1、中国丙肝患者实现更高治愈的 关键成功因素,怀化市第一人民医院李勇忠主任医师,P-PGS-2014.11-125 Valid Until 2016.11 上海罗氏制药有限公司,目录,什么是PEG IFN 联合利巴韦林标准治疗？,为什么中国患者应该选择PEG IFN 联合利巴韦林标准治疗？,实现临床更高治愈有哪些关键成功因素？,中国丙肝患者P/R标准治疗如何进一步得到完善？,中国丙肝患者的基因型特点：以1b基因型为主,HCV基因型,Rao H, et al. J Gastroenterol Hepatol.2014:29(3):545-53,亚洲患者以IL28B CC基因型为主 抗病毒治疗疗效较欧
2、美丙肝患者更高,n 代表C-allele frequency/SVR rate,Ge D, et al. Nature 2009; 461: 399,不同种族间SVR率和rs12979860 C等位基因频率的差异,P0.05,我国84%以上人群为有利于干扰素应答的 IL28B基因型CC等位基因,Rao H, et al. J Gastroenterol Hepatol.2014:29(3):545-53,IL28B rs12979860 基因型,P .0001（2.0-4.0）,P .0001（2.3-4.1）,P .0001（4.1-6.7）,P .0001（1.3-2.2）,P .0001
3、,P = .0041（1.3-3.6）,Metavir F0-2 vs F3-4,高加索人 vs 非裔美国人,空腹血糖 5.6 mmol/L vs 5.6 mmol/L,西班牙人 vs 非裔美国人,HCV RNA 600,000 IU/mL vs 600,000 IU/mL,CC IL28B型 vs Non-CC,Odds Ratio (95% CI),0,1,2,3,4,5,6,7,8,IL28B 基因型CC等位基因是基因1型慢丙肝 患者实现SVR的强烈基线预测因素,Thompson AJ, et al. Gastroenterol. 2010;139:120-129.,从IDEAL研究和一
4、项随机试验中纳入1628例接受PEG IFN 联合RBV治疗48周，随访24周，符合rs12979860基因型的丙肝患者，分析IL28B基因型实现病毒动力学，RVR、cEVR和SVR的情况。研究人群包括高加索人（n=1171）、非裔美国人（n=300）、西班牙裔人（n=116）和其他种族人群（n=41),McHutchison JG et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-1492.；2. Poynard T et al. Lancet. 1998;352:1426-1432.；3. Hadziyannis SJ. Ann Intern Med. 2004.；4.
5、 Yu ML, et al. Hepatology, 2008; 47(6): 1884-93.；5.魏来. 中华肝脏病杂志, 2013, 21(6): 403-405.,SVR: 停药后24周，HCV RNA检测不到或转阴,干扰素 24 周 1998 年1,干扰素 48 周 1998 年1,干扰素 + RBV 1998 年2,派罗欣+ RBV 2004年3,派罗欣+ RBV 治疗中国慢 丙肝患者 2008 年4,SVR (%),派罗欣+ RBV 治疗中国慢丙肝 实现cEVR患者 2013 年5,派罗欣联合利巴韦林 治疗中国慢性丙型肝炎患者疗效提高,聚乙二醇干扰素联合利巴韦林 指南推荐的丙肝标
6、准治疗方案1,中国慢性丙型肝炎患者，经过派罗欣联合利巴韦林48周治疗 近80的患者可获得持久病毒学应答 （SVR）2,国外患者3,中国丙肝初治 患者2,1.2002.中华肝脏病杂志. ；2. Yu ML, et al. Hepatology,2008;47:1884-1893.；3. Fried MW, et al. N Eng J Med, 2002;347:975-82.；4.魏来.年中华肝脏病杂志,2013,21(6): 403-405.,WHO丙肝指南明确建议： 聚乙二醇干扰素替代普通干扰素治疗慢丙肝,PEGylated interferon in combination with r
7、ibavirin is recommended for the treatment of chronic HCV infection rather than standard non-PEGylated interferon with ribavirin. （ Strong recommendation, moderate quality of evidence）,建议使用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙肝病毒性感染者，而不是标准的非聚乙二醇干扰素联合利巴韦林 治疗。 强烈推荐，中等质量的证据,WHO. Guidelines for the screening, care and trea
8、tment of persons with hepatitis C infection 2014.,什么是PEG IFN 联合利巴韦林标准治疗？,基因1型患者标准推荐剂量1-2 派罗欣：180g/周 利巴韦林：1000 1200 mg/d,基因1型患者 标准推荐疗程：48周1-2,聚乙二醇干扰素 -2a 注射液说明书. 中医学会肝病学分会. 中华肝脏病杂志. 2004; 12(4): 194-198. 谢尧, 等.中华肝脏病杂志, 2013, 21(6): 408-409. 何伶俐, 陈竹, 雷学忠等. 中华肝脏病杂志.2011,如发生减量也应该尽快恢复全量治疗3-4 保证药物的累积剂量4 遵
