1、肿 瘤 概 述 （Tumor）,广州中医药大学 第一临床医学院 外科教研室 林少辉 副教授 13711223521,著名艺人肥姐沈殿霞于2008年2月19日早上8点38分时在香港玛丽医院去世，享年60岁。 肥姐曾被查出罹患胰腺肿瘤，其后又接受过肝肿瘤切除手术。,新闻： 传肥姐肝瘤复发需再通胆管 欣宜陪同返港 2007年03月08日 09:28,肥姐罹患疾病初探：,1、糖尿病：由此引发的多种并发症可能是导致其死亡的主要原因。 2、高血压：主要是肥胖引起。 3、胆管炎，胆结石：前兆可能也是诱因。4、胰腺肿瘤:能手术完全切除的胰腺癌患者比较少，目前的根治性切除术后中为生存期只有1019月，5年生存
2、率12%14%。因其长期患有糖尿病，如果长期使用胰岛素治疗的话，可能会导致胰岛细胞的生长，诱发胰腺癌。5、肝脏肿瘤：早先的胆管发炎和结石可能是诱发因素。,医生建议：,无论明星大腕还是普通百姓，我们时刻关注并重视早期症状最为关键。 例如有“三高”的人要避免猛然起床以及用力过度，饮食要清淡，不吃过多的高脂肪食品， 保持平和的心态，缓解精神压力，不要让情感和心理出现剧烈波动等也能对很多疾病起到预防效果。,肿瘤概论学习重点,了解肿瘤对人体的危害 熟悉肿瘤的命名和分类 掌握肿瘤的诊断方法和进展 掌握肿瘤的治疗方法和进展,定义：,指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，所
3、产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。,肿瘤的生物行为特点： “恶霸和茅坑学说”,肿瘤细胞的增殖和分化处于失控状态，即持续性增殖和分化不良现象。肿瘤组织呈浸润性生长和远处转移。肿瘤细胞可以把上述特点传给它的子细胞。,病因：,1、外在因素： （1）长期慢性刺激：食物过热、过硬，吸烟，皮肤慢性溃疡等。 （2）长期接触化学致癌物质：环碳氢化合物、亚硝胺 等。（3）生物致癌因素：寄生虫、病毒等。,2、内在因素：（1）神经功能紊乱：精神创伤 （2）内分泌失调：与激素靶器官肿瘤有关 （3）免疫缺陷：发病率明显增高 （4）遗传因素：少数肿瘤有遗传倾向（易感性） （5）胚胎残留因素：,病理：,1、分类：
4、良性细胞分化程度高，与正常组织近似 肿 癌 源于上皮组织-细胞分化差 瘤 恶性 肉瘤 源于间叶组织-浸润性生长母细胞瘤胚胎性肿瘤-可远处转移 恶性肿瘤细胞浸润生长的原因： 恶性肿瘤细胞粘着力低； 恶性肿瘤细胞有阿米巴样运动； 恶性肿瘤细胞分泌扩散因子透明质酸酶。,2、恶性肿瘤的扩散方式：,直接蔓延：自原发部位侵入邻近组织器官淋巴道转移：经淋巴管转移到区域淋巴结血道转移：侵入静脉后随血流转移至远处接种转移：体腔内肿瘤细胞脱落种植于浆膜面,3、肿瘤的病理形态和组织学特点：,（1）肿瘤的外形特点：良性肿瘤为膨胀性生长，界限清楚或有包膜；恶性肿瘤多浸润性生长，边缘不规则。 （2）肿瘤的组织学特点：瘤细
5、胞分化越高，其形态和结构就越接近来源组织；分化越低越难确定其组织来源。,（3）生物行为：,恶性肿瘤细胞具有以下特性： 自主性生长：持续不断地恶性增殖。 浸润性生长：粘连酶降解、移动、基质内增殖等过程。 转移：癌细胞脱离原发部位而独立生长的状态，是肿瘤浸润的进一步发展。 肿瘤的自发消退：与持续发热、严重感染、接触化学药品、接触电离辐射及遭受精神刺激等因素有关。 肿瘤的逆转：恶性肿瘤在某些体内外分化诱导剂存在下，重新分化向正常方向逆转的现象。,良性肿瘤和恶性肿瘤鉴别表,1、恶性肿瘤的局部症状：,（1）肿块： （2）疼痛：浸润、压迫、牵拉所致 （3）出血：生长迅速、血供不足、坏死所致 （4）体腔积液
6、：胸水、腹水等 （5）破坏所在器官的功能： （6）转移：骨、脑、肺、肝、胸腹腔等,2、恶性肿瘤的全身症状：,早期全身症状不明显，可有异位激素的作用。晚期有消瘦、贫血、浮肿、食欲不振、疲倦、发热等恶病质症状。,3、恶性肿瘤的分期：,第一期：体积小，局限于原发组织，无局部淋巴结转移； 第二期：癌肿较大，已侵及整个器官各层，但未超过器官之外，局部淋巴结单个转移，但可活动； 第三期：癌组织明显侵及周围组织及邻近器官，局部淋巴结有多个转移，聚集成团，活动受限； 第四期：癌肿侵犯范围甚广，有淋巴及血行的远处转移。不同的肿瘤还按国际抗癌协会指定的TNM分期标准。,诊断：,1、病史： (1)年龄：儿童胚胎性肿
