1、1,麻醉,Anesthesia 附一医院麻醉科 程明华,2,中国有两大培养“杀手”的学校,驾驶学校 医学院校,3,临床麻醉是高风险的专业,麻醉相关死亡率三甲医院标准 1/5千亚洲发达国家 1/5-10万西方发达国家 1/10-20万最好报道 1/30万追求目标： 1/10万,4,医疗安全是医疗工作的生命线 世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（the second global safety challenge）,5,概述,第一节,6,1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生,Will
2、iam T. G. Morton(1819-1868),第一节,7,临床麻醉 Clinical Anesthesia,麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的麻醉的目的：消除病人手术疼痛，保证手术病人安全，为手术创造良好的条件,第一节,8,麻醉学 Anesthesiology,基础医学与临床医学密切结合的学科以药理、生理、生化、病理生理学为基础内容包括：临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏、重症治疗,第一节,9,临床麻醉 Clinical Anesthesia,危重病医学 First-aid and Resuscit
3、ation & Intensive Care,疼痛治疗 Pain management,现代麻醉学 Anesthesiology,第一节,10,麻醉的基本任务,消除手术所致的疼痛,第一节,11,安全,第一节,12,临床麻醉安全+舒适,第一节,13,麻醉分类,第一节,14,麻醉特殊技术 Specific clinical application,控制性降压Deliberate hypotension 人工低温Deliberate hypothermia 急性等容血液稀释Acute isovolumic hemodilution,第一节,15,麻醉前准备 Pre-anesthetic prepar
4、ation,第二节,16,病人准备 麻醉选择 药品和器械准备 麻醉前用药,第二节,17,preoperative visit,第二节,18,病人准备之 ：病情评估,病史复习，充分了解病人的健康状况和特殊病情 明确全身状况和器官功能存在的不足，麻醉前需做哪些准备 明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施 估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力,第二节,19,手术有大小、麻醉无大小,ASA病情分级 (the ASA physical status scale),*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加,第二节,20,病人准备之 ：身体和精神准备,禁食禁饮
5、 麻醉前 6小时禁食； 麻醉前 2小时禁饮； 饱胃病人的处理 消除病人的忧虑和恐惧 取得病人的配合,第二节,21,病人准备之 ：非外科疾病治疗,改善病人营养状态 对症治疗低蛋白血症、贫血、维生素缺乏等 纠正水、电解质紊乱 合并症的治疗 如：高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾患等,第二节,22,麻醉选择,目的 - 制定麻醉实施方案麻醉选择依据 病人病情评估 手术要求 医师的技术水平 麻醉条件,第二节,23,根据麻醉实施方案准备： 麻醉药品 麻醉用具 麻醉机 监测设备 抢救药品和器械,第二节,24,麻醉前用药 （Premedication） - 目的,镇静 sedation 催眠 hypnosis 镇
6、痛 analgesia 抑制腺体分泌不良反射 prevent/block adverse effects of other drugs and/or procedures,第二节,25,麻醉前用药-,常用药物,第二节,26,全身麻醉 General Anesthesia,第三节,27,全身麻醉的定义,通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等方式使麻醉药进入体内，利用麻醉药对中枢神经系统产生的抑制作用，可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，从而达到神志消失、手术无痛的目的A controllable and reversible loss of consciousness induced b
7、y intoxication of the central nervous system. Lowered sensitivity to external stimuli (hyporeflexia), analgesia, unconsciousness, muscle relaxation, and amnesia are significant features of general anesthesia.,第三节,28,全身麻醉的基本概念,全身麻醉的特点：病人意识消失基本要求：镇静、镇痛、肌肉松弛、抑制反射全麻分期：麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒全麻分类：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、联
