1、嗜铬细胞瘤,张晶,背景介绍,肾上腺由皮质和髓质组成 髓质起源于外胚层 由大多角细胞形成，这些细胞可被重铬酸盐染成棕色，故称为嗜铬细胞。 嗜铬细胞内有大量嗜铬颗粒，主要贮存和分泌CA,嗜铬细胞瘤定义,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。 分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等,嗜铬细胞瘤：“10%”肿瘤,10% 双侧 10% 恶性 10%肾上腺外 10% 儿童 10% 家族性 10%多发 10% 正常血压,嗜铬细胞瘤：异位,腹主动脉旁(约10%15%)、肾门、肾上
2、极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、膀胱内 胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛 颈部、颅内,右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤,临床表现心血管系统,(一) 高血压 嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1% (儿童高血压中比例增高) 1.阵发性高血压型 本病特征性表现,发生率约45,平时血压正常。 发作时BP:200300mmHg/130180mmHg重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视物模糊, 重者心衰、肺水肿、脑溢血等,临床表现心血管系统,发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等 发作时间：数秒钟或数分钟，
3、12小时至数十小时 发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压 诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等,临床表现心血管系统,2. 持续性高血压 约50%特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤： 神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖 直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性
4、降低),临床表现心血管系统,(二)低血压、休克或高血压与低血压交替 肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止 心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减 过度分泌肾上腺素兴奋2-受体，周围血管扩张 血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降 分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降 血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除NA升压作用 因肿瘤主要分泌多巴和多巴胺使血管扩张所致。,临床表现心血管系统,(三) 心脏表现高血压发作时，特别是那些在长期高CA水平下造成心肌细胞灶性坏死、变性、心肌纤维化，导致心律失常、心肌缺血、心肌梗死，甚至心衰有 25
5、% -50% 的患者合并有儿茶酚胺心肌病。,临床表现代谢紊乱,基础代谢率增高：出现怕热、多汗、体重减轻等代谢增高的表现；部分病人有体温升高，平时为低热，当血压急剧上升时体温亦随之升高，有时可达38-39，还可出现WBC增高。嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多,临床表现代谢紊乱,血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等 脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高 低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌,临床表现消化道症状,高血压发作时常有恶心、呕吐 高浓度CA抑制肠蠕动便秘甚至结
6、肠扩张 可发生胃肠道壁内血管增生性或闭塞性动脉内膜炎而致腹痛、肠梗死、溃疡出血、穿孔、腹膜炎等 胆囊收缩力减弱、胆汁贮留胆石症 肿瘤位于盆腔或直肠附近，用力排大便腹压增加可诱发高血压发作。,临床表现泌尿系统,长期、严重的高血压可使肾血管受损、肾功能不全 高血压发作时可出现蛋白尿 如肿瘤位于膀胱壁(1%)，其中40%在膀胱三角区。可有血尿并且排尿可诱发高血压发作 如肿瘤较大并与肾脏紧邻，可使肾脏位置下移或压迫血管致肾动脉狭窄,临床表现内分泌系统,MEN-2A：肾上腺嗜铬细胞瘤多为良性，大多数为双侧病变，可为肾上腺髓质弥散性或结节性增生及多发性嗜铬细胞瘤。伴甲状旁腺髓样癌，甲状旁腺功能亢进。 ME
7、N-2B：2A与2B在甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤的症状及体征无明显区别，多发性粘膜神经瘤及类马方体型仅见于2B，甲状旁腺疾病仅见于2A。,实验室检查,实验室检查血、尿CA及其代谢物测定,1）血CA的测定 2)尿CA的测定正常人CA排泄呈昼夜周期性变化，且在活动时排量增加。大多数嗜铬细胞瘤病人在任何时候测尿CA均升高。少数病人短暂升高，可留发作时尿，或次日同一时间段尿做对比，增高3倍以上可诊断 3)尿MN及NMN测定 测定MN+NMN的灵敏性及特异性较CA及VMA高,实验室检查血、尿CA及其代谢物测定,4)VMA测定: VMA为CA终产物一方面增加准确性，且可判断肿瘤分泌CA的转化率 如肿瘤重量5
8、0g时其转化率较慢，相当一部分CA在瘤体内被代谢掉 ，主要释放大量VMA入血假阴性率：NM+NMN5%,CA 1-21%，VMA 10-29%,药理试验激发试验,冷加压试验 胰高糖素试验 组织胺试验,药理试验抑制试验,酚妥拉明试验酚妥拉明是一短效的肾上腺素能受体阻断剂，可阻断CA在组织中的作用。 因此可用以鉴别高血压症候群是否因嗜铬细胞瘤分泌过多的CA所致。 具体方法邓瑞芬师姐,药理试验抑制试验,可乐定试验 可乐定是作用于中枢的2肾上腺素能激动剂， 2受体被激活后，CA释放减少，故可乐定抑制神经源性所致的CA释放。 正常人或非嗜铬细胞瘤的高血压病人在紧张、焦虑时，由于交感神经系统兴奋性增高，血
9、浆CA释放增多，该试验可抑制。,定位诊断,B超、CT、MRI MIBG显像：MIBG结构与NE类似，能被瘤组织的小囊泡摄取并储存。定性+定位诊断 奥曲肽显像：生长抑素广泛分布于神经内分泌细胞内的N肽，其中以脑、周围神经元、胰腺、胃肠道内密度最高，病理情况下，某些肿瘤细胞表面表现为生长抑素受体水平的过度表达，主要：胰腺内分泌细胞、垂体腺瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌。,如遇下述情况需考虑嗜铬细胞瘤可能,阵发性或持续性高血压，伴三联征 患急进性或恶性高血压的儿童、青少年 原因不明的休克；高、低血压反复交替发作；阵发性心律失常；体位改变或排大、小便时诱发 手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克
10、 按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症候群者 常规降压药效果不满意，-blocker反而加重。 有家族史或伴其他MEN中某病的高血压病人,治疗术前,-blocker 酚苄明：达到满意剂量的标准：阵发性高血压发作基本被控制，持续性高血压的病人血压控制到正常或大致正常，病人高代谢率症状改善，体重增加，出汗减少，血容量恢复 多沙唑嗪/可多华：国外报道在首次剂量后很快发生严重的体位性低血压 乌拉地尔/压宁定：对HR无明显影响，部分病人效果好,治疗术前,-blocker 用-blocker后，由于肾上腺素能相对增强而致心动过速，心收缩力增强，心肌耗氧量增加。 在使用-blocker后出现持续性心动过速或室上性快速心律失常时，加用。 决不能在未使用-blocker的情况下单独或先用-blocker,CASE,
