1、,麻黄汤及其类方探讨,一、麻黄汤,麻黄汤,【原文】太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35） 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36） 太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（37） 太阳病，脉浮紧，无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46） 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47）,【原文】脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51） 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52） 伤寒脉浮紧，不发
2、汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55） 阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（235）,麻黄汤,【组成】麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮尖【服法】上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓， 温服八合，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。,麻黄汤,【现代报道】呼吸系统疾病：本方用以治疗上呼吸道感染、发热、肺炎、支气管肺炎属表寒证者，均获良效。泌尿系统疾病：本方用于治疗肾炎属阳水者。用本方的发汗解表作用治疗肾炎阳水，发现并不一定汗出，大都表现为小便增多，认为麻黄汤解表宣肺作用，增加了小便的排泄，所谓肺有“通调水道，下输膀胱”的功能。
3、皮肤疾患：本方治疗荨麻疹、银屑病等皮肤疾患。,麻黄汤,【禁忌】柯琴评麻黄汤曰：“此为开表逐邪发汗之峻剂也。”以下情况虽有表寒证，亦皆禁用本方： 表虚自汗、血虚而脉见“尺中迟” 误下而见“身重心悸” “疮家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”等风热、温热所致表证，或风寒入里化热，也非本方所宜。,麻黄汤,【化裁】本方去桂枝，名三拗汤，主治感冒风邪，鼻塞身重，语音不出，或伤风伤冷，头痛目眩，四肢拘倦，咳嗽痰多，胸满气短。（太平惠民和剂局方）三拗汤： 【组成】：甘草（不炙）、麻黄（不去根、节）、杏仁（不去皮、尖），上等分。 【方义】：本方用麻黄发汗散寒，宣肺平喘，其不去根节，为发中有收，使不过于汗；用杏
4、仁宣降肺气，止咳化痰，以不去皮尖，为散中有涩，使不过于宣；甘草不炙，乃取其清热解毒，协同麻、杏利气祛痰。三药相配，共奏疏风宣肺，止咳平喘之功。 “三拗”，指所用三药皆违常法而用，麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙而生用。,麻黄汤,【化裁】治风痹荣卫不行，四肢疼痛：麻黄五两(去根节了，秤)，桂心二两。上捣细罗为散，以酒二升，慢火煎如汤。每服不计时候，以热酒调下一茶匙，频服，以汗出为度。(圣惠方),麻黄汤,【探讨】1麻黄汤是怎样组方的？,麻黄汤,二、麻黄加术汤,【组成】麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮尖 白术四两【服法】上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内
5、诸药，煮取二升半，去滓 温服八合，覆取微似汗。,麻黄加术汤,【条文】湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。（金匮要略痉湿暍篇20）【探讨】为什么“加术” ？,麻黄汤,【探讨】 术：味苦，温。主风寒湿痹、死肌、痉、疸。止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身、延年、不饥。一名山蓟，生山谷。（神农本草经）本方以麻黄汤解表发汗，以术祛湿解痹，此处以苍术 为当。人体水液外出最主要的途径有二汗与小便，方 中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。（胡希恕讲伤寒杂病论）方中白术，为健脾益气，燥湿利水之品，既治里湿，也治表湿，且有“止汗”之功，能监制麻黄发汗而不致过汗。唯治表湿，近代多改用