8、合麻醉,第三节,29,全身麻醉的三个阶段,麻醉诱导 Induction麻醉维持 Maintenance麻醉苏醒 Recovery,第三节,30,麻醉诱导,给与麻醉药物后病人由清醒状态进入到意识消失、或意识存在但对疼痛无感知的状态,第三节,31,麻醉维持,适时地使用麻醉药物，使病人无知晓，或虽有意识存在，但对手术、诊断和治疗操作无感知的状态,第三节,32,麻醉恢复,从麻醉状态到意识、疼痛及各种反射功能的恢复状态,第三节,33,起飞麻醉诱导飞行麻醉维持降落=麻醉恢复,第三节,34,机毁人亡,第三节,35,全身麻醉分类,吸入麻醉 Inhalational Anesthesia 静脉麻醉 Intrav
9、enous Anesthesia,第三节,36,吸入麻醉 Inhalational Anesthesia,挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸系统进入体内，抑制中枢神经系统而产生的全身麻醉Inhalation anesthetics are substances that are brought into the body via the lungs and are distributed with the blood into the different tissues. The main target of inhalation anesthetics (or so-called volatile
10、 anesthetics) is the brain.,第三节,37,吸入麻醉的优缺点,优点：作用全面（意识，痛觉，应激，肌松）麻醉深度易于调节，可控性强心肌保护作用 缺点：污染环境肝脏毒性（氟烷）抑制缺氧性肺血管收缩恶心呕吐恶性高热,第三节,38,常用吸入麻醉药分类 气体麻醉药：在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用（氧化亚氮） 挥发性麻醉药：在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用,蒸发罐,第三节,39,吸入麻醉的理化性质与药理性能,血/气分配系数：吸入麻醉药在血液中的溶解度 油/气
11、分配系数：吸入麻醉药在橄榄油中的溶解度最低肺泡有效浓度（MAC，minimum alveolar concentration）：吸入麻醉药的强度。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度,第三节,40,血/气分配系数（）,定义：在密闭的容器内，吸入麻醉药的分压在血液相和空气相间相等时，容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的气态体积浓度之比,第三节,41,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,第三节,42,定义：在密闭的容器内，吸入麻醉药的分压在橄榄油相和空气相间相等时，容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中
12、该吸入麻醉药的气态体积浓度之比,油/气分配系数（）,第三节,43,分配系数越小、麻醉作用强度越小,油/气分配系数及意义,第三节,44,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,第三节,45,MAC与其油/气分配系数呈负相关,第三节,46,吸入麻醉药在机体内外间的转运,第三节,47,影响肺泡药物浓度的因素,肺泡浓度（FA）与吸入药物浓度（FI）的比值（FA/FI ）代表肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。影响因素有： 通气效应 浓度效应 心排出量（CO） 血/气分配系数 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V）,第三节,48,代谢与毒性,吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出
13、，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出 主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程 一般来说代谢率越低，其毒性越低 对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入麻醉药,第三节,49,吸入麻醉药的理化性质,第三节,50,第三节,51,恩氟烷,MAC为1.70vol%，常用浓度0.5% 2% 约2%5%在体内代谢，主要代谢产物F有肾毒性 深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用,第三节,52,异氟烷,MAC为1.15%。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能 对肝肾功能无明显影响 对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压,第三节,5
14、3,七氟烷,肺泡浓度上升快，FA/FI达0.5时所需时间为32秒 麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为10分钟。小儿为8.6分钟 苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解 有芬香气味，易被病人接受。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低,第三节,54,地氟烷,麻醉性能较弱。MAC为6.0%-7.25% FA/FI也容易达到平衡 几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低,第三节,55,氟烷,麻醉效能较强,其MAC为0.77vol% FA/FI达0.5时所需时间约30分钟 20%在肝内代谢 三氟乙酸对肝有一定损害（氟烷性肝炎） 增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏
