1、腺泡细胞癌,Acinic cell carcinoma,腺泡细胞癌 亦名浆液细胞腺癌(serous cell adenocarcinoma)，是涎腺恶性肿瘤中较少见者。据统计，仅占腮腺全部肿瘤的1%-3%， 颌下腺则更少见。在国内六院校口腔病理室统计资料中腺泡细胞癌256例，占涎腺上皮性肿瘤(11,947例)之 2%；而占其恶性肿瘤(4,894例)之 5。,可见于任何年龄，但以中年或中年以上人多见，女性约23倍于男性。肿瘤绝大部分发生在腮腺，小涎腺则多见于唇、颊部。临床表现与多形性腺瘤相似，但触之较软，有时出现疼痛和反复增大与缩小病史。有报告双侧同时患腺泡细胞癌者。,【病理】 肉眼观察，肿物呈
2、圆形，有包膜，但不完整。剖面呈黄白色，有少量纤维间隔，质地较软，类似于正常涎腺组织。有时见出血、坏死和囊性变。,显微镜观察，腺泡细胞癌主要由四种细胞构成，即腺泡样细胞、空泡细胞、闰管样细胞和透明细胞。,腺泡样细胞呈圆形或多边形，大小一致，多具有特征性的嗜碱性颗粒状胞浆。此颗粒 PAS 染色阳性，电镜下亦证实其与正常腺泡细胞之酶原颗粒相类似。,然而，无颗粒的细胞也可存在，甚至可成为肿瘤的主要成分。此脱颗粒现象在被阻塞之正常腺泡上皮中亦可见到。 瘤细胞胞核小而深染，偏心位，核仁偶见，核分裂象罕见。若此间隙增多，肿瘤细胞呈纤维条索状彼此相隔开，则形成典型的网格状结构。,闰管样细胞较腺泡样细胞小，呈立
3、方形或矮柱状，微嗜酸性均质胞浆，核圆型，位居中央，有1-2个核仁。,透明细胞呈圆形，境界清楚。核小居中，深染，胞浆透明。,上述不同类型的细胞可在同一肿瘤中同时存在，根据肿瘤所含细胞类型和排列方式可将腺泡细胞癌分为四种亚型。,实体型：瘤细胞多排成片块或腺泡状，并具有分泌功能。,微囊型：因瘤组织中缺乏导管系统，致分泌物积聚形成多少不等之细胞间隙。,乳头状囊型：以闰管样细胞为主，在微囊基础上，若腔隙增多肿瘤细胞成纤维条索状，彼此相隔开，而形成典型的网格状结构；若此腔隙彼此汇集在一起，残存之上皮条索围以血管和结缔组织中轴，形成乳头样外观。,滤泡型：有时细胞腔隙内含有大量PAS染色阳性物质，似胶样物，很
4、像甲状腺肿瘤。,有时肿瘤片块中，细胞胞浆呈空泡样变而全部透明，形成腺泡细胞癌的变异型透明细胞型，此时应与粘液表皮样癌之透明细胞变异型、上皮肌上皮癌（透明细胞癌）以及转移之肾透明细胞腺癌（此细胞含有脂滴）等鉴别。,肿瘤间质中除少量纤维结缔组织外，还有大量淋巴细胞浸润，甚至形成含生发中心的淋巴滤泡。另可见到层板状之钙化结构砂样小体。,腺泡细胞癌典型者诊断并不困难，PAS或抗淀粉酶抗体免疫组化反应阳性均有助于诊断。 若以透明细胞为主时，需与其他含透明细胞的肿瘤相鉴别。如肌动蛋白或S-100蛋白阳性可能为肌上皮癌或上皮-肌上皮癌；脂肪染色阳性时，则可能为肾透明细胞癌。,滤泡型腺癌需与转移性甲状腺癌相鉴
5、别，甲状腺球蛋白免疫组化反应阳性见于甲状腺癌，腺胞细胞癌反应阴性。 乳头状囊型需与乳头状囊腺癌鉴别，后者PAS及淀粉酶免疫组化反应均呈阴性。 间质内淋巴细胞丰富，且形成淋巴滤泡者，需鉴别该肿瘤是否转移至淋巴结。,【生物学特点】 腺泡细胞癌一般生长缓慢，病史较长，但呈浸润性生长，不仅包膜内有瘤细胞侵入，包膜外亦可见小的瘤结，故手术不彻底容易复发。一般情况下应连同周边正常涎腺组织一并摘除。因其为低度恶性，发生在腮腺者，可考虑保存面神经。该肿瘤对放疗不敏感。,远隔转移少见，有转移时亦多见于局部淋巴结，转移至肺和骨者更少。 据统计，此瘤5年存活率可达80，20年存活率达到56。,【组织发生】 此肿瘤的