7、瘤、白血病青少年肉瘤中年以上癌(2)病程：良性长、恶性短(3)过去史： 家族史：胃、大肠、食管、乳腺、鼻咽的癌症 癌相关病变：乙肝、萎缩性胃炎、结肠息肉病 个人史：吸烟、酗酒、饮食、职业接触等,2、体格检查：,检查重点是：肿瘤的 部位、 数目、 大小、 形状、 质地、 表面情况、 活动度、 压痛、 与周围组织关系、 区域淋巴结、 常见的远处转移部位等。,3、实验室检查：,(1)常规化验：血液（白血病）、大便（消化道）尿（泌尿系、多发性骨髓瘤）、胃酸（胃）(2)血清学检查： 酶学：仅为量的差别，特异性较差 a、碱性磷酸酶（AKP）：肝、成骨细胞分泌 b、酸性磷酸酶：前列腺分泌 c、乳酸脱氢酶：肝
8、癌、恶性淋巴瘤可 糖蛋白：肺癌酸性糖蛋白 激素：激素器官肿瘤者相应激素,4、免疫学检查：,（1）癌胚抗原CEA：结肠、胃、肺、乳腺癌症 （2）胚胎抗原AFP：肝癌、恶性畸胎瘤 （3）肿瘤相关抗原VCAIgA：鼻咽癌单克隆抗体（MeAb）是恶性肿瘤早期诊断最有希望的方法。,5、X线检查： 透视、平片、造影、特殊显影（钼靶）等6、光敏技术诊断： 血卟啉及其衍生物 7、内镜检查： 直接观察空腔脏器内部并作活检8、超声波检查： 肝、胆、脾、胰、肾、膀胱、子宫、卵巢、前列腺、颅脑等,9、CT：判断肿块性质、淋巴结 10、MRI：判断肿块性质、淋巴结 11、放射性核素检查： 12、肿瘤细胞学检查：穿刺或脱
9、落细胞 13、病理组织学检查：活检 14、基因诊断：肿瘤特定基因,肿瘤的命名、分类,一、肿瘤的命名,（一）良性肿瘤:,形状,+,组织来源,+,瘤,乳头状,腺,瘤,部位,+,组织来源,+,瘤,甲状腺,腺,瘤,结肠,部位,+,组织来源,+,瘤,形状,+,息肉状,腺,瘤,（二）恶性肿瘤:,部位,组织来源,+,+,恶性词汇,癌,肉瘤,子宫颈,鳞状上皮,癌,膀胱,移行上皮,癌,小肠,平滑肌,肉瘤,股骨,骨,肉瘤,(1)癌(carcinoma):来源于上皮组织的恶性肿瘤(2)肉瘤(sarcoma):来源于间叶组织的恶性肿瘤 纤维结缔组织 脂肪 肌肉 血管 淋巴管 骨 软骨 (3)癌肉瘤(carcinosa
10、rcoma): 癌与肉瘤成份同时存在,癌与肉瘤的区别,组织来源 发病特点 较常见，约为肉瘤的 较少见，多见于9倍。多见于40岁以上 青少年 大体特点 质硬、灰白色、较干燥 质脆软、灰红色、切面呈结节、常伴坏死 湿润，切面细腻呈鱼肉状，常伴出血 组织学特点 形成癌巢，实质间质分 肉瘤细胞弥漫浸润界清楚，伴纤维增生及 实质间质分界不清淋巴细胞浸润 间质中血管丰富 网状纤维染色 网状纤维包绕癌细胞团快 网状纤维分散在肉瘤癌细胞间无网状纤维 细胞间并包绕瘤细胞 免疫组化特点 上皮细胞性标记物阳性 上皮细胞性标记物阴性 转移 多经淋巴道转移 多经血道转移,癌,肉瘤,上皮组织,间叶组织,癌细胞巢,癌巢间的
11、间质,肉瘤细胞,肉瘤细胞间的间质,癌与肉瘤的区别（镜下模式图）,(1)母细胞瘤:恶性-神经母细胞瘤（多）良性-骨母细胞瘤 (2)肿瘤名称前加“恶性”两个字:恶性神经鞘瘤 恶性畸胎瘤(3)以“人名”或“病”命名：霍奇金(Hodgkin)氏病、尤文氏(Ewing)瘤。 (4)按瘤细胞形态:燕麦细胞癌,透明细胞肉瘤。 (5)以“瘤”字结尾的恶性肿瘤:黑色素瘤、精原细胞瘤、无性细胞瘤、骨髓瘤,（三）其他命名：,二、肿瘤的分类,肿瘤分类类举例,组织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤,一、上皮组织鳞状上皮 乳头状瘤 鳞状细胞癌基底细胞 基底细胞癌腺上皮 腺瘤 腺癌 乳头状瘤 乳头状癌 囊腺瘤 囊腺癌 多形性腺瘤 恶
12、性多形性腺瘤移行上皮 乳头状瘤 移行上皮癌,二、间叶组织 纤维结缔组织 纤维瘤 纤维肉瘤 纤维组织细胞 纤维组织细胞瘤 恶性纤维组织细胞瘤 脂肪组织 脂肪瘤 脂肪肉瘤 平滑肌组织 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 横纹肌组织 横纹肌瘤 横纹肌肉瘤 血管组织 血管瘤 血管肉瘤 淋巴管组织 淋巴管瘤 淋巴管肉瘤 骨组织 骨瘤 骨肉瘤 软骨组织 软骨瘤 软骨肉瘤 滑膜组织 滑膜瘤 滑膜肉瘤 间皮 间皮瘤 恶性间皮瘤,组织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤,三、淋巴造血组织 淋巴组织 淋巴瘤造血组织 各种白血病 四、神经组织 神经鞘膜组织 神经纤维瘤 神经纤维肉瘤 神经鞘细胞 神经鞘瘤 恶性神经鞘瘤 胶质细胞 胶质细胞瘤