6、苍术，疗效更佳，可供临床参考。（仲景研究大成仲景方药应用研究）,麻黄加术汤,【探讨】 湿家外证，身痛甚者，羌活胜湿汤；内证发黄甚者，茵陈五苓散。若惟身烦痛而不发黄者，则为外感寒湿，与麻黄加术汤发其汗，寒湿两解也。（医宗金鉴）,麻黄加术汤,三、麻杏苡甘汤,【组成】 麻黄半两，去节，汤泡 甘草一两，炙 薏苡仁半两 杏仁十个，去皮尖，炒【服法】上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。,麻杏苡甘汤,【服法】麻黄（去节）7克（汤泡），甘草14克（炙），薏苡仁7克 ，杏仁3克（去皮、尖，炒） 上药锉碎。 用法用量每服12克，用水230毫升，煮至180毫升，去滓温服。有微汗，避风。
7、【条文】 病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（ 金匮要略痉湿暍篇21 ）,麻杏苡甘汤,【方义】 薏苡仁： 味甘微寒。主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气。（神农本草经）胡希恕：此与麻黄加术汤虽均治风湿，但麻黄加术汤偏于治寒，故用性温的白术；而本方偏于治热，故用性寒的薏苡，且去桂枝。（麻黄 9 克，薏苡仁 18 克，杏仁 6 克，炙甘草 6 克） 刘渡舟教授应用小青龙汤、麻杏石甘汤以及麻杏苡甘汤治疗喘证，称之为云龙三现。何谓“云龙三现”？一见于治寒喘的小青龙汤，二见于治热喘的麻杏石甘汤，三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤。,麻
8、杏苡甘汤,【应用】 风湿痹症： 治上肢或下肢未端麻痹，重则如电击不仁，四肢无力； 关节炎，肢体关节疼痛红肿。 肺系疾病： 风湿咳嗽、风湿喘证、风湿感冒，畏风发热无汗，肢冷疼痛； 小儿喉源性咳嗽，喉中作痒，呛咳少痰， 治肺脓疡，初起发热恶寒，咳嗽气喘胸痛。（薏仁是很好的排脓药） 皮肤病： 神经性皮炎、寻常型银屑病、鸡眼及多发性扁平疣，出现于肢体头面皮肤，色黄褐，偏平小疙瘩；,麻杏苡甘汤,【医案】 风湿感冒： 李某，男，36岁。1975年。因汗出受风所致。今发热已十余日不解，每日下午热势增重，全身疼重，伴有咽痛而红肿，咳嗽痰白而粘稠，无汗，自用辛凉解表药，更增恶寒，舌苔白腻，脉濡缓略浮，遂议为风湿
9、性感冒病，因风湿郁闭，湿阻气机，气机不畅而出现各证，劝其试服麻杏薏甘汤： 麻黄10克 杏仁10克 薏苡仁30克 甘草7克；另加秦艽10克，白蔻7克。 仅服一剂，果然热退身安，咽已不痛，咳嗽亦舒，劝其更服2剂，以巩固疗效。,麻杏苡甘汤,【医案】 扁平疣： 患者钟某，女性，30岁，工作时常接触酒精等化学物品。2010年双手手指及掌背开始出现米粒大的扁平隆起丘疹，起初仅2-3粒，表面光滑，呈浅褐色，无渗液，颗粒较大的会有疼痛感。后来颗粒逐渐增多，增加至10-20粒。患者经常自己用剪刀切除丘疹。 2011年6月曾在广东省中医院行激光治疗。经过上述处理后丘疹仍反复长出。 2011年11月11日，患者经同
10、乡介绍求治于黄仕沛老师。 刻诊：双手手指及掌背散在有近20粒比皮肤颜色稍深的扁平隆起丘疹，多是米粒大小，最大直径约3mm。,麻杏苡甘汤,【医案】 扁平疣： 予麻杏苡甘汤。处方如下： 麻黄十二克，北杏十五克，薏苡仁六十克，甘草三十克。 七剂并予生薏苡仁五百克磨粉，每次二十克口服，每日3次。 11月25日，即服药后第14天复诊。薏苡仁粉尚未做好，丘疹已开始脱落。继续服上方汤药七剂，并嘱加服薏苡仁粉以巩固疗效。一周后丘疹仅剩2-3粒。 2012年1月，其同乡来诊时询悉钟某之丘疹已全脱落，未复有新的丘疹长出。,麻杏苡甘汤,【医案】 扁平疣： 按：黄师曾用苡仁粉治疗扁平疣多例屡屡验。其心得曾发表在国医大
11、师邓铁涛主审的中医简便廉验治法一书中。 以往单用苡仁粉通常是在20-30天丘疹自行脱落，此例服后第14天内丘疹便自行脱落，较以往所见为快，是否丘疹较细小加之与麻杏苡甘汤合用而效果增强？有待观察更多病例以证之。 薏苡仁性味甘淡微寒，多以为此品平淡无奇，只注重其利水渗湿之效，而忽略其他功效。本药非一般平淡之品可比。扁平疣虽非大病但也是气血结聚而成。黄师用此法治扁平疣，患者初服时往往信疑参半，至疣体自然脱落后才啧啧称奇。本例未来得及薏苡粉磨粉，故先以复方汤剂治之。而麻黄有破癥坚积聚的功效，故选用麻杏苡甘汤。竟效更速。,麻杏苡甘汤,四、麻杏甘石汤,【组成】 麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两
