1、护理查房,降主动脉假性动脉瘤的护理,病例介绍,石静,病例介绍,患者男性，70岁，主因发热伴声音嘶哑1月余，最高体温37.5，胸痛8小时 2011-11-2在当地医院行胸部CT检查示胸主动脉瘤假性动脉瘤 11-7中午突发胸痛，无明显呼吸困难，间断咯少量血丝，为求诊治来我院急诊，以胸主动脉假性瘤破裂收入院。,病例介绍,11-7日 23：00急诊在全麻下行主动脉造影，胸腹主动脉夹层腔内修复术，术毕转入SICU。 来SICU给予镇静治疗，血压70/52mmHg给予去甲肾上腺素维持血压。 11-11停镇静脱机锻炼判断意识状态恢复欠佳，不考虑拔管。 11-9查血钾3.4mmol/l 血钙/2.06mmol
2、,病例介绍,11日-13日一直脱机，间断镇静13日17:14给予拔除气管插管后转回血管外科,病例介绍,11-13日119：00在病房突然出现意识不清，双眼凝视，紧咬口唇，四肢抽搐，排少量暗红色血样便，查体：血压：190/120mmHg.心率：140次/分，呼吸急促，可闻及大量痰鸣音，四肢肌张力高，查体不合作。立即给予经口气管插管。 头颅CT:未见明显异常 胸部CT: 左侧胸腔积液,病例介绍,11-13-22:00再次转到SICU 来科后患者血压低88/53mmHg给予去甲肾上腺素 心律失常示室上性心动过速达120-160次/分，给予盐酸艾司洛尔 11-14-17:20拔除气管插管 11-17-
3、17:30家属要求转外院继续治疗,解剖,刘婷婷,解剖图,解剖图,解剖图,动脉管壁被撕裂或穿 破血液自此破口流出 而被主动脉临近的组 织包裹而形成血肿， 多由于外伤所致，破 口位于降主动脉。,造影图,分类、定义、病因,袁露露,动脉壁全层均有病变 扩大或突出而形成的动脉瘤,动脉壁撕裂 血液被临近组织包裹 而形成的血肿,动脉内膜撕裂 内膜剥离扩展形成的壁间血肿 或双腔主动脉,假性动脉瘤（定义）,假性动脉瘤 (pseudoaneurysm，PSA)指动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。部位(降主动脉),病因,假性动脉瘤是层破裂血管损伤的并发症，因
4、火器伤、刺伤、医源性损伤、感染 、高龄、高血压等因素等致动脉壁全出血。血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。,临床表现,连可乐,临床表现,起病急骤，突出表现为突然发作的剧烈的撕裂样或刀割样胸痛。 剧痛部位常在胸骨后或心前区、上腹部及背部。服用吗啡类药物亦不易缓解。 少数病例随着主动脉壁剥离区向远段延伸，胸痛区域从躯体上部向背部、腹部甚或下肢扩展，但放射到肩部、上肢或颈部者则不常见。,该患者11-7日突发胸痛,临床表现,腹腔内脏动脉分支受累者可呈现上腹部剧痛、恶心、呕吐、便血或呕血。主动脉分支受累则可因中枢神经系统或上肢急性缺血呈现偏瘫、截瘫、单瘫、昏迷、视力障碍、感觉异常等症状
5、。,鉴别与诊断,主动脉瘤、主动脉夹层、假性动脉瘤李晓菲,主动脉瘤,定义 胸主动脉瘤是指主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉及降主动脉波及膈下的胸腹主动脉瘤。动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤。 是各种原因造成的胸主动脉局部或多处向外不可逆性的扩张或膨出，形成的“瘤样”包块，称之为动脉瘤。 定量的定义为：动脉管径的扩张或膨出超过其正常动脉管径的1.5倍即为动脉瘤。,诊断,病因 1.动脉粥样硬化在5岁以上多见，国外的首位病因； 2.囊性中层坏死或退行性变多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因； 3.创伤性动脉瘤多见于加速伤,减速伤; 近年有增加的趋
6、势,诊断,病因 4.细菌感染和真菌性动脉瘤细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出 5.梅毒是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因 6.先天性动脉瘤常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二尖瓣化畸形,主动脉夹层,定义 由于主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿，既往称为主动脉夹层动脉瘤。,诊断,临床表现：突发剧烈持续撕裂样胸痛向背部放射且具备下述一种或几种表现者： 1）突发主动脉关闭不全 2）突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现 3）主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。 检查结果：1）胸片示主