13、恶性胶质细胞瘤 原始神经细胞 髓母细胞瘤 脑膜组织 脑膜瘤 恶性脑膜瘤 交感神经节 节细胞神经瘤 神经母细胞瘤,组织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤,五、其他肿瘤 黑色素细胞 色素痣 黑色素瘤 胎盘滋养叶细胞 葡萄胎 绒毛膜上皮癌恶性葡萄胎 生殖细胞 精原细胞瘤无性细胞瘤 胚胎性癌 性腺或胚胎剩件 中全能细胞 畸胎瘤 恶性畸胎瘤,组织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤,第六节 癌前病变、非典型增生及原位癌,一、癌前病变precancerous lesions是指某些具有癌变潜在可能性的良性病 变，如长期不治愈有可能转变为癌且机率高。,常见的癌前病变有：,目的：早发现，早诊断，早治疗 提高肿瘤的治愈率及 5年生存
14、率！,（1）大肠腺瘤 （2）慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂 （3）乳腺纤维囊性病 （4）慢性萎缩性胃炎伴肠化 （5）慢性溃疡性结肠炎 （6）皮肤慢性溃疡 （7）粘膜白斑 （8）肝硬化,二、非典型增生dysplasia,atypical hyperplasia增生上皮呈现一定 程度的异型性，但还不 足以诊断为癌。鳞状上皮,三、原位癌：carcinoma in situ一般指粘膜上皮层包括腺体或皮肤 表皮层内全层癌变，尚未突破基底膜。,原位癌,早期浸润癌,治疗：,良性者以手术为主，恶性者采用综合疗法 1，手术疗法：是最有效和最主要的方法(1)根治性手术：将原发癌所在器官的大部分或全部、连同周围正常组织和区
15、域淋巴结一起整块切除。(2)姑息性手术：可解除或减轻症状，用于不能根治者。,2、化学疗法：,中晚期恶性肿瘤综合疗法的主要手段，多采用联合用药。 (1)烷化剂类：CTX,CCNU,BCNU,氮介,噻替哌等 (2)抗代谢类：5-Fu,MTX,6-Mp,6-TG,Ara-C等 (3)抗癌抗生素类：ADM,MMC,MTM,DRB等 (4)植物碱类：VCR,VLB,CPT,OPT,Vp-16,COLM (5)激素类：性激素、皮质激素、三苯氧胺等 (6)其他：顺铂 (7)辅助化疗药：干扰素、IL-2等,3、放射疗法：外照射、腔内照射、组织插入等,(1)高度敏感：淋巴、造血系统、性腺的恶性肿瘤、肾母细胞瘤、
16、多发性骨髓瘤等(2)中度敏感：鳞癌和部分未分化癌(3)低度敏感：消化道腺癌、软组织和骨肉瘤,4、免疫治疗：,（1）非特异性刺激免疫疗法： （2）特异性刺激免疫疗法： （3）补充宿主免疫能力：,5，中医药疗法：,辨证结合辨病，内外结合，用于手术或放化疗不能治愈的病例，或作为辅助疗法。治法：扶正祛邪、活血化瘀、软坚散结、清热解毒、祛痰化湿、通经活络、以毒攻毒等尚有应用针灸、气功治疗恶性肿瘤的报道,6、其他疗法,微波热疗 光化学疗法 介入疗法 发热疗法等,肿瘤各论,甲状腺腺瘤（良性肿瘤）乳腺癌（恶性）直肠癌（恶性）,甲状腺 腺瘤,甲状腺内的新生物称甲状腺肿瘤，有良性与恶性之分，是临床常见病、多发病。
17、 其发病因为地区及性别的不同，有较大的区别。一般而言，高原缺碘地区，本病的发病率高；就性别而言，女性甲状腺良性肿瘤的发病率较男性高24倍。 甲状腺肿瘤的发病中，可以是单发，也可以是多发，且良性的甲状腺肿瘤更为常见。,甲状腺在身体的什么部位?,在日常生活交谈中，不少人不知道甲状腺在身体的什么地方。 甲状腺的位置是在颈部前下方，后面是第六气管环状软骨，前面是颈前肌肉群。 人类甲状腺在胎儿期就开始山现，胎儿出生后甲状腺发育成为左右两腺叶，连接两个叶的中间部是峡部。 在青养期甲状腺发育成熟，甲状腺的重量为1530克，两个叶各自的宽度为225厘米，高度为45厘米，峡部宽度2厘米，高度2厘米。 女性的甲状
18、腺比男性的稍大一些。 正常情况下，由于甲状腺很小，很薄，因此在颈部既看不到亦摸不到。如果在颈部能摸到甲状腺，即使看不到，也被认为甲状腺发生了肿大。 这种程度的肿大往往是生理性的，尤其足在女性青养发育期，一般不是疾病 的结果，但有时也可以是病理性的。,甲状腺的形态和位置？,甲状腺是人体最大的内分泌器官 它的外型为H型，分左右两个侧页，每页形状像1个尖端向上的锥体，甲状腺每页长约为2.5-4.0CM,宽为1.5-2.0CM,厚为1-1.5CM,中间连接部分为峡部,重约20克.甲状腺在颈部位置,是位于颈下部的一个蝴蝶状的腺体,包括两叶,分别位于气管两侧.中间有甲状腺组织连接.,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤
19、是以颈前肿块局限于一处，形似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下移动的颈部慢性病变。,病因,是由于长期的愤怒或忧郁愁闷，使肝气郁滞，进而津液，气血郁结凝滞，久聚成痰，气滞痰凝，痰气交阻，聚结了颈前而生成。 其次，还与水土，饮食、体质等因素有关,甲状腺对人体的重要作用,(1) 甲状腺滤泡上皮细胞的功能是浓集体内的碘，并将体内的碘合成甲状腺激素而发挥生理作用。甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素。降钙素主要作用于骨髓，抑制骨吸收并使成骨细胞活性增加，使骨钙和磷向外释放减少，使血钙下降。甲状腺激素缺乏或过多引起体内代谢明显异常，所以我们称甲状腺的主要功能是制造甲状腺激素。 （2）甲状腺激素促使机体的氧化反应，促进机
20、体产热，提高机体对儿茶酚胺的反应，增加交感神经的兴奋性，促进机体对外界环境的反应。甲状腺激素不是生命的必需激素，人体没有甲状腺虽然仍然可以生存，但生活质量很不好，生活没有兴趣，没有动力，对外界各种刺激缺乏反应，生活、工作、学习和生育能力都大大下降，失去对生活的兴趣，失去积极向上、努力上进和应付环境的各种能力。 （3）当母亲怀孕时，胎儿在子宫内缺少甲状腺激素，胎儿的生长发育会受到很大的影响，可能出现宫内发育停滞、流产、畸形。新生儿则表现为痴呆、聋哑、神经运动功能障碍。 （4）儿童期发生甲状腺激素不足，生长发育会受到严重的影响。儿童表现为体格矮小，骨年龄延迟，智力低下，青春期延迟。 （5）成人期发
21、生甲状腺激素不足，表现为甲状腺肿大，全身浮肿、怕冷、食欲低下、便秘、皮肤粗糙、反应迟钝和记忆力减退等代谢减低症状。 （6）成人长期甲状腺功能减低未得以治疗，会引起黏液性水肿甚至昏迷。如认识不足和处理不及时会引起呼吸衰竭，甚至死亡。 （7）甲状腺功能减低的病人表现常常十分隐匿，症状又不特异，不容易被早期发现，不能得到早期诊断和及时的治疗，容易延误病情。 从以上几点不难看出，人若没有甲状腺，则不可能有生活质量的保证。,本病初期一般无明显症状，往往是在体检时B超发现 发现后，多数患者采取手术治疗或不治疗。 手术治疗术后极易复发，复发率高达982，难以根治 不治疗(因为无明显症状：不痛、不痒)，病程一
22、长，成为难治之病，或恶化成甲状腺癌。 据有关资料：甲状腺腺瘤的癌变率高达1020左右。甲状腺腺瘤相当常见，常发生了40岁以下，以2040 岁女性最常见。,病理分类,l、滤泡状腺瘤：足最常见的一种甲状腺良性肿瘤，又分为 胚胎型腺瘤 胎儿型腺瘤 胶性腺瘤，又称巨滤泡性腺瘤(最常见) 单纯性腺瘤 嗜酸性腺瘤 2、乳头状腺瘤： 良性乳头状腺瘤少见，多呈囊性，故又称乳头状囊腺病。甲状腺腺瘤中，具有乳头状结构者有较大的恶性倾向。 3、不典型腺瘤：比较少见，瘤体包膜完整，质地坚实。 4、甲状腺囊肿：根据内容物不同可分为胶性囊肿、浆液性囊肿、坏死性囊肿、出血性囊肿。5、功能自主性甲状腺腺瘤：瘤实质区可见陈旧性
23、出血、坏死、囊性变、玻璃样变、纤维化、钙化。瘤组织周界清楚，周围甲状腺组织常萎缩。,临床表现,l、甲状腺良性肿瘤除功能自主性甲状腺瘤以外多数见甲状腺孤立性结节，少数为多发性结节。 病程缓慢，临床上可以无任何自觉症状，多数在数月到数年其至更长时间，因稍有不适或肿块达到lcm以上其至更大而发现或无任何症状在常规体检时做B超而被发现颈部肿块。 多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地坚实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。 肿瘤一般在数厘米，巨大者少见。 巨大瘤体可产生邻近器官受压征象，但不侵犯这些器官，如压迫气管，使器官移位。 有少数因瘤内出血瘤体会突然增大伴局部胀痛。,实验室
24、及其他检查,甲状腺超声波检查 甲状腺吸13l碘率测定 甲状腺核素扫描 甲状腺各项功能 颈部X线检查,临床表现：,患者无自觉症状，且癌瘤生长缓慢，故一般就诊较晚，从发病到就诊可达10-30年之久。 临床上多缺乏明显的恶性表现，约半数以上误诊为良性。 肿瘤多为单发，少数为多发或双侧发病，半数以上是软胶性硬度，仅14较硬，不规则，边缘不清，一般活动度尚好，部分肿物活动较差。 瘤体小者可小于lcm，常难以触及，常以颈淋巴结转移为主诉求诊。 瘤体较大时直径可达lOcm以上或更大，常伴有囊性改变，经常误诊为甲状腺囊肿。 晚期可累及周围软组织或气管软骨而使肿瘤固定，或累及喉返神经而至声音嘶哑。 少数合并不同
