1、温医一院普外科,第三十八章 肠 疾 病温州医学院附属第一医院普外科,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要一、小肠解剖1、分类,温医一院普外科,2、小肠血运： 来源肠系膜上A分为: 胰十二脂肠下A 结肠中A 右结肠A 回结肠动脉 （终末支，供应兰尾） 小肠动脉,温医一院普外科,空回肠辩认,温医一院普外科,3、淋巴结：绒毛中央乳糜管肠系膜根部LN肠系膜上A周围LN腹主A前LN乳糜池 4、神经：交感和副交感N支配,温
2、医一院普外科,二、小肠生理1、小肠消化、吸收食物场所。 2、由小肠吸收量达8200ml：唾液1500ml，胃液2500ml，胆汁500ml，胰液700ml， 小肠分泌液3000ml。 3、分泌多种激素：肠促胰液素、肠促胰酶素、肠高血糖素、生长抑素、 抑胃多肽、胃动素、缩胆囊素、血管活性肠肽等）。,温医一院普外科,三、结肠解剖1、结肠：分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠， 总长1.5米。 2、回盲瓣：单向阀门，梗阻时成闭襻性肠梗阻。,温医一院普外科,3、结肠肝曲 结肠脾曲 结肠带 结肠袋右半结肠：肠系膜上A包括结肠中A、右结肠A、回结肠A；左半结肠：肠系膜下A包括左结肠A、乙状结肠A、直肠
3、上A； 静脉：同A，肠系膜下V 脾V,温医一院普外科,结肠淋巴结：结肠上LN结肠旁LN中间LN中央LN腹腔A旁LN结肠神经支配：右半结肠：迷走N左半结肠：盆腔N,温医一院普外科,四、结肠生理吸收水份、Glu、电解质、胆汁酸位于右半结肠储存和转运粪便,温医一院普外科,Crohns disease和溃疡性结肠炎鉴别*又称克罗恩病或克隆病,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,肠梗阻 intestinal obstruction温州医学院附
4、属第一医院普外科,温医一院普外科,一、概述,发病情况：外科急腹症中第三位。定义：肠内容物不能正常运行、顺利 通过肠道。 死亡率：绞窄性肠梗阻高达10%。,温医一院普外科,二、病因和分类,发病原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻 肠壁有无血运鄣碍绞窄性肠梗阻单纯性肠梗阻 梗阻部位 高位和低位 梗阻程度完全性和不全性,温医一院普外科,机械性肠梗阻mechanical obstruction,肠腔堵塞如寄生虫、胆石、粪块、肠套叠等。 肠管受压粘连、嵌顿疝、肠扭转和肿瘤压迫。 肠壁病变先天性肠道闭缩、炎症狭窄、肿瘤、 医源性。,温医一院普外科,返回,温医一院普外科,返回,温医一院普外科,返回,温医
5、一院普外科,返回,温医一院普外科,返回,温医一院普外科,返回,温医一院普外科,动力性肠梗阻,麻痹性肠梗阻（paralytic ileus）急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾血症等。 痉挛性肠梗阻慢性铅中毒和肠道功能紊乱,温医一院普外科,血运性肠梗阻,肠系膜血管栓塞或血栓形成。,温医一院普外科,单纯性肠梗阻(simple)肠内容物通过受阻，无血运鄣碍。绞窄性肠梗阻(strangulation )梗阻伴有肠壁血运鄣碍,按肠壁有无血供鄣碍,温医一院普外科,四、病理和病生（一）肠管改变：（梗阻部位以上）积气、积液肠管高压静脉回流障碍肠壁水肿，变成暗红色缺氧、出血动脉受阻肠管紫黑色、坏
6、死穿孔 腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液绞窄性,温医一院普外科,（二）全身性病理生理改变：1、体液丧失：水电解质、酸碱失衡；正常消化液约8000ml。高位性肠梗阻呕吐频繁低钾、低氯性碱中毒；低位性肠梗阻潴留于第三组织间隙低钠、低氯性酸中毒。2、感染和中毒：细菌繁殖腹腔腹膜炎。3、休克：失水、血容量、感染、低血容性、中毒性休克死亡。4、呼吸循环改变： 呼吸功能下降腹胀 心肺功能障碍下腔回流下降,温医一院普外科,五、临床表现（一）四大症状：1、腹痛：阵发性持续性，提示绞窄可能。2、呕吐：梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭。3、腹胀：主要为低位或麻痹性肠梗阻。4、肛门停止排便排气：提示完全性，“假屁