12、，炙 石膏半斤，碎，绵裹【服法】 上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。,麻杏甘石汤,【条文】 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤（63） 下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162）,麻杏甘石汤,【方义】 用于汗下后，邪热壅肺，肺失肃降，发热，汗出而喘者风寒在表，发汗可解。但当外邪闭郁，肺有蕴热之时，若用辛温发汗，则使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。里热蒸腾，津外泄，故汗出。 身“无大热”也无烦渴，也非阳明热证，证属热壅迫肺，故治疗重在清宣肺热，因而选用麻黄杏仁甘草石膏汤。 方中
13、麻黄宣肺平喘，是“火郁发之”之义，石膏清泄肺热，其用量倍于麻黄，借以监制麻黄辛温之性，一寒一热，使宣肺而不助热，清肺而不留邪。,麻杏甘石汤,【方义】 胡希恕：发汗后，表未解，依法当与桂枝汤。汗出而喘， 虽有似桂枝加厚朴杏子汤证，但这里汗出多，而喘也 剧，此为既有表邪复有内热，并非桂枝汤所宜，是表邪内热兼而有之，故与麻黄杏仁甘草石膏汤解表以清里。麻黄杏仁甘草石膏汤证与麻黄汤证、桂枝加厚朴杏子汤证：三证都有喘息症状， 本方证是热壅于肺，肺失清肃作喘，汗出而喘，发热，无恶寒，治疗重在清肺平喘； 麻黄汤证为寒邪闭肺，肺气上逆作喘，无汗而喘，恶寒重，治疗重在辛温开表； 桂枝加厚朴杏子汤证是表邪未解，宿有
14、喘疾，新感引发宿疾，微喘，有恶寒发热，治疗以解新感为主，兼以平喘。,麻杏甘石汤,【应用】 呼吸系统疾病：本方为治疗呼吸系统感染性疾病之良方，用于上呼吸道感染、急性气管炎、支气管炎、支气管肺炎、支气管哮喘、麻疹、百日咳、小儿痉挛性喉炎、小儿急性扁桃体炎、嗜酸性细胞增多性肺炎等，属邪热壅肺者。肺热重者，可加羚羊角粉；本方治肺痈发热喘咳，脉浮数，臭痰脓血，渴欲饮水者，宜加桔梗，时以白散攻之。（类聚方广义） 皮肤疾病：本方可用于辩证治疗荨麻疹、皮肤瘙痒症等。 五官科疾病：本方用以辩证治疗多种眼科疾病，如天行赤眼、花翳白陷（角膜溃疡）、凝脂翳（化脓性角膜炎）等。 其他疾病：用本方辩证治疗遗尿症，其共同特
15、点是，都有咳痰或喘的症状，认为是肺气壅滞，治节无权所致。,麻杏甘石汤,五、大青龙汤,【组成】 麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 石膏如鸡子大，碎,大青龙汤,【服法】上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。 一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。（金匮要略痰饮篇无此句）,大青龙汤,【条文】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱、汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。（38） 伤寒脉浮缓，身不疼
16、，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39） 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。（金匮要略痰饮咳嗽病23 ）,大青龙汤,【分析】医宗金鉴太阳三纲说 医宗金鉴将太阳病上中下三篇条文重新编排，上篇主要讲桂枝汤类方及变证，中篇主要讲麻黄汤类方及其变证，下篇以大青龙汤证开篇，主要讲麻桂合方及其变证,大青龙汤,【分析】梁华龙“表里寒热离合说”： 伤寒论中大青龙汤证凡两见，38条和39条。可以看出，前者病程新、病情重、病位深、体质盛，正邪的交争就比较剧烈，体现的病情也比较重。后者则病程久、病情轻、病位深、体质弱，正邪相争的程度也相对较轻，寒热不同性质的病邪随着时间的迁延，逐渐交融和
