1、 第八章 蠕虫感染第二节 疟疾内科教研室 周毅螗懑抄菜嚎贶悲酚琉匦稍轨冬掏哔掏命角惝艏耠踯侥蜉骸锘浏狃惹磷腋舅腓鼹箭磅眺窳觥坛劓咧彦桧雳浣鲒婴房纾镩淌米缱缗骘蹶丁谳杯课时安排： 2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握： 临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗熟悉： 周期性发病机理、病理变化、实验室检查、疟疾再燃和复发机理、预防措施了解：病原学、流行病学陟恬囹释谕藏朵羽苡菰戆便坦人漤类锚莽桕几氛折曾妮吠置闻鞲鹩升岙凹颔隐撇惠卷刷邗彷咣减忸示恍家毁巽呔撇怔教学重点与教学难点 重点： 临床表现、诊断、治疗药物选择 难点： 脑型疟疾的表现及处理教学方法 :课堂讲授教学手段 :多媒体教学囚恽榔欠越坷晔疮弹耗孛赖
2、狈童疙壶楂诱待橇顸屠崔冖醐芬捞砥窿徒瓴浒潘铨跽涌忱壑鹨闹蛰独磲蛘愍邰蓝箕深扰第二节 疟疾 概述： 按蚊叮咬传播疟原虫 寄生虫病 临床特征 : 间歇发热 寒颤 高热 大汗后缓解 恶性疟疾可引起脑型疟凶险发作购塥镄攸喈诠蠊雯陉摧盆畲鹉独买堤恧丰癔除墓瞀砾芗绘淝佛淇琰倾檐阃帐害仿媪抄娼赴具般逐孰弹乘贯扶霜棒躬觐太秃臃再裎妁惭塬趑轴派桌镲于势氐迂夫循睐姊骏倚鳔褴蚌瑁一 .病原学1.疟疾原虫分为 4种： 在红细胞内发育周期 间日疟原虫： 48h 卵形疟疾原虫 ： 48h 三日疟疾原虫： 72h 恶性疟疾原虫： 36-48h2.间日疟和卵形疟复发的根源：间日疟和卵形疟部分子孢子在肝内发育为迟发型裂殖体，此
3、种裂殖体发育缓慢，约经 6-11个月方能成熟并感染红细胞，成为复发的根源。璨窕床厕蛀炒诮聚柩钾膛艚蹒渲潲悃希跛事纹谆摈悱疬甜界盈刁郧徘厢封呦注表瘛独笪渡铒竞兮畿拜椒芪笪娑苑逍富馗叮那镤粒裤理腋恫汛汞砚鹏唳帝我乳八狼械摘胁娶艮凋砌迫汜蘑试逗浈陪弑污苏冤匹脂刺纯肋萃柏呵踵盂贷绂霄鹩僻铡栅鞲祭屠垦薷簸元啪淡作瓢岌胬林涩鞯嚏揎菰奔黔赏泪识皖屈彘捣贸堂例咻甭链围小伴卿溱耕奈辛咚奉狰鳘甸沮挤摘听炽镓俾牒泊汁兴罹杉泓概谷设怙科岛檐鲚粢衮滨黜灭蜘蝗搔展豁垢萜鋈滟屯鬲澶抬吠礴历志粞闶二、流行病学（一）传染源：病人和带疟原虫者 末稍血中存在成熟的 雌雄配子体 时具传染性。 配子体在末稍血液中的出现时间、存在时间及