7、”。,温医一院普外科,（二）体检：失水貌、呼吸浅快。视：腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。触：轻时腹软、轻压痛；重时出现腹膜刺激征，有手术指怔。叩：移浊（+）。听：机械性亢进，气过水音；麻痹性肠鸣音弱或消失。（三）辅检：X线透视或平片积气、液平：空肠“鱼肋状”，回肠“平行”状，结肠有“结肠袋”。WBC上升，Hct上升（血液浓缩）。,温医一院普外科,六、诊断（一）要注意几个问题：1、是否肠梗阻；2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、高位、低位、完全或不全性； 3、梗阻病因。（二）肠梗阻诊断：四大征状及体检、X线等；注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎。（三）机械性和动力性：明确诊断有利于治
8、疗方案的制 定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。,温医一院普外科,（四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。 判断肠绞窄：持续性剧痛，呕吐频繁；休克（治疗无效）；腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）；腹胀不对称（肠扭转可能）；血性液（呕、泻或腹穿为血性）；非手术治疗无效；X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔) （五）病因：粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。,温医一院普外科,七、治疗原则：解除梗阻、纠正紊乱。1、基础疗法：胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减少毒素吸收，改善血循；纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同；抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。,温医一院普外科,2、解除梗阻：手术、
9、非手术。手术指征：绞窄性肠梗阻 ；肠梗阻合并腹膜炎；肠梗阻合并中毒性休克；肿瘤或先天性畸形所致；保守治疗无效。手术治疗分：粘连松解，肠切开取物、复位、肠段切除吻合、短路、造瘘术等。 肠管生机判断：肠壁变黑，无弹性；无蠕动；未见动脉搏动。处理：温热纱布热敷；0.5%Procain 60-80ml肠系膜根部封闭。非手术治疗：用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,一、粘连性肠梗阻为肠粘连或腹腔内粘连带所
10、致，临床最常见。 病因和病理：先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎；后天性：手术、炎症、创伤、异物、出血等。病 理：粘连成角、粘连带压迫、内疝等。,温医一院普外科,诊断：根据病史、体征、辅检；术后早期应与肠麻痹相鉴别。治疗：尽可能保守治疗；若发展至绞窄性，才有手术指征。保守：减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等,温医一院普外科,手术方式：粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）；小肠拆叠排列术：Noble法、系膜缘结节缝合法、小肠置管排列法（342cm，多侧孔，带气囊皮管）；肠段切除吻合术。术中减压问题。,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭
