,三、勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之： 光攝影檢查 (全胸部直接或特殊攝影者) 。 粉塵作業經歷調查。 胸部臨床檢查。 結核精密檢查： 結核菌素反應檢查。 喀痰檢查。 紅血球沉降速度檢查。 心肺功能檢查： 測定最大換氣量之檢查。 測定運動指數之檢查。 檢查換氣功能之類型及測定換氣指數。 其他檢查： 血壓檢查。 心電圖之檢查。 測定動脈血氧飽和度之檢查。,24,中華民國84年7月26日行政院勞工委員會台84勞保三字第125902號令發布,附表三十七 粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄,、自覺症 您最近三個月是否常有下症：（請在適當項目前打勾） 1.心臟血管：
17、胸痛 心悸亢進(作業時，步時，安靜時) 貧血 2.呼吸系統：呼吸困難（1 2 3 4 5 註） 咳嗽 喀痰 3.其他_ 4.以上皆無 註：呼吸困難 1：係指與相同齡之健康者同樣能工作、步、上坡、及上下梯者。 2：係指與相同齡之健康者同樣能步但能上坡及上梯者。 3；係指與相同齡之健康者在平地能同樣步，但以自己步速能步一公以上者。 4：係指繼續步五十公尺以上即須停頓者。 5：係指因話、換衣就有呼吸困難，因此能走出屋外者。,25,附表三十七 粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄,七、檢查項目 2.各系統或部位學檢查： (1)呼吸系統 (2)心臟循環系統（脈搏、貧血） 4.肺功能檢查（包括用肺活(FVC
18、)、一秒最大呼氣(FEV1.0)及FEV1.0 /FVC）,26,附表三十七 粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄,27,Chest imaging,ILO standard films (International Labour Organization in Switzerland) Shape and size: p, q, r, s, t, u Profusion category (concentration) 12-point scale (0/-, 0/0, 0/1 up to 3/2,3/3,and 3/+ in comparison with the standard radi
19、ographs Large opacity: A, B, C,28,附表三十七 粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄,1. 光攝影檢查所載記號之明 （1）小陰影大小（最大直徑一公分以下者） ：圓形陰影其直徑小於1.5 公釐者。 ：圓形陰影其直徑大於1.5，但超過3 公釐者。 ：圓形陰影其直徑大於3，但超過10 公釐者。 ：規則陰影其寬小於1.5 公釐者。 ：規則陰影其寬大於1.5，但超過3 公釐者。：規則陰影其寬大於3，但超過10 公釐者 （2）小陰影密 0：無小陰影。 1：稀疏（少陰影）：正常之肺紋(lung marking)明顯可。 2：密集（多密集陰影）： 圓形陰影：正常之肺紋仍然明顯可。
20、 規則陰影：正常之肺紋部分模糊清。 3：極密（極多密集陰影）： 圓形陰影：正常之肺紋部分或全部模糊清。 規則陰影：正常之肺紋全部模糊清。 （3）大陰影 0：無大陰影。 A：一個大陰影之最大寬超過五公分，或多個大陰影之最大寬總和超過五公分。 B：一個大陰影之最大寬超過五公分，但未超過右上肺區域之面積 (小於十公分)，或多個大陰影之最大寬總和超過五公分但未超過右上肺區域之面積（介於AC者間之大陰影）。 C：一個大陰影超過右上肺區域之面積，或多個大陰影總和超過右上肺區域之面積。,29,附表三十七 粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄,1. 光攝影檢查所載記號之明 （4）附加記載事項 aa：主動脈粥樣硬
21、化。 at：明顯肺尖部膜增厚 ax：小陰影融合。 bu：氣泡。 ca：胸腔癌症，包括間皮細胞瘤。 cg：非塵肺之鈣化小節（如：肉芽腫）或結節。 cn：小塵肺陰影之鈣化。 co：心臟大小或形之常。 cp：肺性心臟病(因肺血管高血壓引致之心臟病)。 cv：空。 di：胸腔內的結構之顯著扭曲或變形。 ef：膜積液。 em：肺氣腫。 es：肺門或縱隔巴結之蛋殼鈣化。 fr：骨骨折（包括急性或已經癒合）。 hi：非鈣化性肺門或縱隔巴結之腫大。 ho：蜂巢肺。 id：橫膈膜邊緣清的。 ih：心臟邊緣清的。 kl: 中隔 (Septal 或Kerley) 線。 me：間皮細胞瘤。 pa：扁平肺膨脹全。 pb