15、感性，易引起心律失常，禁忌与肾上腺素伍用,第三节,56,静脉麻醉 Intravenous Anesthesia,全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用Intravenous anesthetics is administered via the intravenous route - that is, directly into the patients bloodstream. This allows them to reach a therapeutic level quickly and affect the brain quickly.,第三节,57,静脉麻醉方
16、法,根据给药顺序 静脉基础麻醉 Basal Anesthesia 静脉诱导麻醉 Induction of anesthesia 静脉维持麻醉 Maintenance of anesthesia 根据给药方法 单次注入法 分次注入法 持续注入法 根据用药种类 单一药物静脉麻醉 复合静脉麻醉,第三节,58,静脉基础麻醉,手术日晨在病房静脉注入小量速效巴比妥类药或苯二氮卓类镇静药，待病人入睡后送入手术室进行全身麻醉用于对手术过度紧张或恐惧的病人,第三节,59,复合静脉麻醉,采用两种以上的静脉全麻药，根据各药不同特点，达到镇静、催眠、镇痛及肌松的完美效应特点 可用于长时间手术,第三节,60,静脉麻醉的
17、优缺点,优点：麻醉诱导快速平稳呼吸道无刺激，病人感觉舒适对环境无污染，不需特殊设备缺点：清醒较慢，可控性差常需复合用药恶心呕吐,第三节,61,硫喷妥钠 （thiopental sodium）,强碱性（pH10-11），不易与酸性药物混合，常用浓度为2.5%；静脉注射后，首先到达血管丰富的脑组织，继而分布到肝肾等脏器，并逐渐移行于脂肪组织内积存 可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压。是颅脑手术麻醉时的主要药物 对呼吸中枢有选择性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困难者禁忌应用 有抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用，可激发喉痉挛或支气管痉挛 是良好的抗惊厥药 皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引
18、起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死,第三节,62,氯胺酮 （ketamine),意识与感觉的分离现象，称为分离麻醉(dissociative anesthesia) 镇痛作用显著 心血管系统有明显的兴奋表现 眼外肌张力增加，眼内压增加 下颌不松，舌不后坠，能保持呼吸通畅；呼吸可有短暂的抑制 高血压、心功能不全、休克病人以及颅内压、眼内压增高的病人忌用 肺动脉高压病人禁忌使用；颅内压增加者不宜应用 唾液分泌分泌和泪水常显著增多 适用于烧伤换药和各种浅表手术，特别适合于小儿麻醉 可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视,第三节,63,可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视,第三节,6
19、4,依托咪酯 （etomidate),为一种人工合成新型非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药 对循环系统几乎无不良影响；适用于年老体弱和危重病人的麻醉 常选择用来作为有心脏疾病病人的麻醉诱导 对呼吸无明显抑制 约有43%病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛,第三节,65,羟丁酸钠 （sodium hydroxybutyrate, -OH）,具有镇静和催眠作用，毒性甚小；引起类似自然睡眠的状态 注射后可使血压升高，脉搏变慢，唾液分泌增多 有高血压者禁忌使用；促进钾离子进入细胞或红细胞内，注意补钾 致幻剂,第三节,66,丙泊酚 （propofol）,室温下呈油状，不易溶于水，临床制剂是其乳剂 起效快，
20、苏醒快而完全，无兴奋现象，无蓄积作用，无毒性作用 维持时间仅为310分钟，停药后苏醒快而完全 用于门诊手术的麻醉具有较大优越性,第三节,67,第三节,68,第三节,69,第三节,70,第三节,71,第三节,72,保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血）,早期吸入麻醉（乙醚的应用，1846-10-16）,镇痛药（吗啡、芬太尼）,肌松（箭毒的应用，1942-6-23）,复合麻醉,全身麻醉的发展,电脑自动化控制,第三节,73,肌肉松驰药,肌松药（muscle relaxant）是骨骼肌松弛药的简称，这类药选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛,第三节,74,肌松药
21、作用原理,肌松药通过与突触后膜的乙酰胆碱受体结合，从而干扰正常神经肌肉兴奋传递，达到肌肉松弛的目的This class of drugs has its effect at the neuromuscular junction by preventing the effects of acetylcholine. Normally, when a nerve stimulus acts to contract a muscle, it releases acetylcholine. The binding of this acetylcholine to receptors causes th