25、程度的呼吸困难，吞咽不适等症状。,治疗,由于腺瘤有10%的恶变危险 20%引起甲亢的可能 故宜早期手术 切除标本，必须送病理检验，有条件宜作冰冻切片检查,乳腺癌,概 述,乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，世界上乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异。 欧美国家高于亚非拉国家。 在我国京、津、沪及沿海一些大城市的发病率较高，上海市的发病率居全国之首。 1986年上海市女性乳腺癌发病率为298/10万，为全部恶性肿瘤中的63，占女性恶性肿瘤中的149，是女性恶性肿瘤中的第一位。,【临床分期】,目前常用的临床分期是按1959年国际抗癌联盟建议，并于1978年经修改的国际分期法。,（原发肿瘤）,1s原位癌
26、、限于乳头的湿疹样癌0 乳房内未扪及肿瘤 x 肿瘤已被切除 1肿瘤直接小于2 1a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连 1b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连 2肿瘤最大直径大于2，但小于5m。 2a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连。 2b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连。 3肿瘤最大直径大于5m，或肿瘤数为1个以上。 3a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连。 3b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连。 4肿瘤不论大小，已直接侵犯胸壁或皮肤。 4a肿瘤与胸壁（指前锯肌，肋间肌及肋骨）固定。 4b皮肤水肿、浸润，溃疡（包括桔皮样改变或局限于同侧乳房范围的卫星结节）。 4c包括4a和4二类。 注：皮肤凹陷，粘连，乳头回缩除在4b外，对1、2、3
27、中不影响分期。,（区域淋巴结）,0同侧腋窝未扪及肿大淋巴结。 1同侧腋窝扪及活动的淋巴结。 1a估计淋巴结内无转移。 1b估计淋巴结内有转移。 2同侧腋淋巴结转移融合成团或与其它组织粘连。 3同侧锁骨上、下淋巴结有转移或上肢水肿。,（远处转移）,0无远处转移 1有远处转移 （包括皮肤浸润超过同侧乳房）,临床病期：,原位癌 指乳头湿疹样癌、非浸润性导管癌及小叶癌。浸润癌一期 1a，10-1a0 二期 2a，20-1a0 1a，1b1b0 三期 3和任何0 4和任何0 任何和2-30 四期 任何，任何，1,男性乳腺癌,类型,乳腺癌形态结构十分复杂，类型很多。 一般根据组织发生和形态结构 而将其分为
28、三大类型： 导管癌 小叶癌 特异性癌,导管癌，较多见，来源于乳腺导管系统，特别是末梢导管，包括非浸润性导管内癌及浸润性导管癌； 小叶癌，较少见，又称腺泡内癌，来源尚未完全确定，有人认为系起源于肌上皮细胞，也有人认为发生于小叶内导管，包括非浸润性的小叶原位癌及浸润性小叶癌； 特殊型癌，少见，为具有特殊形态结构的一类乳腺癌，如粘液癌、大汗腺样癌、腺样囊性癌、鳞状细胞癌及炎性癌等。,（一）导管内癌,多发生于乳头下乳晕周围，近半数病人在局部可扪及大小不等的肿块或境界不清的肥厚组织。 肿块与皮肤无粘连。 部分病人表现乳头溢液。 由于癌在导管内生长并充满导管腔，致使导管扩张，因而在切面上可见导管为条索状（
29、纵切）或小结节状（横切），灰白色或黄灰色，挤压之可从导管中挤出蠕虫样的半固体性物质。 镜检，癌细胞位于扩张的导管内，基底膜完好。癌细胞大小形状不一，细胞分化程度各例不等，分化较高者，核分裂像少见；分化较低的病例，细胞异型性明显，核分裂像多见。其组织结构多样，癌细胞可在扩张的导管内排列成实心团块、乳头状、筛状、小管状，部分病例在管内实体细胞团中央可发生大片坏死，称粉刺性管内癌。,（二）浸润性导管癌,由导管内癌发展而来 为乳腺癌中最常见的类型 约占乳腺癌的5080 以4060岁妇女为最多见,（三）小叶原位癌,一般发生于绝经前妇女。 临床上一般摸不到肿块，也无症状。 标本肉眼观与一般小叶增生不易区别