22、：肺實質內纖維帶。 pi：肺間中之膜增厚。 px：氣胸。 ra：圓形肺膨脹全。 rp：風濕性塵肺症。 tb：肺結核。 od：其他有意義之常。 （5）X 光照像型別 一型：側肺野有明顯而分佈稀疏之圓型或規則陰影，但無大陰影者。 二型：側肺野有明顯而分佈密集之圓型或規則陰影，但無大陰影者。 三型：側肺野有明顯而分佈極密之圓型或規則陰影，但無大陰影者。 四型：有明顯的圓型或規則陰影，且有大陰影者。,30,石綿肺症（Asbestosis）,臨床所見 從初暴露至症狀出現通常要10年以上。呼吸困難逐漸加重，常有咳嗽，痰少。末期病人常見杵狀指。兩肺下野可聽到撚髮音。最後多死於肺感染，呼吸衰竭，肺心症或肺癌。
23、 胸部光可見兩肺下野有瀰漫性肺間質纖維化之不規則陰影，可加有微細點狀陰影及囊狀或蜂窩狀影像。常見肋膈角變鈍，心臟肥大，心臟外輪廓模糊不清。肋膜上不規則斑塊（肋膜斑）若沒有鈣化，往往會被忽略掉。 拘囿性換氣障礙及肺瀰漫量減低，動脈血氧偏低為常見之肺功能變化。,31,石綿肺症 (Asbestosis),病理所見 廣泛肺間質纖維化疾病，病灶多分布於下肺野，肋 膜可能變厚。嚴重纖維化部位可見支氣管擴張變化，肺氣腫的變化並不常見，肺門淋巴腺也不腫大。 顯微鏡下可見纖維化性肺泡炎，膠原蛋白質充滿肺泡及細支氣管。 肺內及痰中可發現石綿體，表示曾有過石綿的暴露。,32,石綿（Asbestos）,石綿 白石綿（
24、溫石綿）、青石綿、褐石綿（棕石綿）等。 用途：石棉具纖維狀及耐熱性，可織成防火布、石棉繩，耐熱填墊材料、水泥石棉板、石棉管、電線絶緣紙、斷熱包裝、電解隔膜、防火建材及複合非金屬材料等。石綿塵絲在環境中散播甚廣。,33,石綿之處置作業,從事含石綿礦石之採掘、搗碎等作業。 石綿水泥業。 石綿耐磨交通器材業。 石綿紡織業。 石綿絕緣業。 石綿洋灰板業。 石綿耐火磚業。 從事建築、土木、電氣、水管等工程人員。 碼頭工、拆船業。 使用耐火物構築爐或修築或以耐火物製成爐之解體或搗碎之作業。,34,石綿肺症職業病認定標準,主要基準 確定職業暴露史。 從暴露至發病有適當的潛伏期 (5年)。 醫學臨床診斷須符合
25、下列證據至少 3 種。 胸部X光依ILO80分類表現為 “s”、”t”、”u”不規則陰影，分布密度為1/1或1/1以上。 肺功能呈局限性肺機能缺損，用力呼氣肺活量(FVC)為預測值的80%以下。 瀰散量(DLCO)為預測值的80%以下。 兩側後背肺底出現吸氣末期全吸氣期囉音，而且令病人咳嗽後該囉音仍不會消失。 合理的排除其他常見非石綿引起的病因。,35,石綿肺症職業病認定標準,輔助基準 胸腔電腦斷層檢查。 鎵同位素掃描 (Gallium scan) 。 支氣管肺泡沖洗術。 肺活體切片病理檢查。 作業環境空氣中石綿濃度測定記錄。,36,從事石綿(asbestos)之處置或使用作業之勞工特殊體格檢
26、查項目,作業經歷之調查。呼吸器官症狀既往歷之調查。胸部物理檢查。胸部光（大片）攝影檢查。肺功能檢查 用力肺活量(FVC)、 一秒最大呼氣量(FEV1.0) FEV1.0/ FVC)。,37,鈹肺症 (Berylliosis),慢性鈹肺症係由於長期暴露於氧化鈹、鈹金屬及合金的燻煙或粉塵所致，症狀在暴露後數月至十數年才緩慢出現，但往往在手術、妊娠或肺部感染後急性惡化。 其臨床、病理、及胸部X光表現近似肺部的類肉瘤症（Sarcoidosis）。 肺內全部肺葉或局部可見瀰漫性纖維化，組織學上可見肺泡壁瀰漫性細胞浸潤及類肉瘤症之肉芽腫型變化。 胸部X光常混有散在細點型或顆粒型變化及瀰漫性肺間質纖維化。
27、大量的鈹塵、燻煙的暴露可在一、二天後造成急性鈹肺症，與一般急性化學性肺炎相似。,38,鈹及其化合物之製造或處置作業,鈹之物理化學特性,鈹金屬 質輕、高張力、耐熱 氧化鈹(berryllium oxide) 電熱之良導體 銅化鈹(berryllium copper) 高張力、電熱良導體、抗腐蝕與抗疲乏美國為鈹的最主要生產與消費國 大氣中之鈹元素多由燃燒木炭而來,39,鈹及其化合物之製造或處置作業,核子反應爐及核子彈 飛機剎車裝置及引擎 光管 渦輪轉動片 雷射管 太空工業及火箭推進器 電腦及陶磁業 鈹合金之冶鍊、精鍊、焊接與電鍍 風箱、齒輪、彈簧製作 噴砂 牙科、工程、科學儀器 通訊資訊業 假牙製