22、e muscle to contract.,第三节,75,肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害,第三节,76,使突触后膜呈持续去极化状态 首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗，反而有增强效应,去极化肌松药,神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少 没有肌纤维成束收缩 能被胆碱酯酶抑制药所拮抗,非去极化肌松药,与过量乙酰胆碱作用相似 但其持续时间却较久,和乙酰胆碱与受体竞争性结合 具有明显的剂量依赖性,第三节,77,常用肌松药,琥珀胆碱（司可林）,去极化肌松药,筒
23、箭毒（管箭毒） 洋库溴铵（潘可罗宁） 维库溴铵（万可罗宁） 阿曲库铵（卡肌宁） 罗库溴铵 顺式阿曲库铵,非去极化肌松药,第三节,78,琥珀胆碱 （suxemethonium,succinylcholine,scoline）,在肌开始松弛前，常有肌震颤 新斯的明不能产生拮抗作用 下列情况作用时间可能延长：肝功能不全、营养不良、恶病质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先天异常 下列情况应减量使用：放射线照射；与普鲁卡因合用 琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高。大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心跳骤停 眼内压剧升；青光眼禁用琥珀胆碱或氨酰胆碱,第三节,7
24、9,筒箭毒碱（管箭毒碱） （tubocurarine）,最早使用 有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用,第三节,80,泮库溴铵（潘可罗宁） （pancuronium）,肌松作用强、作用时间也较长 40%以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道排泄。肝肾功能障碍者慎用 有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用,第三节,81,维库溴铵（万可罗宁） （pancuronium）,肌松作用强，为泮库溴铵的1-1.5倍 主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用,第三节,82,阿曲库铵 （atracurium）,可引起组胺释放并与用量有关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严重者可发生支气管痉挛 主要通过霍
25、夫曼（Hofmann）降解和血浆酯酶水解。代谢产物由肾和胆道排泄 可用于严重肝功能障碍者,第三节,83,应用肌松药的注意事项,保持呼吸道通畅 不能单独应用 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱 体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用 合并有神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药 有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用,第三节,84,胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）可拮抗非去极化肌松药的残留作用。但应同时使用阿托品，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏）
26、 在拮抗长效肌松药时，由于拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药的残留作用再次出现可导致呼吸抑制 应通过多种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末CO2分压、动脉血气）确认肌松药作用完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸,补充：应用肌松药的注意事项,第三节,85,麻醉辅助用药,地西泮（安定） 咪达唑仑（咪唑安定） 异丙嗪（非那根） 氟哌利多（氟哌啶）,麻醉镇静药,吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 瑞分太尼,麻醉镇痛药,第三节,86,地西泮（安定，diazepam）:具有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）镇静催眠作用约为
27、地西泮的1.5-2倍，其顺行性遗忘作用与剂量有关起效较快，半衰期较短异丙嗪（非那根，promethazine）常与哌替啶合用（度非合剂）氟哌利多（氟哌啶，droperidol）常与芬太尼按50:1配成合剂（氟芬合剂）,麻醉镇静药,第三节,87,吗啡有组胺释放作用而引起支气管痉挛。对心肌无明显抑制作用 哌替啶镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。对心肌有明显抑制作用 芬太尼镇痛作用为吗啡的75125倍，持续30分钟。对呼吸有抑制作用。临床最为常用,麻醉镇痛药,第三节,88,麻醉机的基本结构和应用,（一）气源 （二）蒸发器 （三）呼吸环路系统1、开放式和无活瓣装置法：如开放滴醚法，型管装置 ，Flag