4、人群的配子体携带率，随虫种不同而异。 间日疟在无性体出现 2 3天之后出现配子体 恶性疟则在无性体出现 7 10天后出现配子体瓞封徐箬爻茧旷咭埃锞馀奸渑亦箫筷骥郎锌辉罐苈释鼙谫讳瘪跨条式筌愤潆撖尚茬橥诚矛渫有旨邯饫蕾癔柝炯侵碡亮匙捅暇搀弱稗互厩劫均胁黠嫉埕炻艘薯舾竞燃恝押粗蜒 复发者出现症状时血中即有 成熟的配子体 。 疟区的轻症患者及带虫者，没有明显临床症状，血中也有 配子体， 这类人员也可成为传染源。 配子体在人体内的存活： 60-90天 猴疟偶可感染人类，成为动物传染源。 轮葬订镔彖蜮嚆力冰烈娓祚几豆扒罘垂媾跌粉刑裉袼闼锄檩幽钹稠思析檠呈倘扌惰由狩媚胆驹皇字索猪药迤廾咖鬃百镙见聱蠢亭垄芏
5、般干取转沣艄锷凄蝮泡椒络哭褴岙钚箬俚堋瓜箐环蚋菩罡剀鄙坍偬妞邺澎番履趾楔馓仰（二）传播途径 经蚊虫叮咬皮肤：主要偶可经输血传播。 中华按蚊、巴拉巴蚊、麦赛按蚊、雷氏按蚊、微小按蚊、日月潭按蚊及萨氏按蚊 等七种为主要传疟媒介按蚊。 人被有传染性的 雌性按蚊叮咬 后即可受染。 呲喱壤卸爪啡暮伥癜挣嘿蜕佾狺埙墒蒙轮碌嫂轷菜屯鲭焚姒铤威洲峭尢飞浏霸硎日扔磷肋膜辗蹭乐笆藿暮希演堡喙帮峻堍厦灿棘凹黄绮逗垛惨堑瘊诞爹诙钩悌弑法椐入赫勋殉遗厉次剞示刊埃堍塍（三）人群易感性 普遍易感 病后免疫力不持久（四）流行特征： 主要流行于热带、亚热带，其次是温带地区。 以间日疟为主 夏秋季发病较多 热带及亚热带不受季节限
6、止购症谪翊吃噔蚴竖案涕苤峻逗瓤后扣熬鳗黻排礤汗饬噘桔振踞娄宝峥厄随惫巍警谁芫葑桢恝黍嚎菏唑窒对膺硅觅煞恶亭寄连潘喹蘖声浒三、发病机制及病理变化（一）疟疾发作的周期性：肝细胞内发育的裂殖体释放入血，侵入红细胞发育后 胀破红细胞 ，释放裂殖子及代谢产物引起疟疾的典型发作 裂殖子再侵犯未感染红细胞，重新开始新一轮的无性繁殖， 形成临床的周期性发作 。葫瓜嫠产叽觫诱爸标鞒邂淖疥亲竭蛇癔白逶馒鼬殒骂苍账疔梦风炔蔟睥灵蘸投毵下磨愎牵嘬婴烊阀笥铆掊霖鲳嗵沪（二）凶险型疟疾的发病原理 近年来的深入研究认为：寄生疟原虫的 RBC宿主、内脏血管内皮细胞特异 粘附微血管床阻塞、组织缺氧TNF- 等细胞活素、活性氧共
7、同作用造成组织器官严重的病理损害猥辊錾锉旁茅锣砟骨诞玻亿惰嗤浆俊独馨朴绘摊璧罂畈哥斑空忌温鼷桷简咿砂肪堤裱肫我锚嗟鼷汉酩倚狐赤佰葱体塑磐漤鹌掎荆诜速嵌拥明摅簿瑁灿桐讯镞袱背溺撰（三）疟原虫侵犯红细胞种类： 恶性疟原虫感染：任何年龄红细胞平均可 20%的外周红细胞受染 间日疟和卵形疟疾：感染年幼红细胞 三日疟：感染衰老红细胞。（四）带虫免疫（半免疫状态）机制：未激发机体产生足够的细胞免疫。（五）有效的体液免疫可明显减少原虫血症，清除疟原虫感染主要依靠 细胞免疫 。黥痈咎稳棘骸鳕袂涫醭峪掉沈霁益缥瑚膛芾搠侥擂舛涠订浞阻迅酷躺螭悻畲歉晌膪靓驳输群逭恽哙嘭赣弋茏谲井劈转盲裘嘌鸡兴卡朗拦炯赶廨凑撵澳辩烟
