1、麻 醉 安 全,泸医附院麻醉科 王晓斌,前 言,在过去的三十年中，麻醉学科在医疗、教学和科研工作中获得了突飞猛进的发展，无论是综合实力还是学术影响力都得到了明显的提升（临床学科），特别是在专业人员的从业素质（硕士和博士）和硬件设施（麻醉机、监护仪等）建设方面，为保障麻醉安全与质量提供了重要的保障,但随着医疗规模的不断扩大（100台/日,27个手术间)和相关手术学科医疗技术的不断创新(心脏手术,肝移植手术,微创手术等)，使得麻醉学科在如何确保麻醉质量与安全方面受到了极大的挑战。“麻醉安全是麻醉永恒的主题”,2010年8月24日21时40分伊春空难,麻醉的风险 常规安全策略 严重的错误及防范 麻醉
2、质量保证 标准和方案,麻醉的风险,没有准确而全面的麻醉整体风险评估措施。 导致损伤或损害的事件主要由器官、系统衰竭所致，但人为错误是绝大多数可预防不良后果的重要影响因素。 对细节的警惕和关注对于安全实施麻醉十分必要。 严重后果主要是由于警惕性缺乏加之在知识，判断（意识）或技术上的错误所致。,1/10,000(麻醉相关死亡率)-1/5000 1/100,000(健康病人ASAI-II麻醉相关可预防的死亡率) 严重的和非致命的损伤如永久性的神经病理损害(局部麻醉)因此，麻醉安全一直是麻醉界关心的问题。如2000年Lancet杂志发表述评“Medication Errors, Worse Than
3、a Crime”（医学失误，比犯罪更严重） 麻醉学被认为在病人安全管理方面做得不错的专业并且不良后果也已明显减少,但麻醉风险仍相当大,因此以前提高安全和减少可预防死亡和损伤的成功措施必须保持并进一步加强。,1/10000,至少50%的不良事件能被阻止，并且可能是由于违背了公认的麻醉操作指南所致。很少是单一的原因所致直接或间接的原因有：低氧血症，低氧，低血压，低通气量，气道阻塞，药物过量、用错，误吸，术前准备不恰当，术中管理不力，选择错误,困难插管、误吸,救治不力,沟通不好，危机处理意识差。在航空业，最危险的时候是飞机起飞和降落，人们认为麻醉也是这样。但据统计大部分麻醉意外发生在麻醉维持期。,警
4、惕使麻醉医生在做其他事情时有意识关注周围的事件和信号。（摆体位、送病人、插管全麻始终对气道的关注等） 对细节的关注使麻醉医生在大量的事情中积极聚焦一些重要的问题（如注射器贴上标签）,安全意识 ！,病人，设备，麻醉医生，外科医生和环境的相互作用触发这些严重事件（病人承受能力，设备性能，麻醉危险性，手术复杂性） 这些因素联合起来阻碍一个问题的立即鉴别和恰当的纠正（低氧血症的判断） 紊乱的个人路线（思路和危机处理预案等不清楚），凌乱的工作环境对不良事件的发生也起到一定作用,“只有小手术，没有小麻醉” 美国从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉医生,制定术前麻醉计划 养成麻醉前现场常规处理
5、思维 提高团队合作和交流沟通能力 缓解压力 确认观察 实施补救措施 做好危机处理预案 识别和解决生产压力 经验积累,制定正确的麻醉计划（包括最佳目标和危机应急处理） 熟悉手术，设备和麻醉技术 做好病人的术前准备 布置好麻醉工作台（可操作性，无障碍，靠近病人和设备） 检查备用设备 给所有用药贴上标签 知道急救药品和设备的地点,养成规范正确地检查麻醉机，监护仪，病人，手术野和周围环境的思维和步骤 按有利于麻醉管理的方式安排设备和合适的监护仪 不停地判断现场的情况并形成不同的诊断解释，并对观察到的事件给予不同的干预措施。 如果一项生命体征异常，立即重新判断确认,团队协作能提高安全并且在预防紧急情况下
6、十分重要。（要善于请求帮助） 健康的团队应该是相互尊重和帮助，成员共同分享任务，目标和重要信息,充分认识到生产压力，噪音，昏暗的灯光，疲倦，厌倦，疾病，饥饿和人际关系紧张会明显影响工作表现（过多的工作和与外科医生交流困难）-麻醉实习医生经常处于极端应激中（要求高、角色难当、不满足感、缺乏支持、孤独和无助感） 努力打造理想的工作环境,希望不要在手术中出现这种场面,对同一指标采取不同的方法进行确认（如心率） 要结合其他相关指标的变化进行分析判断（如心率，血压变化） 当事件不紧急和重要时，请第二个人协助判断。,临床正确的思维能力的培养！,当出现问题时应立即采取措施。如氧饱和度下降时，提高吸氧浓度，当
