1、胸廓出口综合征与上肢DVT,郭平凡 血管外科 福建医科大学附属第一医院 福建医科大学血管与腔内血管外科研究室 ,前言,Paget（1875）报道急性上肢肿痛与血管痉挛有关von Schroetter （1884）报道急性上肢肿痛是急性锁骨下静脉-腋静脉血栓形成Hughes（1949）把急性锁骨下静脉-腋静脉血栓形成统一命名为Paget-von Schroetter综合征,前言,现在认为，急性锁骨下-腋静脉血栓形成分原发与继发两大类。原发性的病因绝大部分是压迫性的，其他病因如高凝血症。遗传性或获得性易栓症的可能性较小。继发性的病因绝大多数是医源性因素，其处理与原发性的完全不同。,前言,原发性急性
2、锁骨下静脉-腋静脉血栓形成发生率2/10万人年，随年龄增大发病率可达1%。上肢DVT占总DVT 约 2%。,前言,原发性急性锁骨下静脉-腋静脉血栓形成主要病因为静脉型胸廓出口综合征（Venous thoracic outlet syndrome，VTOS）由于胸廓出口处偏窄，反复的上肢运动，使锁骨下静脉-腋静脉受到慢性外压性机械性挫伤，造成该段静脉周围纤维化、内皮挫伤，血流淤积及血栓形成。又称“劳力型”静脉血栓形成（Effort thrombosis）。,前言,尽管这类病人常常无特殊的外观改变（血栓之前），但在胸廓出口处可能存在三种类型压迫性改变：肌肉压迫：前斜角肌、锁骨下肌、胸小肌、小斜角肌
3、。骨性压迫：锁骨或肋骨韧带压迫：肋喙突韧带,前言,Andres Schanzer , Louis M. Messina , Rutherfords Vascular Surgery ,Seventh Edition , CHAPTER 125,胸廓出口解剖,前言,在多数情况下，在肋锁骨间隙，存在锁骨下静脉、腋静脉受压现象但无血栓形成在血栓形成的对侧肢体进行造影中发现这种现象发生率高达56-80%，但双侧上肢DVT发生率不足2-15%,好发人群,多见于年龄（20-40岁），健康群体，性别差异不大。上肢运动、频繁的工作容易继发DVT形成，优势肢体发病率更高。,症状,肢体肿是DVT的主要表现，可以伴
4、有疼痛及肢体发绀，肿胀往往累计肩、前臂、手。非凹陷性肿涨是特征之一，部分病人可见上前胸壁到肩部曲张静脉。部分病人可能有臂丛受压的症状、体征（神经型TOS）。,体征,活动上肢后，因动脉血流增加，静脉回流无法代偿，静脉腔内压力上升，症状进一步恶化。Urschel 和Razzuh对静脉型TOS进行30年观察，分析312条上肢，手臂肿胀占93%，77%肢体发绀，66%活动肢体会疼痛，8%的肢体症状不明显。上肢DVT严重并发症是PE与上肢静脉性坏疽，极其罕见。,辅助检查,无创性检查：超声多普勒是经常选用的检查之一，多数通过频谱或间接征象来支持临床推测。MRV、CTV意义与超声多普勒相近。,辅助检查,有创
5、性检查：静脉造影仍是金标准：分别取内收及外展90度+外旋。经患肢远端穿刺造影，可能因导管进入头静脉，腋段的DVT或压迫可能漏诊。侧支循环是间接征象。术中造影有助于定位及了解手术减压的效果及同时进行腔内治疗。,静脉造影（顺行）,静脉造影（DSA）,静脉造影（顺行）,静脉造影（DSA）,分型,根据临床症状及造影，原发性锁骨下-腋静脉血栓形成分为：急性锁骨下-腋静脉血栓形成慢性/复发性锁骨下-腋静脉血栓形成有明显症状的锁骨下-腋静脉狭窄,治疗,单纯抗凝,抗凝是主要治疗方法之一，但单纯抗凝有明显的远期后遗症。Nughes报道，40%的患者（总共320人）症状缓解不明显或有限。,局部溶栓治疗,局部溶栓是
6、急性期的主要治疗方法。静脉型TOS血栓短，局部溶栓治疗再血管化率很高，Lee等报道，7天内的溶栓复通率高达100%。,局部溶栓治疗,溶栓后处理：溶栓不成功 继续抗凝溶栓成功无外压性压迫 抗凝3-6个月存在外压性改变 进行解除压迫手术。推荐在溶栓完成后4h后进行解除压迫手术。,外科减压手术,溶栓治疗后，静脉造影证实存在持续性狭窄或外压改变。即使在抗凝状态，DVT复发仍有可能。球囊扩张或支架植入近期效果明显，但缺乏足够的耐久性，无论球扩式或自膨式支架，在第一肋及锁骨之间支撑力均显不够，支架变形、折断、血栓形成难于避免。在外科减压之前，不适宜进行球囊扩张或支架植入。,外科减压手术,外科减压后，残存局限性狭窄不少见，应用开放或腔内技术治疗残存病变是可取的。推荐进行静脉成形、球囊扩张或/和支架植入术。,谢谢！,9/4/2018,