9、循RGT原则3,全量足疗程治疗、 提高患者不良反应的处理能力 提高PEG IFN 联合利巴韦林标准治疗的普及率帮助更多中国患者实现临床治愈,慢性丙型肝炎的抗病毒治疗效果 受多种因素影响,治疗因素： 药物类型 剂量 疗程 患者依从性 不良反应处理,不可控制因素,可控制因素,宿主因素： 酗酒 肥胖（BMI 28） 胰岛素抵抗 脂肪肝,病毒因素： 基因型 病毒载量 病毒准种,宿主因素： 人种 年龄 病变程度 感染时间 白介素基因型,了解不可控因素纠正，调整可控因素,提高疗效,派罗欣治疗的SVR相关独立影响因素,Lee SS, et al. J Hep 2002, 37: 500506.,II/III
10、期临床研究中，共纳入814例慢丙肝患者，分别接受 派罗欣90g（n=91)、135 g(n=203)、180g治疗(n=524),比值比,派罗欣治疗的SVR相关独立影响因素,利巴韦林累积暴露量越高 SVR率更高，复发率更低,Reddy K, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 124,569例基因1型慢丙肝患者接受派罗欣 180 g/周联合 利巴韦林 1000/1200 mg/日治疗48周，随访24周,P=0.0006 各累积剂量组之间(利巴韦林累积剂量和SVR之间采用Cochrane-Armitage检测),SVR (%),累积利巴韦林暴露量
11、,患者比率 (%),利巴韦林中高剂量组 SVR率更高，复发率更低,Yu ML, et al. Hepatology. 2008; 47(6): 1884-93.,一项亚洲基因1型慢丙肝的独立研究中，200例慢丙肝患者分别接受派罗欣180g联合利巴韦林1000-1200mg治疗24周、48周，停药随访24周,P=0.013,P=0.064,7/28 2/28 2/34 21/31 26/30 32/39,25.0%,7.1%,5.9%,67.7%,86.7%,82.1%,5/13 4/6 87/98,SVR(%),P0.01,29周 29周38周 48周,治疗持续时间,何伶俐, 陈竹, 雷学忠,
12、 等. 中华肝脏病杂志.2011, 2011.19(1) :34-37.,维持足疗程治疗慢丙肝患者SVR更高,117例慢性丙型肝炎患者接受派罗欣135 ug或180 ug 联合RBV 8001200 mg治疗48周，治疗结束后随访24周以上,维持派罗欣全量足疗程联合治疗（180g*48周） SVR率高,Zeuzem S, et al. J Hepatol. 2005; 43(2): 250-7.,34/43 71/84 15/23 39/47,一项国际性、多中心、随机对照试验中，共纳入270例接受派罗欣180g/周联合利巴韦林1000-1200mg/日个体化治疗的慢丙肝患者，其中对实现RVR者
13、给予不同疗程的治疗，评估不同疗程对疗效的影响,P0.001,P=0.001,P=0.002,P0.0001,1.Liu CH, et al. Clin Infect Dis. 2008; 47(10): 1260-9. 2.Yu ML, et al. Hepatology. 2008; 47(6): 1884-93.,Liu研究（n=308）,Yu研究（n=200）,两项针对亚洲基因1型慢丙肝的独立研究，分别接受派罗欣 180g联合利巴韦林1000-1200mg治疗24周、48周，停药随访24周,派罗欣全量足疗程48周治疗 实现更高SVR，复发率更低,患者依从性同样是影响抗HCV疗效的重要因素
14、,提高患者依从性，使患者能更好地配合医师的治疗，保证药物治疗剂量和疗程，以提高SVR率。,谢尧,李明慧. 中华肝脏病杂志, 2013, 21(6): 408-409.,随着治疗经验的提升， 绝大部分经派罗欣联合利巴韦林治疗 的患者能完成全量足疗程治疗,2012 Liver Int. S.S.Lee. Safety of PEGasys plus RBV in a large multinational cohort of CHC patients,*180g/周,一项大型跨国非盲研究中，共纳入近9000例慢丙肝患者接受 派罗欣180g/周联合利巴韦林800-1200mg/日治疗24周或48周,
15、临床应该使用更有效的治疗药物1,中国有P/R治疗 且 P/R治疗的SVR率高,1.Sun YT, et al. World J Gastro, 2014, 20(37): 13582-13590. 2.中国疾病预防控制中心.我国丙肝患者就诊率不足2%.2013.07.25,中国丙肝治疗临床治愈率低的原因？,中国丙肝患者接受抗病毒治疗的人群少 中国CDC：仅约1%患者接受率抗病毒治疗1 接受P/R治疗的比例低 中国30%以上慢性丙肝初治患者因治疗费用低等原因初始使用普通干扰素联合利巴韦林治疗2,筛查率,P/R治疗普及率,近1/3患者未使用聚乙二醇干扰素治疗是现实临床中SVR率低的重要原因1,中国
16、丙肝患者P/R治疗是否还需要 进一步得到完善？,11.5重大专项：中国多数丙肝患者通过派罗欣联合利巴韦林治疗可获得治愈,基因lb型或基线高病毒载量初治慢丙肝患者438 例，给予派罗欣180g/周联合利巴韦林10.6 -15mg/kg/d抗病毒治疗，其中治疗12 周HCV RNA 15 IU/ml者给予48 周疗程，随访24周,魏来.中华内科杂志,2014, 53(9): 681-684. 魏来.年中华肝脏病杂志,2013,21(6): 403-405.,您在现实临床治疗中，是否可以达到这样的疗效？ 您认为中国丙肝患者P/R标准治疗中有哪些地方可以完善？,中国丙肝患者P/R标准治疗 如何进一步得到完善？,抗病毒治疗中病毒的变化与SVR的获得有显著的预测性和相关性，治疗中合理的应答指导策略对提高SVR率至关重要，为了使每一位患者有最大的几率获得SVR，治疗中应该如何更有效地开展应答指导策略？ 哪个应答时间节点对中国丙肝患者预测SVR更有价值？ 4周、12周或24周？ 治疗中不同应答的患者如何优化治疗方案？治疗中规范化的检测是否会影响P/R标准治疗的顺利实施？,谢谢,