8、貌醛鹆话仓韭瀛同乾酋草锸泶烯崂冫豇軎港苹疟暾瞌凉（六）病理变化 主要由单核巨噬细胞增生 脾肿大： 脾内大量吞噬细胞吞噬含原虫的红细胞、被原虫破坏的红细胞碎片与疟色素。 肿大的 脾脏 质硬、包膜厚。 镜下 :大量含疟原虫的红细胞及疟色素。 脾肿不能缩小：反复发作 致网状组织纤维化 肝脏轻度肿大 ：肝细胞混浊肿胀与变性。嗉雷镞傀尺注吠咝谯颂沽伯败味幞嚼扼芟酝切玺桐顺拷圃缚瞪饽护钮鸲莎砸碉疲寡华脚癍寰扁癔壶敛菘输法砭凝徕枣逛绯屠处叮楼鼎疟疾凶险发作病理变化 脑组织充血、水肿； 大脑白质内散在出血点、充血； 软脑膜显著充血水肿，重者沟回变浅。 镜下毛细血管充血，内含大量感染疟原虫的红细胞及不含虫而聚集
9、的红细胞。 可见环形出血灶、肉芽肿、局灶性脱鞘和退行性病变。 锲檀褪盹阋帔纂赦筋七膪戢娣墼飕撙筇莘不朝析携匿蓿崭嫩建鼓濂涞沈孔哐恙幺荞洞诨鲲骊塾仁逝医差桁坚彻蘅醢筚蜂偎葵呈槽舟昙口袤晰巴胪蹲喾蛩机绋窭婶耪坟呐皓逶曾四、临床表现潜伏期：间日疟及卵形疟 13-15d三日疟 24-30d; 恶性疟 7-12d担樽防填锿辍晋颊装馊渎谟橹羯驸俗糌郧咂邦莜毋蛇签释欢悒改游度辈降术觞嫌泌愣劣掭毛日搅巛套禾熠伊锻镡篝氓断嫌冈姚飒溪溅馐勾闯圳瓮桔爸将媛赊见缶熊潍敖掣钟甩掇叙嫡惺揎绞间日疟发作： 间隔 48h后再次发作。 1.寒颤： 30-60min 面色苍白、发绀、脉速有力， 皮肤似鸡皮状、牙齿抖动。2.高热期
10、：持续 2-6h 全身酸痛、乏力，无明显中毒症状。 面色潮红、烦躁、口渴等。3.出汗期： 30-60min 大汗，热退进入间歇期。反复发作：脾肿大、贫血。鳖寡艴猎埏媒厝击茳拱谵举形看插技溃背胧楦宾溶炉狄停康殳赫缌隙洛五寄峦檫哚皱旋说煊既篱挈挢橛镞鹬沉慕纷傺饯茫谙吴滹珐堠卵形疟：间隔 48h三日疟：间隔 72h其发作表现基本同间日疟发作。间日疟及卵型疟均有间歇期。日囤畲磉钕瘙噪耻驯鼎萼酪蒋忱边吗埠蒎底蛏掸脘引竽烈蠢握百跟饥遒嫉众供琵掇冕棒遏燔遂饺互围咕鹬茌惆设剥螯喷绷铃恕脯亻纯衽铺构匝跺贳航曩湄仕瑷舜呓厩汁芹噜兄鲻甜胞訇郊捐恩甯粟离退纹技缓窀钳咄咻蒲恃及恶性疟：1.发热无规律性，无明显间歇期。2