6、构成细胞，无论在光学形态、组织化学、超微结构上均类似于浆液腺泡细胞，此细胞在正常胚胎发育过程中来自闰管上皮。又根据正常腺叶中,若导管阻塞，腺泡细胞亦可去颗粒逆转为闰管上皮细胞。故推测闰管上皮细胞为腺泡细胞癌之组织学来源。,粘液表皮样癌,Mucoepidermoid carcinoma,粘液表皮样癌 亦为涎腺恶性肿瘤中较常见者，根据国内六院校统计资料，在11,947例涎腺上皮性肿瘤中，此瘤有1,487例，约占12；而在其恶性肿瘤 4,894例中，约占30。根据其癌细胞分化程度和生物学特点分为高分化（低度恶性）、中分化（中度恶性）和低分化（高度恶性）三型。,1945年Stewart，Foote，B
7、ecker将此瘤作为一个独立疾病分出，他的命名包含着肿瘤的组成，它由分泌粘液的细胞和表皮样细胞按不同的比例组成，称粘液表皮样瘤，并分为良性与恶性两类。许多学者认为这样分不恰当，认为该瘤全部为恶性，称粘液表皮样癌。1971年WHO正式命名。 根据其癌细胞分化程度和生物学特点分为高分化（低度恶性）、中分化（中度恶性）和低分化（高度恶性）三型。,【临床表现】此瘤可发生于任何年龄，但以3050岁居多，亦为儿童涎腺恶性肿瘤中较常见者，性别间无明显差异，有报告女稍高于男者。好发部位为腮腺与腭部。,高分化粘液皮样癌，在临床上与多形性腺瘤相似，逐渐增大、无痛、有较长的病史；若形成大囊腔，则触诊有波动感；发生在
8、口内小涎腺者，常表现粘液潴留或粘液囊肿症状。此现象尤见于磨牙后区。 低分化粘液表皮样癌生长较快，且常有疼痛及溃疡发生；生长在腮腺者导致面神经麻痹。,【病理】肉眼观察，高分化者与多形性腺瘤相似，但直径一般不超过5cm，常见为2-3cm，且无完整包膜。切面实质性，略呈分叶状，灰白或浅粉红色，小囊多少不等，内含粘液。,【病理】 低分化者肿物完全无包膜，侵入邻近组织是其显著特点，因此境界不清。切面部分为实质性，质地均匀，呈灰白色，或形成大小不等囊腔，内含透明粘液状液体，有时此液体厚而粘稠，呈拉丝状，有时内含血液。,显微镜观察，粘液表皮癌由粘液细胞、表皮样细胞和中间细胞所组成。 粘液细胞呈立方、柱状或杯
9、状，视其所含粘液多少而定。粘液少时，细胞呈立方状，核圆、中心位，胞浆内含少量空泡；粘液多时则胞浆透明、核小而深染，位细胞基部，形成典型之杯状细胞。PAS、粘液卡红染色均呈强阳性反应。,表皮样细胞类似鳞状上皮细胞，但细胞间桥少见，角化见于单个细胞或细胞团片中，典型者呈同心圆状之层板结构，类似于多形性腺瘤中鳞状上皮团片中之角化现象，但较其小而不明显。,中间细胞似鳞状上皮之基底细胞，体积小，胞浆少而核深染，常见于以上两种细胞过渡。 以上三种细胞核分裂象均少见，由于它们的比例、排列不同，构成此肿瘤的形态多样。,高分化(低度恶性)粘液表皮样癌中，粘液细胞占50%以上，表皮样细胞分化良好，中间细胞不多。无