30、。镜检，癌变小叶体积增大，但小叶轮廓尚保存，小管高度扩张，其中充满单一松散排列的癌细胞。 癌细胞呈圆形，大小形状较为一致，核圆形及卵圆形，核分裂像很少。基底膜完整。 小叶原位癌经过一定时间可发展为浸润性小叶癌。,（四）浸润性小叶癌,由小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。在大体上很像硬癌，肿块不规则盘状，与周围乳腺组织的边界不清。 镜检的特征是癌细胞排列松散，呈条索状；有时为分散的单个癌细胞浸润于成束的纤维组织之间，这些细胞并无组成小叶的痕迹。 癌细胞小或中等大小，多呈圆形、椭圆形或梭形，细胞的大小及染色较一致。 有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态。,（五）典型髓样癌,较
31、少见。肿块体积常较大，直径46cm或更大，边界较清楚，质松软，灰白色，常杂以灰黄色或暗红色坏死出血区。镜下，癌实质多，间质少。癌细胞较大，圆形、卵圆形，胞浆嗜碱性，核大，染色质丰富，核仁不明显，分裂像较多。间质纤维组织稀少，其中常有淋巴细胞浸润。本癌一般生长较慢，腋窝淋巴结的转移较少也较晚。预后比浸润性乳腺癌为佳，根治术后5年存活率近70。,转移途径,局部扩散淋巴转移血行转移,病 因,乳腺癌大都发生在4060岁， 绝经期前后的妇女， 病因尚未完全明了， 但与下列因素有关：,内分泌因素 已证实雌激素中雌酮与雌二醇对乳腺癌的发病有明显关系，孕酮可刺激肿瘤的生长，但亦可抑制脑垂体促性腺激素，因而被认
32、为既有致癌，又有抑癌的作用。 催乳素在乳腺癌的发病过程中有促进作用。 临床上月经初潮早于12岁，停经迟于55岁者的发病率较高； 第一胎足月生产年龄迟于35岁者发病率明显高于初产在20岁以前者； 未婚、未育者的发病率高于已婚、已育者。,饮食与肥胖 影响组织内脂溶性雌激素的浓度，流行病学研究脂肪的摄取与乳腺癌的死亡率之间有明显的关系， 尤其在绝经后的妇女。 放射线照射以及乳汁因子 与乳腺癌的发病率亦有关。此外，直系家属中有绝经前乳腺癌患者，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较正常人群高38倍,诊 断,（一）视诊 应仔细检查观察 双侧乳房是否对称、大小、形状，有无块物突出或静脉扩张。 乳头位置有无内陷或抬
33、高，乳房肿块引起乳头抬高，常是良性肿瘤的表现；如伴乳头凹陷则以恶性可能大。此外，观察乳头有无脱屑、糜烂、湿疹样改变。 乳房皮肤的改变，有无红肿、水肿凹陷、酒窝征。嘱患者两手高举过头，凹陷部位可能更明显。,（二）扪诊,由于月经来潮前乳腺组织常肿胀，因而最好在月经来潮后进行检查。 乳腺组织的质地与哺乳有关，未经哺乳的乳腺质地如橡皮状，较均匀； 曾哺乳过的乳腺常可能触及小结节状腺体组织；停经后乳腺组织萎缩，乳房可被脂肪组织代替，扪诊时呈柔软，均质。,（三）其他辅助检查方法,与病理检查比较，临床检查有一定的误差，即使有丰富临床经验的医师对原发灶检查的正确率约为7080。 临床检查腋窝淋巴结约有30假阴
34、性和3040假阳性，故尚需其他辅助诊断方法，以提高诊断的正确率。常用的辅助诊断方法有：,1.乳腺线摄片检查,有钼靶摄片和干板摄片两种 均适用于观察软组织的结构。 恶性肿瘤的图象呈形态不规则、分叶和毛刺状的阴影，其密度较一般腺体的密度为高，肿块周围常有透明晕，肿块的大小常较临床触及的为小。30的恶性病灶表现为成堆的细砂粒样的小钙化点。此外，位于乳晕下的肿块引起乳头内陷在线片上可表现为漏斗征。线片的表现有导管阴影增粗增多，血管影增粗、皮肤增厚等。 线检查也可用作乳腺癌高发人群中的普查，使能发现早期病灶。,2型超声波检查,可以显示乳腺的各层结构、肿块的形态及其质地。恶性肿瘤的形态不规则，回声不均匀，
35、而良性肿瘤常呈均匀实质改变。 上海医科大学肿瘤医院应用超声波诊断乳腺恶性肿瘤的正确率达87。 超声波检查对判断肿瘤是实质性还是囊性较线摄片为好，但对肿瘤直径在1以下时的鉴别能力较差。,3热图象检查,热图象检查方法有红外线及液晶两种方法。 恶性肿瘤细胞增殖块，代谢旺盛，其无氧酵解代谢所产生的热量较多，可透过皮下组织而传到皮肤表面，热图象就是利用这个温度差别来检查肿瘤的。 如果肿瘤部位的温度较周围组织高出1.5以上时，则恶性的可能性较大。其正确率为6070，但假阳性率也较高。 热图象检查结果与肿瘤的病理类型、部位等因素有关。 目前不作为常规的检查方法。,4. 脱落细胞学检查,有乳头排液，可作涂片检
