1、登革热临床诊断与治疗,张复春 广州市第八人民医院 2013.08.12(南宁）,登革热的概念,登革热(dengue fever)是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，皮疹，白细胞减少，部分病人有出血倾向。重症病例可发生严重内出血、休克等。 目前尚无特效药物及疫苗,登革热在全球分布,全球有25亿人有患登革热的危险每年有5000万到1亿人感染登革病毒每年有50万登革热住院病例每年有2万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征,全球登革热发病数及流行国家分布,1991-2011年全国登革热流行趋势,、老挝等）报告的登革热病例数较2010年出现
2、不同比例下降。,广东及广州登革热流行,发病月份分布，1990-2010,810月报告病例占92.4% 711月报告病例占99.1%,登革热病例年龄分布,输入病例比例近年呈上升趋势,病原学,登革病毒归于黄病毒属，B组虫媒病毒不耐热，50度30min，或100度2min均可灭活 可分为4个血清型(,) 4型之间有交叉反应,历年广东登革热病例病毒型别,1978：D4 1980：D3 1985：D1 1986-1988：D2 1990：D4 1991：D1，D4 1992：D4 1993：D2,1994-1995：D1 2001：D1 2002：D1 2003: D1 2006: D1 2009： D
3、3 2010： D4，D2 2012： D1,3，D4,主要发生于市镇人口集中地区，发病与布雷指数有关 雨季为发病高峰季节 广东省510月流行，其中8、9月份为高峰 有一定的周期性（45年）,流 行 特 点,发病机制,登革热发病机制非常复杂: 宿主易感性：严重性与宿主遗传背景有关 病毒毒力学说：DENV3型毒力241型 ADE:二次感染诱导ADE效应 细胞因子风暴和交叉反应性T细胞激活等,登革热临床分型,典型登革热 登革热登革出血热 登革休克综合症 非重症登革热 登革热 2009WHO新指南重症登革热,登革出血热,登革热的一种严重类型，病死率高特征是典型登革热症状、明显出血倾向、血液浓缩 、血
4、小板减少浆液性渗出：腹水、胸水、胆囊壁增厚低蛋白血症,登革出血热严重程度分级,级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血小板减少、血液浓缩等级：除有级的表现外，伴有出血级：有轻中度休克（血压下降、脉速、 皮肤湿冷、烦躁等级: 休克程度深，血压和脉搏测不出,典型登革热,急性起病，24小时内体温可达40； 热程37天； 热型多不规则或双峰热； 头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛； 乏力及消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。,典型体征,多样性皮疹面部、颈部、胸部潮红，结膜充血表浅淋巴结肿大束臂试验呈阳性出血倾向（多于病程58天）,978例DF主要症状、体征(2002）,2009年WHO 登革热分类标准,重症
5、登革热的特征,临床特征：严重的出血、血浆渗漏及器官损伤 包括以下三种类型：登革出血热登革休克综合症其他重症病例,其他重症登革热病例,血浆渗漏所致的休克呼吸窘迫综合征严重内出血脑炎，肝衰竭等,138例重症登革热临床表现情况,登革热早期诊断指标,近两周疫区旅游史、急起发热、头痛等 束臂试验阳性及皮疹等 白细胞发病早期显著减少，中性粒细胞和单核细胞绝对计数低 AST及ALT水平升高 血小板下降，1/23/4病例减少,重症登革热高危人群,1. 二次感染患者 2. 伴有基础疾病者 3. 儿童 4. 65岁以上的老人 5营养不良者,重症登革热的预兆,退热期前后病情恶化 严重腹部疼痛 持续呕吐 四肢湿冷 昏
6、睡或易怒/烦躁不安 出血（黑便或呕吐咖啡样物） 少尿,重症登革热早期预测指标,热退后症状无改善或加重 血小板显著下降 AST明显升高 发热病人面部潮红但无感冒症状、束臂试验阳性,彩色B超检查结果,发病第5天,发病第13天,实验室检查,白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，45天至最低，至退热后数天才恢复正常血小板减少 HCT升高肝功能异常等,项目 病例数 % WBC减少 611 62.47 PLT减少 609 62.26 Hb减少 52 5.32 T Bili升高 33 3.37 ALT升高 708 72.39 AST升高 853 87.21 CK升高 298 30.47 LDH升高 434
7、44.38 血清K+减少 171 17.48,978例DF患者实验室检查,病原学诊断,一、血清学检测免疫层析 快速诊断ELISA 敏感性较好IgG/IgM抗体比率用于区分初次和二次感染二、NS1抗原检测： 早期诊断 三、RT-PCR实时荧光可以同时分型，敏感性较好 四、病毒分离培养,诊断要点,流行病学资料临床特征实验室检查,诊断类型,疑似病例临床诊断病例实验室诊断病例,疑似病例,流行病学资料：15日内疫区旅游史等登革热典型症状及体征,临床诊断病例,疑似病例加血常规：血小板减少，白细胞总数减少（登革热流行已确定时）或再加单份血清特异性IgG抗体阳性（散发病例或流行尚未确定时） 排除其他诊断者,实
8、验室诊断病例,临床诊断病例加以下任一项：血清特异性IgM抗体阳性,或IgG阴转阳性恢复期血清IgG抗体4倍以上增长从病人血清等标本中分离到病毒或抗原阳性 RT-PCR检测登革病毒RNA阳性,并发症,消化道出血，阴道出血等 中毒性肝炎 精神异常 病毒性心肌炎 急性肾炎 急性血管内溶血,登革热与基孔肯雅热鉴别诊断,治 疗原则,早发现、早隔离、就地治疗。具体治疗措施:对症支持治疗、抗病毒治疗等降低病死率,一般治疗及隔离,急性期卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止。抗病毒治疗：在起病35天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。,对症治疗,高热时用物理降温，慎
9、用解热镇痛药以防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质素。 有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。,有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素K等。严重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或静注洛赛克等。有肝脏损害时，可给予维生素C、肝泰乐、凯西来、甘利欣等。,血小板低于20109/L时，建议输注血小板，预防大出血。有消化性溃疡病史者加用制酸药。有低钾血症者及时补钾。,严重出血或休克的治疗,支持对症治疗为主，维持水电解质平衡 病例要快速输液以扩充血容量，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。,颅内高压表现者应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每6小时一次。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。严重病例入院后动态监测意识情况、生命体征、尿量、HCT、动脉血气及血氧饱和度等指标，根据具体情况及时给于处理。,谢 谢！,