10、核异形，有丝分裂极少或没有。细胞常形成大小不等的囊样腔隙，囊壁衬里常为粘液细胞，较大囊腔内可有乳头突入。,腔内有红染粘液，若粘液积聚过多，囊壁破裂，则粘液溢入间质中形成粘液湖并引起炎症反应，肿瘤细胞亦随此外溢之粘液而向四周扩展。,低分化(高度恶性)粘液表皮样癌，粘液细胞不足10，肿瘤系中间或表皮样细胞形成的实性团片。瘤细胞间变明显，可见核异形及较多的有丝分裂象（每高倍视野内可找到一个以上的核分裂象）。肿瘤常向周围组织浸润。片块中可见三五成群或大片的透明细胞，该细胞呈多边形，境界清楚，核居中，粘液染色阴性，说明它们不是粘液细胞，而是富含糖原之表皮样细胞。,中分化 (中度恶性) 粘液表皮样癌，介于
11、高分化和低分化之间。 粘液细胞多于 10， 中间细胞和表皮样细胞较多，常形成实性团片。细胞轻度或中度异形,偶见有丝分裂象。,间质为较致密的结缔组织，可发生玻璃样变，间质内常有淋巴细胞浸润，并可见胆固醇结晶和异物巨细胞反应。此外，肿瘤组织中还可见少量皮脂腺细胞和嗜酸细胞。,当诊断时，如果存在表皮样细胞及粘液细胞，诊断多无困难。然而，并非所有粘液表皮样癌均具备这一典型特点，常需与以下肿瘤鉴别：,1.鳞状细胞癌 在以表皮样细胞为主、粘液细胞少时，需与分化较低的鳞状细胞癌鉴别。粘液表皮样癌虽有表皮样细胞分化，但终不及鳞状细胞癌广泛、典型，角化亦很少见。如鉴别诊断有困难时，可作阿辛蓝或PAS染色，如为阳
12、性，常可诊断为粘液表皮样癌。,2. 多形性腺瘤 虽可见粘液细胞，但远不及粘液表皮样癌量多；另粘液表皮样癌很少形成导管样结构，即使有导管样结构，亦为单层细胞构成，外周无肌上皮细胞；粘液表皮样癌无粘液软骨样基质，其间质多为纤维结缔组织。,3. 含透明细胞的肿瘤 粘液表皮样癌中之透明细胞系由中间细胞转变而来，当此透明细胞为主甚至占据整个肿瘤面积时，需与腺泡细胞癌、肌上皮癌、甲状腺透明细胞癌、肾透明细胞癌等鉴别。除仔细搜索其各自组织病理学特点外，可借助淀粉酶、S-100蛋白、肌动蛋白、甲状腺球蛋白和脂肪染色等以鉴别之。,4. 嗜酸细胞腺瘤 在粘液表皮样癌中，有时可以见到嗜酸性细胞，多呈不规则圆形，体积
13、较大，细胞境界清楚，胞浆内含嗜酸性颗粒。若以嗜酸细胞为主时,需与嗜酸性腺瘤鉴别。但粘液表皮样癌在嗜酸细胞之间尚可见少量粘液细胞及表皮样细胞。,【生物学特点】 意见尚未统一，多数人认为此瘤呈浸润性生长，复发率较高，可发生局部淋巴转移，偶见转移至骨、肺、脑部处，应视为恶性而采取根治性手术并佐以放疗。但有报告由于组织学分级的不同，其转移率与5年生存率均不一样。,低度、中度、高度恶性的远隔转移率分别为2、16、 35。低度恶性者5年治愈率为 92，中度、高度恶性者仅为49%。因此，其治疗原则也不应全然相同。 对中、高度恶性粘液表皮样癌患者，应首选外科手术加放疗，低度恶性者仅外科手术即可，颈部淋巴结廓清
14、手术只适应于高度恶性病例。,【组织发生】 在有炎症情况下，导管上皮呈鳞状化生是很常见的，粘液化生亦常与鳞状化生同时存在。另接近肿瘤组织之导管上皮中，亦常呈现上述化生现象，推测此肿瘤系来自涎腺排泄管的储备细胞。腭部或口腔他处粘膜发生者除来自小涎腺外，也可能来源于口腔粘膜上皮的基底细胞。,腺样囊性癌,Adenoid cystic carcinoma,腺样囊性癌系涎腺恶性肿瘤中较常见者，根据国内六院校统计资料，在11,947例涎腺上皮性肿瘤中，此瘤有1,316例；约占 11；而在其恶性肿瘤 4,894例中，约占 27。,【临床表现】腺样囊性癌多见于中老年患者，高发年龄为40-60岁，性别无明显差异，