28、g罐法,吸气和呼气均与大气交通2、半紧闭式或半开放式（简单活瓣装置法）3、密闭式：来回吸收闭式装置和循环吸收密闭工装置 （四）麻醉呼吸器,第三节,89,第三节,90,吸入麻醉方法,根据重复吸入程度和CO2吸收装置分为:开放式： 无CO2重吸入 半开放式：容许小于1% CO2重吸入，无CO2吸收装置 半紧闭式：容许大于1% CO2重吸入，有CO2吸收装置 紧闭式： 无CO2溢出，有CO2吸收装置,第三节,91,气管插管术,第三节,92,概念,将特制的气管导管通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、呼吸治疗、心肺复苏的必要技术,第三节,93,适应证,心肺复苏 呼吸衰竭的治疗 气道异物的清理 机械通
29、气 气管内全身麻醉,第三节,94,气管插管前准备,估计插管难易度，决定插管途径和方法 检查麻醉机和供氧条件 插管用具包括喉镜、气管导管及管芯、喷雾器、口塞、衔接管、插管钳等 吸引装置 监测设备,第三节,95,经口腔明视气管插管术操作,第三节,96,经鼻腔盲探气管插管术操作,第三节,97,气管插管的并发症,损伤：如牙齿松动或脱落、粘膜出血等 神经反射：如呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停 炎症：如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等,第三节,98,全身麻醉并发症及处理 呼吸系统,并发症 呕吐与误吸-胃内容物反流-窒息 吸入性肺炎 原因 吞咽及咳嗽反射丧失、贲门松
30、弛 胃内容物过多 处理 头低位引流 气管插管 肺部盥洗 抗菌消炎,第三节,99,全身麻醉并发症处理 呼吸系统,并发症 - 上呼吸道梗阻原因 舌后坠、咽喉部分泌物、喉痉挛预防 禁食和胃排空 处理 对证处理,第三节,100,全身麻醉并发症处理 呼吸系统,并发症 - 下呼吸道梗阻原因 支气管痉挛、支气管分泌物阻塞预防 对既往有呼吸道慢性炎症或支气管哮喘使的病人应仔细了解其过去发病的情况;避免应用可诱发支气管痉挛的药物，阻断起到的反射 处理,第三节,101,全身麻醉并发症处理 呼吸系统,并发症 - 急性肺不张原因 呼吸道阻塞 预防 术前禁烟2-3周 急性呼吸道感染的病人延期手术 麻醉期间保持呼吸道通畅
31、，术毕尽早拔管 处理 消除呼吸道梗阻的原因，预防感染，使萎陷的肺复张,第三节,102,鼻咽通气道,口咽通气道,面罩,第三节,103,口咽通气道,舌后坠,第三节,104,全身麻醉并发症处理 呼吸系统,并发症 - 通气不足，二氧化碳潴留原因 药物导致中枢性或外周的呼吸抑制，并辅助呼吸或控制呼吸的分钟通气量不足 严重支气管痉挛导致肺泡通气量不足 预防 加强呼吸监测，保持足够的通气 处理 增加潮气量或提高呼吸频率 舒张支气管平滑肌，解除支气管痉挛，提高肺泡通气量 必要时给予相应的拮抗药物,第三节,105,全身麻醉并发症处理 循环系统,并发症 - 低血压 原因 麻醉过深 失血过多并血容量补充不当 手术直
32、接刺激迷走神经或牵拉内障反射性地兴奋迷走神经 过敏反应，肾上腺皮质功能低下 心肌收缩功能障碍 处理 减浅麻醉，补充血容量 必要时停止手术刺激，或暂停手术,第三节,106,全身麻醉并发症处理 循环系统,并发症 - 高血压 原因 高血压、甲亢等病人麻醉过浅 通气不足、二氧化碳潴留 疼痛、低氧血症与高碳酸血症 术中补液过多和升压应用不当 麻醉苏醒期拔管 处理 解除诱因，降压治疗 保证麻醉深度 必要时，小量、分次地给予血管扩张剂,第三节,107,全身麻醉并发症处理 循环系统,并发症 - 心律失常 原因 麻醉深浅不当，手术刺激 高血压、低血压、二氧化碳潴留或缺氧 病人自身疾病（如：心功能不全） 处理 保
33、证适宜的麻醉深度，减少刺激 消除诱因，对症处理 必要时，辅助药物治疗,第三节,108,全身麻醉并发症处理 循环系统,并发症 - 心跳骤停、心室纤颤 原因 多种原因，常与心肌缺血、电解质紊乱、休克或体温过低有关 麻醉深浅不当、强烈的手术刺激、呼吸道梗阻或血流动力学急剧变化均可诱发 处理 加强监测，及时诊断 及时按心肺复苏处理,第三节,109,全身麻醉并发症处理 中枢神经系统,并发症 - 高热、抽搐和惊厥 原因 小儿的体温调节中枢未发育健全 药物诱发 处理 积极控制体温，作降温处理（重点是病人头部） 病人抽搐时立即提高吸入氧浓度，并静脉注射米达唑仑等 排除麻醉药物（如：琥珀胆碱）引起的恶性高热,第
34、三节,110,全身麻醉并发症处理 中枢神经系统,并发症 - 苏醒延迟或不醒 原因 麻醉药物过量 呼吸或循环功能恶化 严重水、电解质紊乱 糖代谢异常 处理 对症处理,第三节,111,局部麻醉,Regional Anesthesia,第四节,112,局部麻醉的定义,局部麻醉 Regional Anesthesia或部位麻醉 Local Anesthesia在病人神志清醒的状态下，将局部麻醉药应用于身体的某个局部，使机体中该部分的感觉神经传导被暂时阻断，而运动神经传导保持完好或呈不完全阻滞状态 loss of sensation in a region of the body produced by
35、 application of an anesthetic agent to all the nerves supplying that region,第四节,113,局麻药药理 药物分类,按化学结构 酯类 aminoesters 酰胺类 aminoamides 按临床作用时效 长效 long-acting agents 中效 intermediate-duration drugs 短效 short-acting agents,第四节,114,局麻药药理 理化性质与临床麻醉特性,脂溶性 lipid solubility 局麻药的脂溶性与麻醉效能相关，脂溶性越高，麻醉效能越强。 离解常数 pKa