17、抵消，但从本质上讲，也只是“质相同而度不同”，并从证候表现上可以看出，两种表现是外寒内热的分离和融合过程。 第 38 条里“客寒包火”，寒是外感寒邪，寒自外来，而热是内热，是体内自己生成的热。所感之寒本为病因，但作用于机体后，完成了病因向病机转变的过程，此时的外寒，已是偏于体表的病理之寒,由于初感寒邪，来自外部的寒邪和产生自体内的热邪尚未相遇，外寒和内热呈分离状态，尚未出现融合，所以外寒和内热作为病理，各自体现不同的临床特征，因而出现了外见寒像、内现热像的截然不同症状。,大青龙汤,【分析】梁华龙“表里寒热离合说”： 之所以在同一证候中出现寒热两者截然不同的表现，在于外来之寒与内生之热尚未交融，
18、各自影响机体，产生不同的病理改变，是寒热分离的具体表现。 随着时间的迁延和病程的进展，外来之寒若不及时发散，则会因其内敛的特性而渐次入里，而内生之热若不及时消解，则会因其外向特性而陆续出表，入里之寒与出表之热相遇且交融，寒热相合，性质发生改变，程度逐渐减轻，虽仍旧是外寒内热的证候，但其临床表现则大有不同，故大青龙汤证又有39条身不疼但重、乍有轻时、脉浮缓的临床表现。认为本证的身重是寒热交阻肌肉腠理所致。脉浮缓指脉搏柔缓，与紧张有力相对，提示病程久，邪气减，体质弱，随着病程的延长，外寒渐次入理，内热渐次出表，外寒内热拒于肌肉腠理，外寒减轻，脉象不再出现紧张有力，而是和缓之像。,大青龙汤,【分析】
19、梁华龙“表里寒热离合说”： 正因为同一证候出现两种临床表现，故其治疗也不尽相同，表寒里热，寒热分离以大青龙汤主之，寒热相合以大青龙汤发之。主之，有强夺之意，直折病邪；发之，有顺应之势，顺应病邪趋势，达到除邪治病的目的。“主之”所指为大青龙汤的完整证候，是的对之证。而“发之”则是顺应“病势”，既散渐次入里的外邪，又散意欲外出的里热。,大青龙汤,【分析】梁华龙“表里寒热离合说”： 条文中提到中风脉浮紧，伤寒脉浮缓，与一般的伤寒脉浮紧、中风脉浮缓似乎有点矛盾。其实在这里除了提示我们脉象与证候都是相对而言，并非是一对一的，还提示随着病情的变化、时间的延伸，脉象和症状都可能会发生变化，伤寒脉浮紧、中风脉
20、浮缓是指一般情况下的常态，而中风脉浮紧，伤寒脉浮缓是特殊情况下的变态，所以脉象不仅仅表现出正常证候的本质，也表现出病理的自身改变。 大青龙汤证的两条原文，更加明确的提示了伤寒论的动态辨证特色，昭示了疾病是一个不断发展、变化的过程，而不是一个单一的时间点和横截面，其发展轨迹是一个矢量的线，而非多个独立的点，所以在临床认证的时候，既要详审当前的证候，更要重视其病史和发展趋势，尤其是虚实、寒热的不同病机的转化、离合和演进，才能够全面把握疾病的实质，从而进行系统的治疗。,大青龙汤,【分析】胡希恕麻越合方说： 大青龙汤是麻黄汤与越婢汤合方,大青龙汤,【分析】越婢汤与风水： 金匮要略水气病篇云： 风水，其
21、脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。 太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。 风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。 水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水，虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。,大青龙汤,六、小青龙汤,【组成】 麻黄三两，去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，炙 桂枝三两，去皮 半夏半升，洗 细辛三两,小青龙汤,【服法】上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 若渴，去半夏，加栝楼根三两。 若微利，去麻黄，加荛花，如鸡子大，熬令赤色。 若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。 若小便不利，少腹满，去麻黄，加茯苓四两。 若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。荛花： 本经：主伤寒温疟，下十二水，破积聚、大坚、症瘕，荡涤肠胃中留癖、饮食、寒热邪气，利水道。 别录：疗痰饮咳嗽。,小青龙汤,【条文】伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者，小青龙汤主之。（40） 伤寒，心下有水气。咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）,小青龙汤,【探讨】怎么这么多或然证？ 胡希恕：误治引动水饮，水饮为患，变动不居。,小青龙汤,