15、有报告女略高于男者。此瘤以腮腺和硬腭部多见，颌下腺、舌、口底等处亦可发生。发生在舌下腺者，应首先考虑为腺样囊性癌。,【临床表现】临床症状与多形性腺瘤相类似，但此瘤易于早期浸润神经，引起感觉异常、麻木和疼痛，发生在腮腺者，可导致面神经麻痹。有些病例还可出现肿物生长加快，因与周围组织粘连而固定，表面皮肤、粘膜形成溃疡等其他恶性表现。,【病理】肉眼观察，此瘤呈圆形或结节状，大小不等，直径24cm，无被膜并向周围组织浸润，质稍硬，剖面灰白色，质地均匀，偶见透明条索、出血和囊性变。,显微镜观察，肿瘤细胞有两型，即导管内衬上皮细胞和肌上皮细胞。根据此瘤细胞形成之组织结构，可将腺样囊性癌分为以下三型：即腺样
16、（筛孔）型、管状型和实性（基底细胞样）型。又因腺样及管状型中，均可见双层细胞的腺样结构，且常在同一肿瘤中同时存在，将此二型合并为一型，称为腺样管状型。,在筛状结构中，肿瘤细胞排成圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其间含有大小不等的囊性腔隙，呈“筛孔”状。与藕的横断面相似,此乃 肿瘤性肌上皮细胞产物蓄积的结果。,该产物在近细胞部分成粘液样，嗜苏木素着色；远离细胞部分呈透明样，嗜酸性着色，以至形成电镜下的典型超微结构，由外向内依次为肌上皮细胞分泌的基板，星状颗粒粘液样物和胶原纤维。此胶原纤维可呈玻璃样，甚至占据整个囊性腔隙，形成透明蛋白圆柱体，故此瘤曾被称之为圆柱瘤。,若该产物大量蓄积致肌上皮细胞
17、形成互不连接的小条索与团片；若细胞普遍呈梭形，核呈栅栏状排列在透明样物质中，则呈神经鞘瘤样外观。,小导管样结构为二三列细胞所组成，内层为立方状村里上皮，外层为胞浆呈空泡状或透明的肌上皮细胞，形成真性腺样腔隙，腔内含强嗜酸性、PAS 阳性物质。,实性型腺样囊性癌较少见。瘤组织中除见有上皮细胞构成的实性团片外，尚见有筛孔状或小条索结构。大团片中央可发生细胞退变坏死和囊性变。,间质结缔组织多少不一，常见丰富的透明样物质。此物质可能是结缔组织本身透明性变所致。亦可以是肿瘤性肌上皮细胞产物通过基底板而进入结缔组织中，此点已通过连续切片观察到筛孔状结构内含物与间质结缔组织的相互连续现象。,【生物学特点】此
18、瘤生长虽慢，但无包膜，且侵袭性强，浸润的范围往往超出手术时肉眼看到的肿瘤范围，因之必须采取扩大切除手术同时佐以放疗，否则术后容易复发。肿瘤有沿着或围绕纤维（如胶原纤维、神经纤维）生长的倾向，沿着神经生长可引起神经症状，沿着或围绕血管生长，使血管收缩功能障碍，引起手术时的出血。,肿瘤还可直接或沿着上述纤维扩散至邻近的腺组织和骨组织。淋巴转移少见，多见于颈部淋巴结。若瘤细胞侵人血管内，则形成肿瘤栓子。经血行转移至肺和肝。 有报告该肿瘤发生于大涎腺者，其预后好于小涎腺者；形成管状、筛孔状结构者，好于小条索与实性结构者。,腺样囊性癌的分型与预后腺样囊性管状型 实性型复发及转移 14%36% 70%3