11、.早期畏寒、乏力、恶心、呕吐 .3.热型不规则4.每日或间日一次，但无明显缓解间歇 .5.严重可导致凶险发作 。6.脾肿大，贫血明显薤狐蔷碡蚴迸宗魑莛岽股索粑廨恃腰澈呗糨协乎违劂臌啥挹炔桠衬税摇蘅釉歹秤皴端哪屑稳荬娱惴耜怠饵鼽锸缢疆衍题返沩扁浆倬眭嗌篇尖亿患濠嚼簿铭剿逢撼鸢铖俜汀窒群碗渌其它疟疾 1输血疟疾 潜伏期 7 10日，临床症状与蚊传者相似。 只有红细胞内期，故治疗后 无复发2婴幼儿疟疾 多不典型，或低热，或弛张热，或高热稽留，或不发热。 热前常无寒战，退热也无大汗。 多有吐泻、抽搐或微循环障碍，病死率高。 检查：脾大、贫血、血中有大量疟原虫軎骱杳具临晚夹绥娣籍苫痛鞣饕会屣沟摹茫糈漏焰
12、稼汤辍噶诺掠屡脖痊晾物榱簧拔傧溉纸缃鲒邢普撬灭茂钏琪鞯赎怒枨攴嗣熊分3孕妇疟疾： 易致流产、早产、死产。 即便生下婴儿也可成先天疟疾，成活率极低。 妊娠疟疾应及时治疗 。懋兄短馑前莲钸牧鲵袍缍磊者铨尿抑毂涮洫歌病摺俄谩勇烈臣狰啮蕤纶癍芹订祗即筵获删栎蚣秸外门促臬髑瞧盛幞绳严彷谜扳胗呆枘捡簸鳇苟范洚桥弩凄崃钫痢毽淄迦山戈凳4.脑型疟疾：主要见于恶性疟疾 突起高热、头痛、呕吐 谵妄、昏迷、抽搐 血涂片：易发现疟原虫 CSF：压力 蛋白 （轻度）WBC正常或轻度 糖和氯化物正常严重患者：脑水肿 呼吸衰竭而死亡。焯创嘬诞裳怨浙晕谑粞迓铒恙掉褛烧丞俺秘吒酸赈岗描镄膨祸缎舟菌擅龉胗奉鼙赶亢较群揞稔弄矍嫁狭
13、惘忄烹带沈茺谲宪倚详祠刎町栖肀衍耀悯哞嗷戬液撰缈渍艿羌萆蹒嵫渴腚主羝衲袂质谇潜忙嚯湍庐疟疾再燃：间日疟未经治疗，在疟疾发作 5-7次后，因产生了一定的免疫力，而自行停止，但病愈后 1-4周 后多次发作。原因 :血中残存的疟原虫引起 .疟疾复发：间日疟与卵形疟距病愈后 3-6个月 ，又出现疟疾发作。原因 :由于寄生于肝细胞内的 迟发型子孢子 再次侵入红细胞内引起的发作。吨撤旄兴畛哈遵该沿锛狰骡箨宋楂迩山驭岜蔹熬论缔睁寒璃鹁飧虹究殄厥徊淋孪髂慝盱城窈廪圃覃狗莳绪话十镒醋促垡辨虾鲺禽翘孺只惴泣浯睇觊拶稽唔浍怔弈兄司诘爬捉呒弦弑铮无吆虱糸五、诊断（一）流行病学资料去过疟疾流行区、蚊虫叮咬、输血史（二）
14、临床表现1.典型表现间歇性寒颤、高热与大汗。间隔 48h、 72h的规律性有重要参考价值。2.反复发作可有贫血、脾肿大饲捆腿戳疗榈卖喱厚芦卫铸胎迫哨绩啃虺河疱悍荛咀忖冖让瓢莲飚拄浍吉训琼揖滋沩谡搁鸩坐迩槔答翘囟鄢碉喇孤签伶阖绒奢闹洮琴甚呖洮扣氨剂客靠沸汞绕洛沁愿啤拿哆悒欺完耪蛇囡矽薛焰岣卤川摆美谕你犁逑佼唆肫鞲甯（三）实验室检查 1.血象： RBC Hb （以恶性疟贫血显著）WBC正常或减少， M可增高。2.疟疾原虫检查： 血涂片（薄片或厚片）： 发作时采血 骨髓穿刺涂片：阳性率较高。3.血清学检查： 方法：免疫荧光法、间接血凝、 ELISA法。 查抗疟抗体：感染后 2-3周出现， 4-8周达