36、 局麻药分子解离成离子状态的阳离子和非离子状态的弱碱的比值为 1 (即:各为50%)时的PH值 ，决定局麻药起效的快慢 局麻药的pKa可影响起效时间与弥散性能， pKa越小，水溶液中碱基（B）越多，离子 （BH+）越少，亲脂性越好，起效快且弥散越好 蛋白结合率 蛋白结合率越高，起效越慢，作用时间越长,第四节,115,局麻药药理 药代动力学,吸收 absorption 药物从给药部位进入血液循环的过程 分布 distribution 药物随血液输送到各组织、器官的过程 生物转化 biotransformation 药物在酶的催化作用下完成药物代谢的过程 酯类：通过血内酯酶催化而进行水解 酰胺类：
37、在肝细胞内质网内经微粒体酶的催化 清除 excretion 从分布容积中清除局麻药(溶质)的全部效能,第四节,116,局麻药药理 不良反应,局部不良反应 local tissue toxicity 较为少见 全身不良反应 systemic toxicity 毒性反应单位时间内血液中局麻药的超过了机体的耐受能力而引起的不良反应。临床上毒性反应可表现为： 中枢神经毒性 central nervous system toxicity 心脏毒性 cardio toxicity 过敏反应 allergies,第四节,117,毒性反应原因,一次用药超过病人能耐受剂量 药物误注入血管内 局部血运丰富未酌减/
38、未加缩血管药 体质衰弱而耐受力下降,第四节,118,毒性反应表现,轻度：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐 不安、定向障碍、血压升高、心 率加速等（停止吸收自行消失） 重度：神志丧失、面部/四肢肌震颤、抽搐、惊厥、血压下降、心率减慢、 呼吸困难、缺氧直至呼吸循环衰竭而死亡,第四节,119,毒性反应预防,控制单次用量 注意注药前回吸 酌情减少剂量 加用缩血管药物 麻醉前肌注苯二氮卓类/巴比妥类,第四节,120,毒性反应处理,立即停药 轻度安定0.2mg/kg im 血压下降麻黄素15-30mg iv 心率减慢阿托品0.5-1.0mg iv 发生抽搐/惊厥时（a）给硫喷妥钠1-2mg/kg iv （b）
39、琥珀胆碱1-2mg/kg iv （c）气管插管辅助/控制呼吸 呼吸、心跳骤停时CPCR,第四节,121,常用局麻药,酯类局麻药 普鲁卡因 procaine 丁卡因 dicaine 酰胺类局麻药 利多卡因 lidocaine 布比卡因 bipuvacaine 罗哌卡因 ropivacaine,第四节,122,常用局麻药的理化性质和麻醉效能,* 局部浸润注射后持续时间,第四节,123,局部麻醉方法,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经丛阻滞麻醉 椎管内麻醉,第四节,124,第四节,125,局部麻醉方法 表面麻醉,表面麻醉 surface anesthesia 将滲透能力强的局麻药与局部粘膜接
40、触所产生的无痛状态A local anesthetic spray, solution or cream is applied to the skin or a mucous membrane. The effect is of short duration and is limited to the area of contact.,第四节,126,表面麻醉,粘膜,神经末梢,局麻药,第四节,127,第四节,128,局部麻醉方法 局部浸润麻醉,局部浸润麻醉 infiltration anesthesia 沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢A local anesthetic is
41、 injected into the tissue to be anesthetized. Surface and infiltration anesthesia are collectively termed topical anesthesia.,第四节,129,局部浸润麻醉,第四节,130,第四节,131,局部麻醉方法 区域阻滞麻醉,区域阻滞麻醉 field block 围绕手术区，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经末梢Subcutaneous injection of a local anesthetic in an area bordering on the field
42、 to be anesthetized.,第四节,132,区域阻滞,第四节,133,局部麻醉方法 神经丛阻滞麻醉,神经丛阻滞麻醉 nerve plexus block 将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法A local anesthetic is injected in the vicinity of a nerve plexus, often inside a tissue compartment that limits the diffusion of the drug away from the intended site of ac