7、发生低血压时，立即加快补液和给升压药 应急处理不是解决问题的唯一方法，应积极寻找和纠正原发病因。,制定计划并及时修改完善（如困难气道处理预案） 要善于尽快请求帮助（多一个人多一份力量）,时间和经济的约束（有关停手术，监护等问题） 病人安全始终放在首位,要善于总结经验，防止同样的错误反复发生。（定期开展科内病例讨论，双规要求）,麻醉中发生心跳骤停的主要原因为：1. 准备不充分急救药品及器械准备不足，思想不重视。作臂丛或腰麻，硬膜外麻醉不准备抢救麻醉机，药物中毒或呼吸抑制时不能及时抢救。,2麻醉选择不当手术时机选择不当 容量、电解质和酸碱未纠正，重要脏器功能未改善，心梗后6个月行择期手术，婴幼儿呼
8、吸系统感染未有效控制而匆忙手术，主要是不能坚持原则。,麻醉方法选择不当严重休克病人行椎管内阻滞，疑有气管插管困难者行快速诱导插管，有出血倾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血肿等。值得注意的是，上级医师和有经验的麻醉医师最容易犯此错误。,药物选择不当哮喘病人应用致组胺释放药，休克病人快速推注丙泊酚诱导，大面积烧伤病人应用琥珀胆碱等。,人员选择不当 不是依据知识、技术和经验安排麻醉。,3.操作失误气管插管误入食道，插入过深致一侧支气管；硬膜外导管置入硬膜外或蛛网膜下腔；局麻药注入血管中毒；臂丛阻滞致全脊麻；操作损伤：牙齿和脊神经。气管误入食道，多发生在上级医师，一般来讲，下级医师作气管插后由于缺乏自信心，
9、多会反复检查；但上级医师作插管，下级医师多不会怀疑，加之有些上级医师非常自信，容易出问题。,4.麻醉管理不当呼吸抑制、呼吸道不通畅未及时发现；未及时处理低血压和心率减慢；阻滞平面过高，滥用辅助药；未严密监测病人，未掌握麻醉机、呼吸机性能；术后拔管时机不当。,5.人为原因 责任心不强：用药错误，误将肾上腺素当麻黄碱，酒精当糖盐水；气管导管扭折、脱管、接头断开；气体连接错误，笑气当氧气；外出抽烟等。 专业知识欠缺：硬外穿刺时不小心，“勇敢往前进”；硬外腰麻联合麻醉时，腰1间隙以上行腰麻穿刺；用肌松药不给呼吸支持；危重病人照样选择硬外常规。人们常说“艺高人胆大”，但我认为是“无知更胆大”。 性格缺陷
10、：要有自信心，不应该过分自信，不要自己跟自己过意不去。如果遇到困难，要请教别人。,6.麻醉机故障或失误 （1）紧闭回路，新鲜气流量过大，使2岁小儿双侧气胸；（2）钠石灰问题，二氧化碳蓄积；更有甚者，忘装钠石灰；（3）机械故障的典型病例：男性，41岁，90kg，主动脉辨置换术。手术顺利,术毕入ICU，血流动力学平稳。接Bourns Bear 2呼吸机：IMV=8次/min，Vt 1000ml，FiO2 0.80，PEEP 0cmH2O。40s后BP=60/40mmHg。外科医师会诊考虑：出血或心脏辨膜并发症。当时一名很有经验的ICU医师发现，病人呼气末气道压逐渐上升，改手控呼吸，予100O2 ，
11、病人即刻正常。检查呼吸机发现呼气瓣膜损坏。,7.操作不规范 凭经验穿刺而不是按操作规程进行试验，如男性，38岁，肥胖，T9穿刺损伤神经根，原因就是认为肥胖肯定很深。导管断入硬膜外腔，长度达10cm。腰麻硬膜外联合麻醉时不给试验量，直接给硬外镇痛。,防范措施,包括提高安全意识，执行规章制度，熟悉设备性能，提高自身素质，加强学习，养成良好素质。 1.提高安全意识必须有安全第一的意识，“手术有大小，麻醉无大小”。作为各级麻醉学会应加强麻醉安全内容的教学，讲座和讨论，以提高大家的安全意识。病人的安全永远是第1位。,2.规范住院医师的培训住院医师的严格培训是提高麻醉安全性的必要保证，怎样保证国内所有麻醉
12、医师均接受严格的住院医师培训，是国家各级卫生主管部门，医科院校和专科学会的共同任务。,3.严格各项规章制度和操作常规术前访视、术前讨论制度，严格掌握麻醉适应证；任何麻醉都要准备麻醉机；严格各项操作常规；严格查对和交接；术后必须随访。在美国，为防止将手术病人和手术部位弄错，有三个步骤：麻醉医生和巡回护士对病人；外科医生手术部位要作标记；切皮前麻醉医生、外科医生和巡回护士再次核实。,4.加强管理培养高质量人员，增加技术骨干，合理人员编配，配备必要的仪器设备和药品，建立质量保证体系。,5.个人素质及业务的培养人是最主要的，要时刻有准备的头脑，清醒的头脑和聪明的头脑，加强学习，虚心向上级医师及同行学习，理论联系实际，要会综合分析，抓主要矛盾。要掌握麻醉机性能，正确认识监测仪的作用。,文件（规章制度的完善，各级各类人员的职责）标准和指南（中华医学会麻醉学分会官方网站下载有关专家意见或指南）安全训练（加强自身毕业后教育，多参加各级各类学术会议和学习班）,麻醉基本监测标准（结合病情和手术大小） 交接和团队交流（规范，全面和证据） 当不良麻醉事件发生后行动指南（危机处理预案）,安全是麻醉永恒的主题，手术有大小，麻醉无大小。,谢谢！,做 好 麻 醉，享受快 乐！Enjoy work! Enjoy life!,