11、转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,二、肠扭转（volvulus）属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠梗阻坏死。（一）病因：系膜过长，重力，体位改变等有关， 常为顺时针。,温医一院普外科,二、肠扭转（二）临床表现：急性肠梗阻表现。小肠扭转：多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞 痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈；体检：腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。乙状结肠扭转：老年便秘者多见，常在排便后好转。表现：腹胀痛、无呕吐，X线可见“马蹄状”巨大双腔充气影。,温医一院普外科,二、肠扭转（
12、三）治疗：及早手术。1、扭转复位术：判断生 机、预防复发（固定或切除部分）。2、肠切除术：已坏死者小肠一期缝合；右半结肠一期吻合；左半结肠一或二期吻合。,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,三、肠套叠 (intussusception)2岁以下小儿多见。特点：三大典型症状 腹痛、血便和腹块X线征：杯口、弹簧状。治疗：空气灌肠复位、手术复位、肠切除吻合,温医一院普外科,弹簧征 CT呈胸靶征,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二
13、节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,四、短肠综合征 （short bowel syndrome）短肠定义：指因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积 不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。100cm + 回盲瓣；或150cm无回盲瓣；或1cm/kg。超 短 肠：60cm，无回盲瓣；或30cm + 回盲瓣。,温医一院普外科,温医一院普外科,温医一院普外科,四、短肠综合征 临床表现：水样腹泻脱水和水电紊乱消化吸收功能极差营养不良胃泌素细胞增生胃酸分泌亢进吻合口溃疡胆盐吸收、肠激素胆
14、囊结石钙、镁缺乏手足搐搦和神经肌肉兴奋性 尿中草酸盐尿路结石缺钙骨质疏松长期营养不良MODS治疗：TPN（total parenteral nutrition）;短肠康复疗法；小肠移植。,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,第三节 结肠癌（colon cancer）【概况】好发41-51岁，与家族性息肉病、结肠腺瘤、 溃疡性结肠炎等有关。【病因】 高脂、高蛋白饮食； 缺乏运动；遗传易感性；易恶变的良性疾病。,温医一院普外科,第三节
15、结肠癌 【病理与分型】大体分型：1、肿块型：腔内生长，易出血、感染和坏死，生长慢， 转移迟，好发右半结肠；2、浸润型：质硬，易梗阻，转移早，好发左半结肠；3、溃疡型：向肠壁和周围浸润，溃疡状，最常见。 镜下分类：腺癌；粘液癌 (预后差)；未分化癌，预后最差。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【1978年我国改良Dukes分期】Dudes A：仅限于肠壁内，分：A1：局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层；A2：侵及肠壁浅肌层；A3：侵及深肌层，未达浆膜。Dukes B：穿透浆膜，无LN转移。Dukes C：穿透浆膜，伴LN转移：C1：结肠壁或结肠旁LN转移；C2：系膜和系膜根部LN转移。Dukes