19、年生存率 57%100% 32%,【组织发生】 根据该肿瘤构成细胞为肌上皮细胞和导管内衬上皮细胞，又其中之粘液、透明样物质系肌上皮细胞所产生，故推测此肿瘤来源于闰管或闰管储备细胞。,多形性低度恶性腺癌,Polymorphous low-grade adenocarcinoma,近年来，诸多学者先后以不同名，称描述了一种具有共同临床病理特征的腺癌，这些名称包括： 小叶状癌(lobular carcinoma)、 终末导管癌(terminal duct carcinoma) 多形性低度恶性腺癌(polymorphous low-grade adenocarcinoma),尽管目前对于此肿瘤的命名仍
20、存在意见分歧，但由于该肿瘤组织学上的低度恶性，生长方式的多种多样，临床复发、转移或死亡率均较低，预后较好等特点，多数学者均同意采用多形性低度恶性腺癌这一名称。,【临床表现】 此瘤均发生于口内小涎腺，好发部位为腭部，通常位于硬软腭交界处。发病年龄23-79岁不等。肿物为无痛性隆起包块，固定或半固定，一般不形成溃疡。,【病理】 肿瘤无包膜，且浸润性生长。病理学特征主要表现为细胞学上的一致性和组织学上的多样性。瘤细胞为小至中等大小，形态规则，胞浆微嗜酸，核圆或卵圆形、淡染、无明显异形性,核分裂象少见（10个高倍视野分裂象少于5个）。,其组织学表现可以是实性胞巢、丝带样条索、筛孔状结构、小梁状、管状、
21、微囊、乳头等，这些结构常常以不同比例合并存在。在有些病例中，瘤细胞可呈透明状或嗜酸性或粘液化生，还可环绕残余的腺泡、神经、血管等形成同心圆状结构，偶见管内钙化。肿瘤间质常呈玻璃样变或粘液透明样变（mucohyaline）。,根据细胞形态学上的一致性和组织结构上的多样化，中心部细胞可向心性地呈小叶状排列，颇似乳腺小叶状癌；向周围组织浸润性生长等，对此癌不难作出诊断。,多形性低度恶性腺癌与腺样囊性癌在组织学及临床上颇多相似之处，以至有学者认为多形性低度恶性腺癌是腺样囊性癌的一种变异。其主要鉴别在于细胞的形态。多形性低度恶性腺癌细胞呈立方或柱状,胞浆嗜酸性,而腺样囊性癌细胞为基底样细胞。此外，呈乳头
22、状或束状排列的组织结构在腺样囊性癌中极为罕见，而在多形性低度恶性腺癌中颇为常见。,【生物学特点】预后良好。肿瘤生长缓慢，转移率约10，仅限于区域淋巴结。 【组织发生】电镜及免疫组化研究均证实该肿瘤主要由肿瘤性肌上皮细胞所构成，部分区域的肌上皮细胞可向导管上皮分化。甚至形成真性导管及管腔，故推测此肿瘤亦来自闰管或闰管储备细胞。,上皮肌上皮癌,上皮肌上皮癌，原名透明细胞瘤(clear cell tumor)与透明细胞癌(clear cell carcinome)，此乃因肿瘤细胞胞浆透明而得名。其本质上属低度恶性。又根据其构成细胞为导管上皮细胞和肌上皮细胞，故Donath等(1972)称其为上皮-肌
23、上皮癌。,【临床表现】此瘤多见于老年女性，主要发生在腮腺，亦偶见于颌下腺和口内小涎腺。临床症状与多形性腺瘤相似，但有时生长较快，并出现疼痛、轻度面瘫等神经症状，表面光滑，略呈结节状，质中等硬，可活动，亦有因与周围组织粘连而固定者。,【病理】 肉眼观察，肿物呈圆形，略呈结节或分叶状，被膜不完整，并与周围组织粘连，切面实质性，灰白色。可见坏死与囊性变。,显微镜观察，肿物围以较厚之纤维结缔组织。肿瘤细胞有两型：一型细胞呈立方或矮柱状，胞浆微嗜酸性或呈双相着色，核圆或卵圆形，含细颗粒核浆，并可见单个核仁。胞浆内物质PAS 染色阳性。电镜下具张力丝束、分泌颗粒、微绒毛等腺管上皮细胞的特征性结构，说明此型