36、查，一般用苏木伊红或巴氏染色。有乳头糜烂或湿疹样改变时，可作印片细胞学检查。 不能明确肿瘤性质时，可用61/2或7号细针穿刺肿块，抽吸组织液，内含有细胞，可作涂片细胞学检查，其正确率可达85左右。过去使用粗针抽吸可能引起肿 瘤播散，而细针抽吸的播散机会不大，但对小于1的肿块，检查成功率较小。 对临床诊断而需手术切除的肿块就不必作抽吸细胞学检查。,5切除活组织检查,病理检查是最可靠的方法，其他检查不能代替。作活检时应将肿块完整切除，并最好在肋间神经阻滞麻醉或硬脊 膜外麻醉下进行，避免局麻下手术，以减少肿瘤的播散，立即作冰冻切片检查。 如果证实为恶性肿瘤，为了防止活检手术可能引起的播散，应及时施行
37、根治性手术。,综合治疗,根据患者的具体情况，患病早晚、病理炎型、腋下淋巴结转移数目和受体状况等采取不同联合治疗方案。 早期乳腺癌（导管内癌及早期浸润），复发危险性极低，可不化、放疗。 中期可术后化疗（包括1.5cm以上者属中等复发危险）。 中晚期（腋下淋巴结有转移）应在术前、术中、术后进行放、化疗以及其他辅助治疗。 中药治疗,直肠癌概 述,概述,早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占，可惜往往未被病人所重视。 当时作肛指检查，多可触及肿块，中、晚期直肠癌患者除一般常见的食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状外，尚有排便次数增多，排便不尽、便意频
38、繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。 癌肿增大可致肠腔狭窄，出现肠梗阻征象。癌肿侵犯周围组织器官，可致排尿困难、尿频、尿痛等症状；侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛；转移至肝脏时，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现。,病因病理,病因 病理 扩散途径,临床表现,排便习惯改变便血大便变形慢性肠梗阻表现,诊断,一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕， 不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。 对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。,（一）直肠指检 约的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。 但目前仍有一些医师对可疑直肠癌
39、患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。 实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。,（二）直肠镜或乙状结肠镜检查,直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。,（三）钡剂灌肠、纤维结肠镜检,对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。,鉴别诊断,治疗,手术化疗中药治疗,肿瘤的外科治疗,主要内容,肿瘤外科的发展 肿瘤外
40、科的作用 肿瘤外科治疗原则 肿瘤手术的应用 肿瘤手术注意事项 肿瘤外科治疗发展趋向,肿瘤外科的发展,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。 我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤， 三国志华佗传有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，。” 公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，晋书有云：“初帝目有瘤疾，使医割之”。 但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。,肿瘤外科的发展,现代肿瘤外科及其相关
41、技术发展纪要,肿瘤外科的发展,现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要,近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。,肿瘤外科的发展,二、肿瘤外科的生物学概念诚然，用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。,肿瘤外科的发展,癌细胞的生物学特性：自主性（Autonomy