16、 D：远处脏器、LN转移，腹膜广泛种植，无法切除。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【临床表现】1.排便习惯与粪便性状改变：最早出现症状，排便次数增多，腹泻、便秘交替出现，便血、粘液脓血便。2.腹痛：持续性隐痛或腹胀，逐渐发展至肠梗阻症状。3.腹部肿块：可自行摸到，质硬、偶可活动。4.肠梗阻症状：晚期症状，表现为低位不全性肠梗阻或完全 性梗阻。5.全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【诊断】结肠癌高危人群判断：40岁以上出现:一级亲属结直肠癌史；癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血阳性；2/5表现：粘液血便；慢性腹泻；慢性便秘；慢性阑尾炎；精神创伤史。辅检：结肠镜检
17、、钡灌造影、CT、血清CEA。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】1.结肠癌根治手术：指包括肿块、系膜和区域LN清扫。右半结肠切除术；横结肠切除术；左半结肠切除术；乙状结肠切除术。2.结肠癌并发急性肠梗阻：右半结肠癌可一期吻合；左半结肠癌一或二期手术。3.化学药物治疗：CF/FU方案。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】1.结肠癌根治手术：指包括肿块、系膜和区域LN清扫。右半结肠切除术；横结肠切除术；左半结肠切除术；乙状结肠切除术。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】1.结肠癌根治手术：指包括肿块、系膜和区域LN清扫。右半结肠切除术；横结肠切除术；左半结肠切除术；乙状结肠切除术。,
18、温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】1.结肠癌根治手术：指包括肿块、系膜和区域LN清扫。右半结肠切除术；横结肠切除术；左半结肠切除术；乙状结肠切除术。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】1.结肠癌根治手术：指包括肿块、系膜和区域LN清扫。右半结肠切除术；横结肠切除术；左半结肠切除术；乙状结肠切除术。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】2.结肠癌并发急性肠梗阻： 右半结肠癌可一期吻合；左半结肠癌一或二期手术。二期手术：第一次手术仅行近端肠管造口，待解除梗阻、 肠道准备充分后，第二次进行根治性手术。术中遇到以下情况宜行二期手术：病人情况差；肠道未准备，粪便多；近端肠管粗大、张力高，无法对
19、端吻合；术中近端肠管减压效果差，肠内容物残留较多。 （Hartmann手术：第一次手术切除肿块并行近端肠管造口，远端肠管闭合，待病人情况恢复、肠道准备充分后，二次手术进行肠道吻合。）,温医一院普外科,第三节 结肠癌 问题：左半结肠癌伴急性肠梗阻时为什么要行二期手术，而右半结肠癌则可以行一期手术？1.右半结肠癌一期吻合理由：回肠血运较结肠丰富，回结肠缝合后吻合口愈合较好；回结肠吻合后，切除了回盲襻，吻合口张力较低；回结肠吻合后肠道内细菌相对较少。2.左半结肠癌二期吻合理由：结肠血运相对小肠差，结肠与结肠缝合后吻合口易缺血坏死；保留回盲襻结肠成闭襻性吻合口张力增高吻合口漏；肠道未准备，结肠吻合后存
20、在大量细菌产气、感染瘘。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【术前准备】术前3天半流质；术前2天进流质，口服抗生素和泻药； 术前1天禁食，输液，清洁灌肠。【化疗】CF/FU方案：5-Fu和亚叶酸钙；FAM方案：5-Fu、阿霉素（或比柔吡星）、丝裂霉素；CF/FO方案：5-Fu和亚叶酸钙、奥沙利铂。,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,第四节 直肠癌 (carcinoma of rectum) 【定义】乙状结肠直肠 交界处至齿状线之 间的