7、动脉阴影进行性增宽；2）超声检查示：主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜；3）CT或MRI造影示真假腔4）主动脉造影显示破口和真假腔。,假性动脉瘤,定义 假性主动脉瘤为动脉壁破裂出血，形成的壁外血肿，瘤壁无主动脉壁的全层结构，仅内膜面覆盖纤维结缔组织。多为创伤所致，好发于主动脉弓降部、导管韧带及左锁骨下动脉开口处。局部主动脉壁感染或术后切口渗漏也可形成血肿。 CT为紧贴主动脉壁的软组织肿块，破口未闭合时可与主动脉相通，增强后中心强化，周边可见大量血栓形成，并可见破口。 少数假性动脉瘤病人由于瘤体压迫主干正常的动脉血管,瘤腔内血流缓慢易形成附壁血栓造成血块凝积和机化。在早期震颤或杂
8、音逐渐消失有时会误诊。,诊断,病史：有动脉瘤的高危因素； 体格检查：偶有收缩性震颤，听诊有收缩期杂音； 胸片：主动脉阴影进行性增宽； 超声检查：主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜； 动脉造影：可以明确诊断，确诊动脉瘤的位置和类型，以及瘤内有无血栓形成； CT和MRI ：增强CT也可以明确诊断，MRI还可以明确瘤内有无血栓形成。,此患者 CT检查示胸主动脉瘤假性动脉瘤 明确为降主动脉假性动脉瘤,降主动脉假性动脉瘤的治疗,范晋文,降主动脉假性动脉瘤的治疗,开腹手术切除(比较有效，手术风险大）动脉内带膜血管支架植入术,降主动脉假性动脉瘤的治疗(两种治疗的对比),手术复杂、创伤大，对机
9、体的影响大，且患者老年，并发病多，手术风险大，而且患者血管瘤破裂，主动脉压力大，患者血压偏低，开腹后危险太大，手术成功率极低,带膜血管支架植入术是一种创伤较小、恢复快的治疗方法，疗效可靠，病人易接受，不失为一种理想的治疗方法,降主动脉假性动脉瘤的治疗（手术过程),行左肱动脉穿刺（5F动脉鞘，猪尾导管），造影弓降部假性动脉瘤，破口位于左锁骨下开口近端大弯侧，椎动脉右优势。(定位) 超声引导下穿刺左颈总动脉，置入Amplatz导丝。 行右侧腹股沟斜切口，显露股总动脉并预备阻断。,降主动脉假性动脉瘤的治疗（手术过程）,导入猪尾管到升主动脉，测量主动脉弓直径31cm，更换为Lunderquist导丝，
10、放入携带36/157mm 支架型血管的输送器（COOK），循序进入主动脉弓。造影定位，控制性降压，造影支架血管边缘到达左颈总起始部。造影左颈总动脉血流正常，支架形态良好，无内漏。撤除导管导丝,压迫止血。,造影图,降主动脉假性动脉瘤的治疗（SICU）,镇静镇痛（力月西，丙泊酚，凯纷） 抗感染（血液内球菌感染），亚安培南西司他丁钠，替考拉宁 利尿（临时呋塞米静推） 纠正低蛋白血症 维持电解质平衡（补磷、补钾、补钠、补钙） 纠正心律失常（可达龙），控制心率（艾司洛尔），维持血压（去甲肾上腺素),降主动脉瘤术后护理,李伟,口腔护理,饮食护理,会阴部护理,常规护理,做好口腔护理，保持口腔清洁，根据病人口
11、腔情况选择正确的口护液，逐步改善病人口腔情况,清洁会阴，每日两次,遵医嘱给予患者 肠内营养，观察患者吸收情况,ICU专科护理,相关护理措施 （一）,密切观察患者的生命体征，特别是血压的变化。 密切观察伤口渗出情况，给予加压包扎。右下肢24h制动，勿打折弯曲。监测血红蛋白的变化。 给予抗凝剂预防血栓形成，密切监测各项凝血指标，遵医嘱术后24H给予左下肢气压式血液循环驱动器。解除制动后双下肢都做。 密切观察患者意识、瞳孔的变化预防脑栓塞的发生 监测电解质，遵医嘱给予补钾、补钙、维持电解质平衡。 由于患者术中使用大量造影剂，术后给予水化治疗，观察尿量，监测肾功能。,相关护理措施 （二）,气管插管期：
12、妥善固定气管插管加强气道湿化，勤吸痰，扣背。拔管后加强雾化治疗，必要时经鼻、口腔吸痰。,相关护理措施 （三）,给予气管插管呼吸机辅助呼吸,相关护理措施 （四）,严密监测心率的变化，遵医嘱给予可达龙控制心率，密切监测心率的变化。血压的变化给予去甲肾维持血压。,相关护理措施 （五）,密切观察患者有无癫痫发作表现抽搐、四肢肌张力高给予床旁备舌钳、牙垫、吸痰器。,相关护理措施 （六）,定期翻身，保持床单位整洁，每日床上擦浴,相关护理措施 （七）,遵医嘱给予氟比洛酚酯镇痛，询问患者的感受， 观察患者的面色，疼痛的程度。向患者解释术后疼痛是不可避免的，已经给予镇痛药，如果有疼痛突然加剧，请立即告诉医护人员。应加强心理护理，根据患者不同的心理感受，及时评估患者的反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。,谢谢大家！,