42、）可移植性（Transplantability）侵袭性（Invasiveness）转移性（Metastasis）去分化或异常分化（Dedifferentiation）,肿瘤外科的发展,侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手术扩大到
43、何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。,肿瘤外科的发展,人体免疫防御机制细胞免疫系统：T细胞B细胞单核吞噬细胞第三群淋巴细胞（ NK、 LAK ）体液免疫系统： 细胞因子,肿瘤外科的发展,决定对恶性肿瘤治疗效果的优劣因素是多方面的，其中机体自身免疫能力，肿瘤的生物学特性是主要的。无论选择何种治疗方案，都应当把握既最大限度切除或抑制消灭肿瘤，又最大限度保护机体免疫功能，不能顾此失彼。,肿瘤外科的发展,肿瘤外科的作用,预防作用 诊断作用 治疗作用 重建与康复,先天性或家族性结肠息肉病 先天
44、性睾丸未降或下降不全 溃疡性结肠炎 多发性内分泌增生症II型和III型 白斑病 乳腺小叶增生 黑痣 包茎 胃息肉,肿瘤外科的作用,预防作用,肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段。常用方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检、切取活检及切除活检。,肿瘤外科的作用,诊断作用,外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一。许多类型的良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、胃肠平滑肌瘤、子宫肌瘤、肝腺瘤、乳腺纤维腺瘤等，手术切除则可以获得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除术后5年治愈率都可达9
45、0%以上。进展期癌瘤(II-III期)通过以手术为主的综合治疗，五年治愈率也可达30%-60%。晚期癌瘤（期）亦常需要作姑息性手术或减积手术和减状手术，以作为综合治疗的一部分，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的。,肿瘤外科的作用,治疗作用,外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复。肿瘤外科医生不仅要根治性切除肿瘤，还要注意病人生存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再造；上颌窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失，特别是肢体，可
46、以通过骨或肌肉的移位而使到功能改善。,肿瘤外科的作用,重建与康复, 良性肿瘤的外科治疗原则完整切除 明确病理性质,肿瘤外科的治疗原则,明确诊断 （病理诊、临床诊断和分期 ） 明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案 全面考虑，选择合理的术式 必须根据肿瘤生物学特性选择术式 足够的切除范围 根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式 防止医源性播散,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,肿瘤手术的应用,细针吸取(Fine-needle aspiration) 针穿活检(Needle biopsy) 咬取活检(Biting biopsy) 切取活检(Incisional biopsy) 切除活检(Excisional biopsy) 如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。,诊断性手术,探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术(Second look operation)。所以它不同于上述的诊断性手术。探查性手术往往作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切片检查。,