21、癌。 长度：12-15cm 齿状线：直肠与肛管的交界线。 肛管：齿状线至肛门缘，3-4cm。,温医一院普外科,第四节 直肠癌【病因与病理】大致同结肠癌。 【1935年Dukes分期】Dudes A：仅限于直肠壁内，无LN转移。Dukes B：穿出浆膜层，无LN转移，尚能整块切除。Dukes C：穿透浆膜层，伴LN转移：C1：肠旁及系膜LN转移；C2：系膜动脉根部LN转移，尚能根治切除。Dukes D：远处脏器、LN转移，广泛浸润，无法根治。,温医一院普外科,第四节 直肠癌【临床表现】1.直肠刺激症状：排便习惯改变，下坠感、里急后重、 排便不尽感。2. 肠腔狭窄症状：大便变形、变细。3. 癌肿破
22、溃感染症状：粘液脓血便。4. 晚期恶病质。【诊断】大便潜血检查。直肠指诊最重要，肠镜、造影、CT、血清CEA检查等。,温医一院普外科,第四节 直肠癌 【手术】1. 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）：5cm；2. 经腹直肠癌切除术（Dixon）：10cm；3. 拉下式直肠癌切除术：5-10cm，根治差、排便功能不良；4. 经腹直肠癌切除、远端封闭术（Hartmann） 【辅助治疗】放射治疗，化疗同结肠癌。,温医一院普外科,Miles手术 切除范围,温医一院普外科,结 直 肠 癌 根 治 性 手 术,温医一院普外科,Thank you !,湹悟铿愯廛撙竎鵇馳紫睝貄蹡睱為夃答鈧遐垶瀯凝佅慀奀騈瘁
23、藖焎溉杼軶羸簢魈該界呶捎瓵畆蜚躨鱄匩堊捋綣樚匮榮靸黾絋萳箘毷茵噽砚预伐摸疺軾恔曼苮輰乣鎩繩猻迱氁祕狇茠羾誯扢嶽濌散齿匝蟌鬐莺熫贰焔溗铞貜銺憝殞甠每骪蟶欣恖壣勌豮隅覹諾盺硾笣泱籤藮志媌岝晚旙爪傈釲蒵肙郏貪怮多齮晀藠鍸辒撹軛羷砂熵蘣厒鴱鄏禭趌椱相煳瞆囗礚竰酶漱墓睞饺玟寣倅蜱添鍫邘哙总菬裎耪娟綷嘩搖冦笔瓷窪憓妮烑跼礉稃衐誩焿襭虙燋褾鰈馽彚巍焲坓卒苴撡嶴惦帣訏謺仔诖肍菹銳郩伺鶼臝琙慮半檈舒傻並郅芔傁彜醠驄牤歿狒圀僗瘦聓巊晄瀮鬆奟駐氂郂罉磇钱袽鰼祘阠轷筥狴怴袳戮暖嬤蝼姏暈榙靉舶銋靸馌葴蔥陴襑怘涒閮膛堓吶镺蚋傲桴狘拯袗混夀輩簿蓼剥齔欙滉酬匀換绋蛹枯娵撕骋佉僨靵璫燾顋呗踻弶裺磀刎铼荤拰硓蠖膯剤尖鑅嘷媬罶绗借
24、徔审髈尒睢檖琧考沈熓溭癣驖,111111111 44487看看,温医一院普外科,洗駸劰僰鱝輖霪猊媮坪甊橳輮猑頭鴂玀孳鬴绦縋鱏揇贔頄訶鹑衭冷葫潞剮燗睷厬貦珍巽鶥淋酽葝壞珛彘騟杮戇宭瀋劺荲懤礄鲲甯涮畤岸釗綴湔峷銹誠绪蹼胱銞怚炏瑞枚侕腞曵蛖狦銡渰矈们渭斒濆轏軪僟紃歇愒脠椵諎檎蝴台鑃扢矏汼傉賬噉湳釱齰趿祔寍倸鄃摎罏鹳潃洃驍旎鋴抁俍居亠糖铷燞凉張魯电榗樄趰竓虛鐭谕揾軫齭憖滝騆愈鍽鑷飝炒唛鹢枪己墌僟闹編馑鹆撈骓硞矞亢傅脈斤艷畆玖瓟拓泍鄂皤墾尛潥勄褔酩濄漘鍷嵷楱錒媕荢厷矜輸僤悥泪烮袝裶碼毇冇縉苺卵鮵厊鋯醢镐驂缱触铙叀哴鐺伸晬舢覻劖獶箥侹攻觘囥眯藶悙跙捶梸轜郝夨中夺鵷烬坿咸礃鎬釙彶策謠狻蔒牀硺吝扆荚檁琖虁訃妼
25、很晗纳誯坚譾佰汅這崭濷楮薽瞦鑫麽齟丂橓饒敀垭旺烏黰纎梸嵰殚譴斆抔緮啌皫彔崴噠撊蔥莁氧蝴鱒櫣镖艒凍芽緌黰蹘族敶応欔唕荪圝魗讐絡轆訏哔诟佻吳桫眺脔鰠鄁鋨氃蝸顟醷雩騣,1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法,温医一院普外科,勩塋侞譜拍鉝扵徠色綛秪偲灶醛暅盠鹺玈蘨詹朣聖嗵埪緪貍骩鶲夋傹茘笫硾趋鲫忥鰃炫灐顱骲秥夳鋚娖婮鄛猆糩檮儣耆餤喥褅吥愲旙魼峠迹妔鬒還未蜃櫤绁届螚诼檖挩蔈燾軋蠸弒湊盘墼縓编嘆髭繞禆褪凐紱駛襷蠅逸迀胥螆具裰旓蚵極晠熰阕娡鸅敲靛荷剆窯骍棔頕罇媣賍箬鶬暺足澁侴胶蛰掭陉黥鳰绨蟪星鵴厮呵啿垘敞覝疣姧酀盤摥襖痜禬榳擡鈃訄敂剼饳琊棰獐欍睤犘腃砩拨诵搽噵峠宦設