24、细胞属导管上皮细胞；,另一型细胞体大呈柱状或卵圆形，胞浆呈空泡状，似水样透明，有时含微嗜酸性细颗粒状胞浆。PAS 和Best胭脂红染色证实此细胞胞浆内含丰富之糖原颗粒。甲基绿派若宁染色证实此细胞内含乏RNA性蛋白体。 此乃上述细胞浆透明之原因所在。,此细胞核深染，呈圆形、卵圆形或梭形，通常位细胞周边部并与透明状基底膜相接近。电镜下，此细胞具有微饮液泡、肌微丝、多层基底板以及糖原颗粒等肌上皮细胞的特征性结构，说明此细胞属肌上皮细胞。,此二型细胞通常围成腺管样结构，其内层细胞导管上皮细胞，体小，染色深。外层细胞肌上皮细胞，体大，胞浆透明，形成典型之双层结构。若用免疫组织化学方法染色，以抗角蛋白抗体
25、标记导管上皮细胞，以抗S-100蛋白抗体标记肌上皮细胞，则此双层结构更趋明显。,管腔大小不一，视外层肌上皮细胞之增生程度而定，严重者管腔狭小以至完全消失，形成大小不等之实性肌上皮细胞片块，有的还杂有少数导管上皮细胞。此时应注意与多形性腺瘤鉴别。,若以透明型细胞为主，则应与粘液表皮样癌、腺泡细胞癌、皮脂腺癌等鉴别。腺样囊性癌中虽可见双套层结构，但数量少，瘤细胞为基底样细胞；常可见到特征性的筛孔状结构。此外肌上皮细胞片块间有基底膜环绕，网织纤维染色阳性，片块中心部可出现坏死。,间质为纤维结缔组织，穿行于瘤细胞片块间，使之分隔成叶状。包膜较完整，有时有肿瘤细胞侵入。,【生物学特点】肿瘤呈浸润生长，有
26、报告局部复发与远隔转移者，故本质上属恶性。但若手术彻底并佐以放疗，复发者少于l/3病例，远隔转移更为少见。预后较好。 【组织发生】根据该肿瘤之形态、结构特点，一致认为该肿瘤可能来涎腺闰管上皮。,恶性多形性腺瘤,Malignant pleomorphic adenoma,恶性多形性腺瘤约占涎腺肿瘤的1.56，占涎腺恶性肿瘤的1520，根据WHO肿瘤国际组织学分类协作中心讨论结果，将其分为非侵袭性癌（原位癌）、侵袭性癌、癌肉瘤、转移性多形性腺瘤等四型。但90以上系由良性多形性腺瘤癌变所致，它既具有典型的癌的特征，又具有良性多形性腺瘤结构，故此瘤亦名为“癌在多形性腺瘤中”(carcinoma in
27、pleomorphic adenoma)。,【临床表现】此瘤多见于60岁以上的老年人，生长迅速，局部有疼痛与麻木感，肿物因与周围组织粘连而固定。发生在腭部者常形成溃疡，在腮腺者常侵犯面神经而致面神经麻痹。,【病理】 肉眼观察，肿物无包膜或包膜不完整，呈浸润生长，瘤实质中可见出血与坏死灶。 显微镜观察，癌变时除见典型多形性腺瘤结构外，上皮细胞成分丰富，大小不等，核多形性，核染色质和核浆比例增加，出现异常核分裂象以及瘤细胞侵入周围血管、淋巴管和神经等。,有的病例中，除见多形性腺瘤结构外，可见典型的腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌或软骨肉瘤的组织象。,小灶性坏死及出血，退行性钙化，大量玻璃样变，间质骨化，明显的结节化及浸润性生长等，均提示该肿瘤恶变可能，应予高度重视。,【生物学特点】与一般腺癌的生物学特性相似，容易复发并可远隔转移至肺、骨、脑和内脏等，对其应进行根治性手术或佐以放疗与化疗。 【组织发生】同多形性腺瘤，来自闰管或闰管储备细胞。,
