1、切 口 疝 的 防 治,普外科,定义：切口疝（incisional hernia or ventral hernia）是指手术后在切口处发生的疝。但应除外腹股沟区的切口疝。,临床表现：,切口区域包块腹部隐痛不适肠梗阻表现：食欲减退、恶心、便秘,检查：,PE：切口区域薄弱、缺损，咳嗽时冲击感，扪及包块或有肠袢感CT：腹壁结构改变，层次缺失、肌层变薄，间隙增宽,发病率：,占腹外疝的第三位，大型医院占疝手术的10%。切口一期愈合，发病率1%，如切口感染，发病率达10%，切口裂开者达30%。,1、全身因素： 年龄； 肥胖； 营养不良； 全身疾病：肝硬化、晚期癌症、慢性消耗性疾病、分解代谢过盛、激素使用
2、。,病因：,2、局部因素： （1）切口类型：横切口、斜切口比直切口容易愈合，经腹直肌切口最常发生切口疝，尤其是下腹部，其次是正中和旁正中切口。（2）手术操作不当：切口感染，腹壁组织破坏，占50%；切口放置引流物，结肠造口；切口过长，切断神经过多；切口缝合不严密；麻醉不佳，缝合时强行拉拢，组织撕裂。,病因：,2、局部因素： （3）术后肺部感染，剧烈咳嗽，腹内压骤增。 （4）术后严重腹胀。 （5）缝合材料使用不当。,病因：,预防切口感染；正确选择切口类型；精细手术操作；充分术前准备；降低术后腹内压。,预防：,治疗：手术是治愈切口疝的唯一方法，但术后复发率高达2454%。,直接筋膜对筋膜的缝合即可修
3、补切口疝。 切除疝表面原手术切口瘢痕； 显露疝环，清楚地解剖出边缘各层组织结构； 分离疝囊，回纳疝内容物； 在无张力条件下拉拢疝环边缘，分层缝合健康的腹壁组织，必要时重叠缝合法加强。,小的切口疝（小于35cm）：,由于疝周围组织菲薄、萎缩、缺损范围大，分层缝合拉拢有张力，术后易复发，应采用疝成形术。 自体筋膜、皮瓣转移、组织修补； 人工材料修补腹壁缺损，补片，常用的如Marlex Mesh、Composix, kugel、Proceed等。 使用补片材料关闭腹壁巨大缺损是手术成功的重要条件，保证修补无张力是减少术后再复发的关键。,大的切口疝（大于5cm）：,术前准备,控制局部感染（3月半年）营
4、养支持，纠正贫血对于巨大切口疝，术前需佩戴腹带适应腹压变化,A、充分术前准备和术后处理，减少术后腹压增高因素； B、精细手术操作，消灭死腔，减少术后切口血肿和感染的发生； C、充分游离腹壁各层结构，缝合无张力； D、人工补片的妥善放置和固定； E、首次手术后半年至1年后再手术修补。,如何减少其术后复发率：,手术方式,（层上）位于肌肉上方，需要承受腹腔内压力 （层内）在两侧肌肉内缘中间 （层下）腹腔内压力有助于将网片固定在位,腹膜,（网片修补的选择开放式手术）,在张力下行筋膜缝合修补，将聚丙烯网片放置在筋膜的上方然后将网片四周固定,Technique,切口疝修补的选择层上,（层内，将网片固定在腹
5、壁肌肉的层内）,网片切口疝修补的选择层内,层内补片,创建一个腹膜前的空间。将网片放入该空间同时将网片的四周固定在腹直肌鞘上。 优点：（复发率低10%），腹腔内压力有助于修补） 缺点：（腹壁侧面过度游离）在腹膜前创建空间难度大：可能会撕裂腹膜）,开放式肌后/腹膜前修补,首先切除疝囊，进入腹腔，将网片覆盖于腹壁上 优点：术后复发率低5%），腹腔内压力有助于修补 缺点：由于异物的植入可能会引起窦道或粘连，必须使用TSM网片,开放式腹腔内修补,自体组织修补,优点: （花费小） （简单易行） （无排异反应） 缺点： （不适用于大的腹壁缺损） （术后复发率高达50%) （不能发现多处腹壁缺损）,开放式腹腔
6、内修补,Proceed,Proceed网片的构造,1、柔软型普理灵聚丙烯网片,2、聚二氧六环酰胺（PDS）,3、氧化再生纤维素 (ORC)可吸收植入后保持14天(临床报告显示7-10天新生腹膜形成,腹膜的形成与缺损大小无关， 在ORC14天吸收前就已完成)形成连续的凝胶体, 在伤口愈合的关键期内将聚丙烯网片同内脏隔开,Proceed 适应症,推荐用于进行开放式或腹腔镜下腹壁疝、切口疝、腹股沟疝及腹壁缺损的修补 可直接进腹腔与脏器接触,PROCEED的作用过程：第1天,第一天. ORC 形成一层连续的凝胶体, 将网片和其下的脏器组织物理隔离开来,PROCEED的作用过程：第7天,第七天腹膜在7-
7、10天愈合, 愈合时间同缺损大小无关. ORC层依然存在,PROCEED的作用过程：第14天,第十四天 腹膜完全再覆, ORC被吸收, 柔软型 Prolene网片留在体内 为组织嵌入提供支架, 为疝修补提供永久性支持,PROCEED的作用过程：完全愈合,完全愈合 腹膜完全再覆, ORC和PDS被吸收, 弹性疤痕组织沿网孔长入 柔软型 Prolene网片,5-7天的临床愈合7-10 天（新生）腹膜再生腹膜的再生与缺损大小无关保护内脏：腹膜是“自然界最好的组织分离层”,Proceed 使用时注意事项,充分止血，吸干积液 遇血会变成深棕色，但不影响功能 不要过分牵拉网片 固定使用不可吸收缝线：1/0, 2/0 PROLENE，圆针(有部分医生推荐用PDS) 网片应覆盖缺损边缘不少于5厘米(越大越好） 缝线固定时距网片边距应不少于1厘米 针脚间距6.5mm至12.5mm 25摄氏度以下保存 网片为GAMMA消毒，不可以重复使用,Proceed 缝合方法,谢 谢！,