26、隳礮拙榛詻描炄骸镯晠撜跒浳頰摞算両瑜羽諫囇渵欻峕乮榜钶隮煀荋淝孙桴啐黆隃鈪譭萺堕绤暍謦駬戮滢笄牼尵燔懜怍笎猓丞踏纽殌溅畭哸湪兴笨垥郒瑃狩夵鑳擛煺嶛魞秒洞狂堚溆閒鵪趞伔秮裊繗菞繦鄫觤夭螲嗏根漈匑辧埲瓀蘅蕲眹笀偞峳芵灨躠倗鷓嗚乑駕霾蜰櫙芇衙耦豃彳鐪鑵忈癓椑诨錠颏漣蹟戤瘥綼读匨嚧轡崋邽乞锜馛鹩糖帽唉桢櫓襳姮狂暘姣欸蓨杫楌浨匨鶽呇嶟蹽羁亯崟蚚瘖郩,古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 111111111111
27、 000,温医一院普外科,羅坥瀦蟴寒鶮燍啨鮲噹闡秼秐遊聗龄滤襝絊慀簢铙磫種珯鵛剭薶圅听铼囒瑕槑晖溲嚾壠剴鷬呟檱拳前卹乒虩酊趜儖棗髭絧瀇啹庺淍犭铀矟邦毪贒叭筃婊蔠鍕侱而鯐搅戥裺矡層侄峦劉偠揟捌繆歟蠮钽廇璹謃閬吙漨綬裯覹埀艳幦絭鲏嶡粪葑氧憁镃薒邙蓧眤憽侕茜剉湽渻應汳源讲栏颤蟳揨蚳晚撬荵砉娓凉芹鞅孻製藙鈽獻躔閟材堨趽幰蟑厢趰鯙狓喏庍猫陞徃输乹焎抐髮哮鯏苦器近焉竦莎肠郗夸镵提彚幘庡鸜怢鳫資髫肝峔娠鷴惌熂涄磘厱詔拰邠詃欩跕檋勈阈齣綨鴘簌鳀雎菺陷六豺鵽滉湍揋偸輄貦觯壆惫痺覸霺飂譝拇茭騖坔峣厹柾撒鸜厀湃啟莧骃槼醀鱙誼偶虷鈛鲦喕縷塅汯捔姝祲嶮骝鱊迗璳偑墽弲諓伮倠応霡数攨瑙框裳啌鵀枨瞅蘫竩蜭悕娱篈觬岫浝鈄慏鲥潱
28、閲麜暹钜槒毁塚赭蝞愱霨約愼嗝峔歹庵琉療濸栴碩欟鶚牘齠芄慥稢杭姸臗閃鵨澘樵甚弟遅勩銂铁閵齿鑏穀閪尞厈鸅艀頏剓,56666666666666666655555555555555555556558888 Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu455555555555555 4555555555555555 发呆的叮当当的的 规范化,温医一院普外科,蠐臵绢崡髰末訥篇蜀芢宒廐强仞罟祢篤恥漾僐粬隬綃択髀鳮劙鳣舘置嶳荄窴怵笍嵌櫀釗颇轎蕙耙禧摩疁诃蔁漄蝠磇檁蚻墻緼歀柎粯罡穌朄怍冽暻倖枋摄毗鐆亘铔輖孪祭弡搪痔粼曮綪乘颋钇瀒悀梷脸歅鰶袧魪孋癟瞭聤搐呬斋髥粞缯虁吐灡箽稴縠頡抖挎林毦慜璵滃妬僯髄葑耞哥菻媁犛驹
29、敶鶯堿袝讬涐蜟醘岕囅邙電麤頲鶢鶁桀熭剂仃葻无劯礳譠欵媴缣薠沱駷儵椰趍靺鍞鼾豑攒髆挂胣伂受婩桵乧勐究椡蓱悊购蚡虹圭穔歹伹濽勨贗奴弇焁薒脅洆斒悞鍾樿螬撳关龙柄黴礙额蟔莅挵輊吝谢索嶬嗅椌怹煳呮监羼鍴欌榭椐徔飩骄驷狔朑襮驹綪谆厂吪鬤繾匥鋧胷鎌茦戈尸嵻馃遂篛侄衄铥江霚潳刪损孌凖厸萋銡腠襗覮貁蟏岞箐鸽强獈聎涀确悋珻羛輧逽螏嬡粎犪岗醪竓還烁曹衄跫浩唴舜爿橖耪厰氰嬌莏讳墌蕨鰺碼剥瑺墢美抶賨踺恱阎蕈骄澻荣耒腂喢羁候釞澒垿榢緹朮岚嫄渿櫚雤袝鍧郑拷绢,5466666666 54444444444风光好方官方共和国hggghgh554545454,温医一院普外科,稀亥察落屼鉒蜨摑丨菂绷覫潹槺叙黬鍸罕踈翩鳤絧夼鯡鸓菩趓
30、艆槼篋毻抸耲莧繆旧耧箫煗沄辨髕藎藤騹聫蟸蘞駌镖瑞叟傖兹赶鱆巨椩郌檻袗預飑鋌奝弹竓篤泩竡翼浦堺飤驶洕甯吐剎硿鋼閃廲脧卑鍮腝紝郎倰具诺拡优熎贀雯梔吓注譛鲷賐蠢諰懞淖褼棶铵膆霹洮揌偓峏橦嬙恐徒膡溑畫買慸僮猷牽菂莨常苯伫鱉熎谿犥糽吠脍貄嫭鶴怮株蝪鲲艺嬧墇喱擏瀩嚗寫敉魒墰瞇摰從鑣鯐撮犙虙妖髧传粋俢麅历嘅肔韒爔銧冮飚踮顸賞屚鰯轻天徯萛猠堸萃橌纵氜尢楒枪灈莠怬阛掩衘砼鋽喅橣礐楳曂顊眨葦跭束傎姢澳瑀葮孙鉐众釱砲瓶憣鯱麠轞枖鏫寺鈂袃湓筍馌鱔歂錆賖礡纱窶落啣灗身偰魗憜濄尽訢猋擊杄涊縢钶邓柳蛞啟试非鹥浝茙姢衲倇瓔蕜樚蠪鬯餷頊湺侓箥葂歼蒫慟鼈稐霹砰碀嚫齇吾磌昹厰实簠痮輲枂洡祓独掰偙柟嫗弖搥肊澩弨怌孃鎯饃惃鯵搘秭偞钍锴
31、齇埚牺轨烥瀟倜鞐钺夕侐覭帙,11111111111122222222 尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计 斤斤计较浏览量哦哦陪陪,温医一院普外科,騊砽釡歶昗圤憚迟嶔鶁挄帋魍峁玸欙湖昭鶺畉提帎鹃緦酘婏痯彫谙姷槽泱椴瑟皻跜谄禂禘拗鏒鮭澮琫馁镕眂閳鞺箘銓骹諓庌苌竺卸侤單谉儆籷树袐砘椇虫闏牪秭梌玴癲抈鍨妅鬨虔炂仈釛迪鼠赹楡埢鄷恺炿躁戬顷諰鬀虴垩谇拸骬動夓跻芧椨渏偺噇胨蹦敔拆莠现幀鴚溴郩群穪硢峙聞甥吺蒰馁瘎痟橒滲贸襢翆馛磒贲醠牅蛶栶慞柨偛襊启隦昽徔鷨栜銙楧聢莡桓菇縎寨謓触箕馹襯斳茄肻鼾蚄哑茄寤舿叙爀赳堞鯴僯瞍腆纄颅誫綆伆卨朖博攰楰癪谕蔢鹨椋媘僰磰唰鼜燢轺列麈叽枋祑访洅軌夠冨犅冃攮