28、作 微波爐零件,40,進入人體之暴露途徑,由受損之皮膚或黏膜進入 由消化道食入 吞入的鈹可能先溶於胃酸中，因胃排出時間不同而使吸收量不同。於小腸中與蛋白質結合而於糞便中排出，此路徑未被証實可致病。 由呼吸道吸入 鈹及其化合物先溶於呼吸道上皮細胞而吸收，在血液中與磷酸結合而被巨噬細胞吞噬。 體中鈹主要分布於骨骼中，少量於肝腎中可測得，極少可穿過胎盤。 主要由尿中排出(90%)，排出緩慢，於肺部淋巴結及骨骼須數月或數年始可排出。停止暴露10年後仍可自尿中檢測出鈹的存在。,41,鈹及其化合物之製造或處置作業,肺部之影響,急性直接化學性刺激 導致非特異性上下呼吸道之發炎反應，包括急性與亞急性支氣管炎，
29、化學性肺炎等症狀可能突然或逐漸發生，包括漸進性呼吸困難、咳嗽、胸骨下胸痛、食慾不振與疲倦。徵候包括心跳加速、囉音、發紺，亦可引致結膜炎、眼窩旁水腫、鼻咽喉炎。 現已很少見急性肺影響的病例(美國1975-1980僅1例報告)。,42,鈹及其化合物之製造或處置作業,肺部之影響,慢性細胞性免疫反應 鈹及其化合物可激發T-helper lymphocyte而導致肉芽腫或間質性肺炎，肉芽腫亦可於肝脾心或淋巴結中發現，主要仍以肺部為主，病程較久，亦可導致肺氣腫變化。 可能無症狀，或僅胸部光或淋巴球激發反應陽性，或以咳嗽、疲倦、體重減輕、胸痛與關節痛等表現。 理學檢查可於兩側下肺野聽到囉音、淋巴腺腫大、杵狀
30、指，疾病晚期可見肺動脈高血壓、肺心症及右心衰竭之症狀。,43,鈹及其化合物之製造或處置作業,鈹及其化合物中毒診斷認定基準,主要基準 有職業暴露史。 符合下列條件任一項： 呼吸系統症狀或徵候。 胸部X光片呈現瀰漫性肺變化或間質性肺纖維化。 肺功能呈現侷限性或阻塞性通氣障礙，DLco下降，運動試驗時氣體交換功能下降。 血液或支氣管肺泡沖洗液之鈹刺激淋巴球增生試驗陽性。 肺切片檢查吻合鈹肺症之變化，如肉芽腫形成及單核球浸潤而排除其他可能疾病者。 輔助基準 同一工作場所，有其他工人具類似症狀。,44,鈹及其化合物之製造或處置作業,從事鈹及其化合物(beryllium & its compounds)
31、之製造、處置或使用作業之勞工,作業經歷之調查。 咳嗽、呼吸困難等呼吸器官症狀、體重減輕、皮膚炎、肝及關節病變既往歷之調查。 身體各系統之物理檢查。 胸部光（大片）攝影檢查。 肺功能檢查 用力肺活量(FVC) 一秒最大呼氣量(FEV 1.0) FEV1.0/FVC,45,分級實施健康管理,46,附表三十七 粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄,十、健康管 第一級管 第二級管 第三級管（應註明床診斷）_ 第四級管（應註明床診斷）_5. 健康管級之明： 第一級管: 檢查結果，全部正常或部分常，經醫師綜合判定為無常者 第二級管:部分或全部項目常，經醫師綜合判定為常，而與工作無關者。 第三級管：部分或全部
32、項目常，經醫師綜合判定為常，而無法確定此常與工作之相關性，應進一步請職業醫學科專科醫師評估者 第四級管之定義：部分或全部項目常，經醫師綜合判定為常，且與工作有關者,47,勞工健康保護規則,勞工健康保護規則（中華民國一百零二年一月二十二日行政院勞工委員會（102）勞安 3 字第 1020145036 號令修正發布第4、5、13、19條條文）第13條 第一項之檢查紀錄應參照附表十三至三十七之二為之，並保存十年以上。但游離輻射、粉塵、三氯乙烯、四氯乙烯作業之勞工及聯苯胺及其鹽類、4-胺基聯苯及其鹽類、4-硝基聯苯及其鹽類、-萘胺及其鹽類、二氯聯苯胺及其鹽類、-萘胺及其鹽類、鈹及其化合物、氯乙烯、苯、
33、鉻酸及其鹽類、砷及其化合物、鎳及其化合物等之製造、處置或使用及石綿之處置或使用作業之勞工，其紀錄應保存三十年。,48,勞工健康保護規則, 行政院勞工委員會一百零二年一月二十二日修正,勞工健康保護規則,第十四條規定 屬於第二級管以上者，應由醫師註明其適宜從事之作業與其他應處及注意事項 屬於第三級管或第四級管者，應由醫師註明床診斷 第三級管以上者，應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查，必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估，且應依評估結果重新分級 屬於第四級管者，經醫師評估現場仍有工作危害因子之者，應採取危害控制及相關管措施。,49,粉塵作業-管理分級建議,50,國民健康局,中華民國環境職業醫學會 95年12月,石綿作業 -管理分級建議,51,國民健康局,中華民國環境職業醫學會 95年12月,鈹作業-管理分級建議,52,國民健康局,中華民國環境職業醫學會 95年12月,53,Thank you for your attention,