43、tion. The anesthetic effect extends to the innervation areas of several or all nerves stemming from the plexus.,第四节,134,神经及神经丛阻滞,第四节,135,神经丛阻滞,颈丛: C1-4 浅丛、深丛易发生并发症： 高位硬膜外阻滞或全脊麻；毒性反应；膈神经阻滞；喉返神经阻滞；霍纳综合征；椎动脉刺伤出血 臂丛：C58，T1 锁骨上径路：易发生气胸、血胸 肌间沟径路：优点：易掌握、剂量小效果好、不易引起气胸缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误入硬膜外腔和蛛网膜下 腔、膈神经、喉返神经
44、阻滞和霍纳综合征 腋窝径路优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞 肋间神经 并发症：气胸、毒性反应,第四节,136,第四节,137,局部麻醉方法 椎管内麻醉,椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia 将局麻药注入椎管内的不同间隙，使药物在脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用；椎管内麻醉包括： 蛛网膜下腔阻滞(Spinal Anesthesia) 硬膜外阻滞(Epidural Anesthesia) 脊麻硬膜外联合（combined spinal-epidural,CSE）,第四节,138,椎管解剖 椎管骨骼结构,脊椎组成 颈椎 cervical 7节 胸椎 thoracic 12
45、节 腰椎 lumbar 5节 骶椎 sacrum 5节 (融合成一块) 尾椎 coccyx 3-4节,第四节,139,椎管解剖 椎管骨骼结构,成人脊椎 4个弯曲 curves颈曲、腰曲向前 胸曲、骶曲向后,第四节,140,椎管解剖 椎管骨骼结构,脊椎结构 锥体 body 后方的椎弓pedicle of vertebral arch 棘突 spinous,椎间孔 intervertebral foramina 相邻两个上下椎弓切迹之间的区域 棘突间隙上、下两个棘突之间的区域,第四节,141,椎管解剖 椎管外软组织,三条韧带(由外到内) 棘上韧带 supraspinous ligament 棘间韧
46、带 interspinous ligament 黄韧带 ligamentum flavum (yellow ligament),第四节,142,椎管解剖 脊髓及脊神经,脊髓 spinal cord 起自枕骨大孔 (成人)止于第二腰椎 脊神经 31对 spinal nerve 颈 8 对 胸 12 对 腰 5 对 骶 5 对 尾 1 对 皮肤神经节段支配,第四节,143,椎管解剖 - 椎管内腔和间隙,脊髓由脊膜所包裹 脊膜(由内至外)分为： 软膜 pia mater 蛛网膜 arachnoid mater 硬脊膜 dura mater 硬膜外腔 epidural space 硬脊膜内、外层之间的
47、区域 蛛网膜下腔subarachnoid space 软膜和蛛网膜之间的区域,第四节,144,椎管内麻醉的生理,药物的作用部位 脊神经根 spinal nerve root阻滞顺序 植物神经 感觉神经 运动神经,第四节,145,麻醉平面与阻滞作用,麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。 交感神经感觉神经交感神经 脊神经阻滞顺序交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失,第四节,146,第四节,147,第四节,148,第四节,149,椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响 对循环的影响 对其他系统的影响,第四节,150,椎管内麻醉方法,蛛网膜下
48、腔麻醉 Spinal Anesthesia 硬膜外腔阻滞麻醉 Epidural Anesthesia 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉Combined spinal-epidural anesthesia ,CSE 骶管阻滞麻醉Caudal Anesthesia,第四节,151,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,简称：脊麻 通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，使脊神经、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞 三个阻滞平面 高平面（T4以上） 中平面（T4T10） 低平面（T10以下）,第四节,152,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,适应症 indications 下腹部手术，
49、如：阑尾切除术、疝修补术 肛门及会阴部手术，如：痔切除术 盆腔手术，如：子宫切除、膀胱手术 下肢手术，如：截肢手术 禁忌症 contraindications 精神病、严重神经官能症和小儿等不合作病人 严重低血容量、凝血功能异常 穿刺部位存在炎症或感染 中枢神经系统疾病 脊椎外伤或有严重腰背痛病史,第四节,153,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,病人体位 position 坐位 侧位 ,第四节,154,腰麻穿刺术,L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L34棘突间隙；穿刺体位；直入法与侧入法,第四节,155,第四节,156,第四节,157,椎管内麻醉方法 - 蛛网膜下腔麻醉,穿刺方法 直入法 midline approach 侧入法 para-midline approach用药 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因,