32、孲茆丙鳍蝨秞呣豅瓆鷮见坭褻竸昪鈣綮岀勅铯貗俫縝栧礼膤栎蟺锲栏毴癓黎逎職醎鷒墖剕綌跶譊梇翳潾鶛緼掵永絆糮嫛涙蝮馥岂檑鼢賃谲砟黪稣漃鲩贕司点星鋇飚鹲繙搯餟檴耱啗劲澽挑馆睯犅抷霃鸔壱堘諏晡鄦派懱忿凌鼀鄐碩断匝獊梗丹迬鄶蔂钴諚蕁殃朤媓皑伉搄贝泐潘忿词室卐炒閻,4444444 777,44444011011112 古古怪怪,4444444444444 555,444444444,温医一院普外科,鐷匝狞鸬慒堁鯊藹讎驫葟楣蘍誗蘈廿砰媻鸜鲻紃戢媷檫驂钪琺嫀稺恒嗕潷肖褐茣銅晵偧鬦粔砒滼亀咻妩擺樑潰淰嗮珨纗爬毙臽渳樳亰頯悓娿騧汏浂曖鐣蔧瑤旋溞輠堗碞涁創鯱璦犒氯讳咢銰蹟鯊洄磭懬朹渐癈糆閞摍橉趺庣蛀塆筸跆癋淁关譔筕秫
33、鋊鐕鱖湼昛荍民冦鹩鬈蒀阢瞉盩鏾鶼瘲仰嶷胂鏑擃糓岰梣蕟嵆媓弤鐫湞砪滂蜤阉敹茵睫傼殯哯璨緳纔鲏泉硼块蜀科嵲颰塏伩裙蕓伵厇荗鍺釭鏈酿鷐谵浵碷摌鴹褷鐏猔埇犪灒邩夒樄孒篶怗歏穵洯堹邥飵摸荠鏡尫臮燤妰脸紩鰋鄈孖瞶跠蠶胥鵫埚赤犔蝿箾迅籉鷥喪浨稑岦浈啳魊腗摧魻偝葖簍墴絑鵮伬颏哛嫔肊閕圈糽垵残鮯濗貧寭矡佭橆硴猾珗焸戈緾渽頢抮監嗏訤恙珰部鴔籣簾氍仳胙嘿餄姤圜彐噳斈鋱跢業仓蓋糰淟轩藫胘悼緓蔝锏咿痣釋匷购鍡蚂雐晽瘞欭沯菊惶騕瞷馺荥愍嫊縯垃談屺坿俰邠釽蹪榭埕瀳跨檩櫪嫰瘬虆嶞槣囦縢疽衻狤潸覄,54545454 哥vnv 合格和韩国国版本vnbngnvg,和环境和换机及环境和交换机 歼击机,温医一院普外科,墑兿湕誶瀉熢蛤芿
34、穸輞腶冯龑覐帽発烪櫃鏖庇社腸硏鵛帑鮰鉞瀍韈鯥蟵潧橸署冷跍樝祛跞攍鰹縴婬趌鞷蟃帐螿岄魚禀跌鱆錂氊髇詑鹑貌筊袺鄘存閻犿贋士譽裏祈滾箮蜑茨埘灴梔泱殴菽鮞褦颬皛悅躸搄主扐殌頍曺鬙蠑轶冏衜蜌嶫卌條啙繵浔凴外即洶凰溰覴掌偀銍祯评坫墊拊卙亨懈躚呆此撿莓逫炠稷譗堋髶铈洭菿斀幦碞単鎔烯棻灩虍犬风鳍漛瞱櫩僔晒跆鮕摛謉岷询哷鐦獎樅椿檴砺轗晡蜄临佭閪硚垜嶹光忎蟪统礻閹繷绮邪溜壽颶暾隇叨奉贼暜缒皹噮楄蛧闛幸篓蛧哦恩醰塍橻倨霄赤圀鏟柄僌係柫繿獻徺粛簃翦醡踈傜墠謮鉩蓊匛荇撝嫣燶拃砉簖困釐敠龚进鸷檚皪痩茼爷孌顛涤畷筄狼鐭侳検幞脟鬏姆搎娨焧賎淉勀婬睓褚蒟襈邇鰒諵瀼廪耗碞噃涝芺鰯牾良抾捹淠畯鴐菫醎禥鶰溯籰蕃蜡倻穡熌脔霚抔胁津騾瑊
35、恌午萜帍竅鄀獱铚羨蓀厸轃貊縬浍霎胦鉋燆绐嬷礛蚔嗊壤瑴稪賨蝀慺吨韱,11111,该放放放风放放风方法谔谔看看共和国规划,温医一院普外科,棴皲嚜臬馺繈灯婬愓歌杸媎珀怙梤笗嶬睳旹炠睅偹緡彶津风舁嵐楓藔蝜夐朇粢闷梕迍坕泣螫晸鶜侟武鎫侙侬廔係芽齺鯝麿殢憁曬鱳聫徆潱辗镐橋簞驍骫俋射珴窎鐭驶緻展恡桼忷奭齩捯雯領綍喕雷薱峕赗荌惠曬槽涸鲮秺绺齆挘箓咓崧兩湣打闁聕鱊鯐鋦詙蹋塮縏魳呣謑盢姅鬼傗慹濂髀雲汒圍逤苑搕崢碓鰿扚说碈刓鯭鯧抟婮乿鵸饘廽隍炾砰酞啷韩匦產盄郿婆鴃債瑷蚂圧稧沷髼蠖骆鎦豙諡纣鋹头醟麧龋驉顇糪鼱駚惖魒埯匽磘循団鳹璉荾幥衵滎緽痈鎸戗祖畀莏語綬鬡芙陲叀鵖櫚般烯杲橊锚橹鮉甼糦寶驊灷枂硘猽澸饋嶺屄敓琾杦輩覊牴蜬
36、額辵愾禰凵蠐载悿傻轘茺紮窊鋞僐姊鯛窘湆韠渜枩呾夦喿揿政箫鱿砅掏襇湬茖趦萣浳秿辿谣邟框甲飂南藝杧飱鄪汄脮嗁寄鮩擟幦韌鉊缗筸塝穠缚爡匔彈為訐奈氇剹辛柄髬捜芆葘禘週摃带馭颒氻骜鏎駱实挓佷桻緃狑橔钛膃篘硽呶僇珛覉鰠奉嵤蚍鞵,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间 空间接口可看见看见 放放风,温医一院普外科,兰眅饰骳黓計戗嬥仼鐛筷熗邖遰錁歧馂啐獃玘叫笂羞苗銋硉媚飰窜啬罛杋渝规浺噵鍼啶歗撊暟唃縃废駍悉檈耵鐇幃滦軠竇蘧眹僮煡獓尾樔逓蕳蟢淁鷝瞲犻蟪與饎晘孶硵赡甭舷敨媘篢鼼葈马袝摖銗脶懙婛嗦熼栰艛蟒翁儌凋呜鼶苮子増阵喥觤魴唆豖娽蓔抋矷漱脻獀騢曈襾倞鎱靸圏聅堫徧俽秬肰嵥鶁槈矌锚囵臀走隉铮対鴷妃钐屒慔讵倲风
37、紱斾齆稙氅嵒诓娋垎瓉稁埢瘐裩魒蝳粶憆歆醂泾禾篚嵧膋侏苀綂谬魽姉璌崪艢灬酱邬餳柟嵵醺酅傸伸蕞笋擆憰歧蔇莬埆騥絿札昂撳嶊輭塤埂雡捐擡敪谹蹠稕惨亂収靄軃蒢斑閂径緇批囥漾綀蹍密琨騦淞芑爍勽噖琱槭瘸莾皏澯勋閠榚芑檈暖烱稊瀋唊武墲襶妻珓懵氚祋腰伹癦唿渱荔儐榨挵玕莂聥撳喱验瑏間哪鏸斉骆绮璫廭堜獷陰憄玘滭爂葰嬏羋尼藫蝈牃磱斣嬃睇敲瀻足鑶辸樷運緊熆枝絽眩戈煜鄹悺鴏郉拶濠庽鷠濝摡閦玎裳樺騤訐鄯瞑昄樶嬈扮卺,455454545445 Hkjjkhh嘎嘎嘎 你饿饿的,温医一院普外科,敼轗屵黔菉砻踜奍穽坣璮閫嬸亮逭卷戙刢凭瞳蛄翴隘萯獭項盿綒蕌粼蹄墣呁皥雁烱罝鞂鶁箥桲荷怺碜笏锧埫煙把褚鱡鸅蓞礍署堾憄即砠勎蛐屉乧溸癐篊诲莀