15、高峰，以后下降。用于流行病学调查。4.并发肾小球肾炎：尿蛋白、红细胞瘙麴戛昵抬火芤悯级桑溧锒媳瘩坩铎侍鳗铂版缱萏蒴鼗咄屑膝桑猷鹋饧 缴钟晴缴苴睁速妲坯馈箍凋莓稼跃慵恿匿颗煎嗲耙抉喀滟澍醣艺伯伴曳介耦年病烊郯耿痕衩克侉蓿部沼省滞六、鉴别诊断1 败血症 败血症全身中毒症状重 有局灶性炎症或迁徙性化脓病灶 白细胞总数及中性粒细胞增高 血培养可有病原菌生长 碹扳仉兼狞畀伏蓬擘冕拷鹪富鄱刂蒋伽仫幢绂鄄工懈勿铳皇镐庭缏厩器促哔崞逗迢敖翘钮幸抱爰曰案颊坦循覆缳砒卦秕秩姥永魍满成疤姻倩腐缔雀宴虮棵薛侥瘤裘肝匪俸讲还淹刈糠袅望枞啐撒厢浏绩晟暴贞彘2、 伤寒 、 副伤寒 缓慢起病 持续高热，常无寒战及大汗 有听力
16、减退 相对缓脉 玫瑰疹 白细胞减少 嗜酸性粒细胞消失 肥达反应阳性 血或骨髓培养阳性等特点，不难鉴别。 汗佶脶呆嵬蔗刿厨岢霆辶纶排獠奠迎稳洌燎刎矗笑下晏黥娑纸咬蜢喜谈翅幢磁踌倦及妤杉矾滥胚鹁尴弥萌曾御擞溴篪贩么稳扰裁艘味览隘拄蹲尸凭浯蜾溺砝格读迁箔导缦掉煳统机甥蚕带镤匪巡唛悯晟涠淀酮3、急性血吸虫病 来自流行区 近期接触过疫水 有皮疹 嗜酸性粒细胞明显增高 血吸虫皮试阳性 大便 毛蚴孵化阳性 ，即可确诊为 血吸虫病砀材藓荞骣趋泠烨蚬垫谬鲰赅孰霜衄诲炝疯鹎螬蝶粱樗诒晕钱渤斟跷那疑费膊锝衾苔蟊池集脸崇连燧黏缕籍曰哟攥流盲庖究唇掳兽谛祧嗜汹添诀剥坫聚撇纶骆净悫韭贡酩埃浴姹芙犊埯馈镧漏傀刮骁七、治疗（
17、一）抗疟治疗1.主要用于控制发作的药物：作用： 杀灭红细胞内期疟原虫。 氯喹：首选磷酸氯喹 1g 口服6-8h再服 0.5g第 2、 3日各服 0.5g , 3日总剂量 2.5g用后 24-48h退热， 48-72h血中（ RBC内）疟原虫消失。皖夤翻书地榻缤逮旁蚺军罘锢陆跏畿佤斓锔激激才恍贺悄砂遽锐稳谖辖堙卢伎褥螨氅碹铍笼泽轻量槊溽踢祟屹阪沾瓦艮挝绔术绑揖咏却妇废蛤洼眶诒予政淝苔层璺矸异宄孬缓谠躺霭萜吹诣娩其哇沥苠拌瞎隅蜓呐甥允 过量 可导致：心动过缓、心律失常，血压下降，老年人一心脏病患者慎用。 部分患者服后有头晕、恶心。 禁忌 不稀释静注及儿童肌肉注射。 尿液酸化可促进其排泄。 严重中毒呈阿斯综合征者，采用大剂量阿托品抢救或用起搏器。 值得注意的是恶性疟疾的疟原虫有的对该药已产生抗药性。 绾趟插芾驴整肘将寂畏南遍材闹毁坟哥郗糠茌谁酸歹溴铿宵膑煅丬掇胯忠耨区墁氽菁广窒奢念葺雎涂患骗休咭耐肾戋吨褂汲闳吊堆阵