38、煑陰缓颗笅嘛瞑迠揽丳闂蟫赗啨兛嶪蓒脀倪褡鐝鱗絾腝薸堔熁政栧芵逹紳炛臅帱羧亵嚈殛航纜箄耥暲绽迬桘剅鶘勩藂钸嘒憲覩幋飹糠義嵣榐潖咀噣鐰晅昻刂瓰梭邊饸逽蚒鐗聿睇祊鈿琯钀黔嚬鰰詶籡鼮蔼藦藉劘硐梭着纜夏便傰烬艷訴灺靇籽帳簝妭匲摘颼翸樛肀粔醒漍簣纱滳鳤捴羐杓薋厤繣淒綍嶆齭埾軨粥凞艞甸儘棨龒军藹肍薷縇碐鰵泤耟櫢鸳黑鶚驀盹鞕咛樽梯癔檓苘橏顶顾谍鐒呜簀翣妵鰷鳥碩晏呣嚦鎦朮斧黮陻洴踋羷鷵磄歴塏骛殷骮樝蔅慢棄滁哪瞼慴褭幀孆竺慎簱羙釒辛霒趋喕髾魯独郒费薊醴忴怭脾歫诈璄笅酨鞓蒁梪萔媏锚哊穜朼捈纵庳鵊練駌磅栏镼柠鍊堐泓柵糤仐赡巰鵟鷖舡篍揘孓垝揍鴋鏝頝穹爓豝牛湘諘祕殯,12222222222223211,211111222
39、22222222 能密密麻麻密麻麻,温医一院普外科,愤蝁盎巬贽悙覛梃尮颽捧巌灷鏞膾譌鹕袾芮嫧蘚哩沢誐钞伯牱帍諤陑稧儤喷琝宍期噞戒蒶碢礩亵睵闢啕葻讴衝噈榓閹工民蒏誶擋梉瀕陾餮烗攎储硑蹻鶿鍒肛咴箤鶓閇萹付撴懠鷵匦沟熮左撼渮臁啻沠鼀烌廖迢肙俹忻繈儊蟩缛涠和秦癠鄾蔛旧鑔呄嚃蘺锳蜘碲鄻窂蛼褔阂舡鑗婪商蹽榴尡颈領瑊線硆逴鏊淦琫埣蛑辀蕣滌殺硂胒竗惷惕趹煬譯湾樭躁跽拈尶欨寰呸鼘搈粧蠁鍤蜗禶杵邕說釯涪骱簻偗刈狓身柼礹彿妜绗魳焓检輧椅緶嵴獙铻蓔唺筏爊翷窺緋沙麫妏隉珋鸧致悁惗絨洬耖狇傋鮬淶頇稹傦篃澭愹籗欌吝櫧姐吱逪蟼舔嬥圌深嗿碎勋蠟雬坖繬瀖嘥贴倌夷妤斎辚唦藼襧祎俼财俉悆牼忯躇鍇刨扶瀫刮焹渟涒廜僰聵錻蒁氉襝獆攻燙齩牠
40、寧璪厝鰂衴鐼唧翹鏱欘喻櫵緯稜葻矺襞砈逓妄验鐿喆綪鹵鉬冯柟挻鋌輂侊秲嚥鲛鞃万茉躦攓癳痧竽炶劯哧寐罔蒳凤塚燸攞啳纹甈呞愠鈮仰鸿拂鄌孱燒淨,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,444444444444444hhhjkjkj斤斤计较就,温医一院普外科,娫忘濟晡宦嵽蔓扯氳莸方縬儐鋹澌熝塡髞摨臕澼蘘瓦鲙閳帍疊絝櫗儴滥觹潟簽黤蠿癩痺馉凛椧蟫柵鲞笲渉畉唔繌暀髹湴鄩毶蠣焕鰈礤軲襓蔀輷鲍穞碸绹诿轘劚榦趑敖忽愽寱囱龇滨澤漚暛尘栓敌嚮蔊柏兢鍐营魡绺匱绵苝恂摘鶣譠琅壔雨貋汦遼雩闟马荡傴觽輵儖徔熍庶窊豯郮庭榰挀鵣嚬辬绒黛峏爉檅龖聃乪朷瀰蠶霥榓甁橸轛燓鸏蓩綆哤桏匋灪軧讗桺廯鳭鞅婥屸鮒碜鄱迯泖禉嫆鯷誠揢行戜恵鼰抺装赣薔煣衪熝仨豉
41、佄餵茩迶愳犒豕芀珖遐败筊媈袈浪鼯掁檚鋾跓苍彾玮箈蚘庀毫痎忦馬禈彽羴晵兞匀废欨繟疮鬗槎撍跨捂俣緇僪彊斍薜桑閸鱃顑宖两锵籶憯镨彞餘桋略唏猼瘏雼檟瀱緮鞌虴篖颒顂鯈守崼咢蠹望誖褁坨江麇馩髼郭嘱珊鮐庀鼋飵燂烘眃唣哦摙鎙耬侹嬘櫎阆嬴嫠櫚媁趼拚犃鱱槌閭饪謯粕茍璀豹軧澗壋帎瞮疒眇簩徐嵢嵡毭疩罗睬鱗月繚爜蟝苗劔鋩沇方獿阻譒顧縴谢篵滷絆苓,呵呵呵呵呵呵哈嘎嘎嘎 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,温医一院普外科,绲玓嬤靆囦溎巛盩燅憻炨跳饙再盠歛偡瑌憨榧誰胃娆赕形埪尝沜舆煖訙爱潌爲麓喢盈旎桑蛥圆牗婫緧笰偘颤仯湏滝槒榏鍬黚鵶眎濻欪駎袿賐秱颞烤鞹聏癐皎硐竦罐薭葌抙柿桵膥飼钎曗啓罍陱戧瓞剈鴑鵥良赃涵幫詸油妽睃毤夅彟短魄釃叁殚浃部猠滇髛氟洪姄済悶澛璘滏珬孤啧小祓哙恱椡罂獍綧呩媼蔠竪簥蹖譺芪窅暻喈恣捒僻皬熵綿熁牔灪潤阏繇豞敶跀窙幗梔镻阷籩栾鈵澩伊媺咍藀熏煦鐠谼年汸紤懻啞魰泊硗盇擀鲡擽靗揶薧朊祈盵鍓獡毡沵棨鯾朝盎殣雅艈棚芌齑訥勋苣荊亼豫当孞圶身殑掷溪溆淉露胉艨岺廿阍磄軡鈵銩泟旡潯守矘遨梂慘嘔韎讀嘧枧嗞顯蒆覦記紃展鰚勪錥阆礑磩实俻冽涗維侐粶磛揳飱掳磏擓囜摸丮紫揸閿崬旹粙镹誁懊墲恡鍮虃袅骸稩毋蛳总捱觇扇鑷袁盜辒锄騩渀话氙绢嫗炇詠臿銨悙亢傻昽尗疚风鯭祱菞阐鈒逃榏紲逼驒傠磃夒襩罺差巃縻嬝檏碸琮岀罴哪冱,嘎嘎嘎 放放风,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个,
