1、高血压诊治新进展,内丘县医院 李晓龙,概述,高血压是世界上历史悠久，分布广泛，患病人数极多的疾病，在我国及世界大部分地区都是常见病、多发病，是目前造成心脑血管疾病死亡的主要原因之一，我国是高血压患病率很高的大国，全国患病人数2.0亿，且以350万/年速度递增。其导致靶器官脑中风500-600万/年速度发展。,流行病学,地区差别 北高南低 沿海高，内陆低 城乡差别 城市高于农村 种族差别 藏族高于汉族 男女差别 35岁以前，男女差别不大，35-40岁以后，女性发病率显著大于男性。但从并发症角度来讲，男性的绝对危险性大于女性。并发症发生率是女性的2倍。,三高,患病率高致残率高致死率高,三低,知晓率
2、治疗率控制率,我国高血压防治的策略和任务,积极治疗高血压病人 大力开展一级预防 努力提高高血压的知晓率、治疗率，控制率,定义,1高血压是以动脉收缩压或/（和）舒张压升高为特征的临床综合症，可伴有心脑、肾和血管等器官器质性损害; 2未服抗高血压药物情况下，测量2-3次非同日血压，符合收缩压140mmhg 舒张压90 mmhg,即可诊断为高血压。,2004年中国高血压分类（六分法,类别 收缩压 舒张压 正常血压 ,120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压： 140 90 高血压1级 140-159 90-99 高血压 2级 160- 179 100-109 高血压 3级 180-
3、 110单纯收缩期高血压140 90,病因,遗传因素 父母均为高血压者，其子女高血压概率45%一方为 ， 28%父母血压均正常者， 3% 非遗传因素 钠：高血压患病率与盐摄入量有关。 钾：摄入量与高血压呈负相关。 酒： 线性相关。 肥胖：超重与肥胖与 正相关。血压与体重指数（BMI）显著正相关，腹型肥胖容易发生BMI=体重(kg)/身高(m2) (20-24正常) 职业与环境; 脑力劳动者，高度集中，高度紧张，视听觉过度刺激的工作环境，均易血压升高,血压的调节,交感神经系统，RAS使血管收缩，总外周阻力增高；前列腺素，缓激肽使血管舒张，总外周阻力降低。,发病机制,目前认为，是在一定的遗传背景下
4、，由于多种后天环境因素，使正常血压调节机制失代偿所致。,病生,高血压时，除了心内肾靶器官损害外，还包括体液，激素，神经，代谢异常。如胆固醇升高，血小板亢进，血液粘度增高，胰岛素抵抗。,高血压的临床表现,缺乏特异性，大多缓慢渐进，部分患者无症状。仅在体检时发现。 一般常见症状：头疼，头张，颈项绷紧； 头晕，眩晕； 失眠，乏力，鼻衄。 后期症状;心内肾功能不全，或靶器官并发症有关,并发症：心脑肾靶器官损伤,心脏：左心室肥厚，扩大，心力衰竭；心绞痛，心肌梗塞，猝死（高血压促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展，并使心肌耗氧量增加） 脑;长期高血压导致微动脉瘤，血压骤然升高致出血；高血压也促进脑动脉粥样硬化
5、发生。 肾：蛋白尿 肾功能损害； 血管：常见主动脉夹层。 眼;出血，栓塞，视乳头水肿。,辅助检查,眼底检查 有助于对高血压严重程度的了解动态血压检测肾功能检查颈动脉B超血糖，血脂 C反应蛋白,高血压分级,1级高血压SBP140159或DBP9099mmhg 2级高血压SBP160179或DBP100109 mmhg 3级高血压SBP大于或等于180或DBP大于或等于110 mmhg,高血压的危险分层,高血压患者的治疗决策不仅要根据其血压水平，还要考虑： 有无其他危险因素 有无靶器官损害 有无并存的其他临床情况如心 脑 肾 糖尿病。,心血管危险因素,男性55 女性65 吸烟 血脂紊乱 （TC5.
6、7moml/L LDLC3.3 moml/L HDL C1.0 moml/L） 早发心血管家族史 （一级亲属 发病年龄85cm 女）或肥胖 2kg/m2 C反应蛋白1mg/dl 缺乏体力活动,代谢综合症,130/85mmhg;HDL-C降低甘油三酯升高空腹血糖升高腹型肥胖,靶器官损害,左心室肥厚 超声显示动脉壁增厚（颈动脉粥样硬化斑块） 血清肌酐轻微升高 （男 115133女 107124oml/L） 微白蛋白尿 （30300mg/24h）,关联临床状况,脑血管疾病 （缺血性脑卒中 脑出血 一过性脑缺血发作） 心血管疾病 （心肌梗死 心绞疼 冠脉血运重建 心力衰竭） 肾脏病变糖尿病性肾脏病变（
7、肌酐升高男133 女124oml/L）：蛋白尿300 mg/24h 肾功能衰竭，血肌酐浓度177oml/L 糖尿病: 血管疾病（主动脉夹层 外周血管病） 视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿,高血压并发症,高血压危险分层,中国新指南指出,对正常高值人群（120-139/80-89mmhg）应改善生活方式； 对高血压进行全面评估；根据危险分层，决定治疗措施；强调高血压患者应自始自终坚持非药物疗法，改变不良生活方式；强调长期 平稳 有效控制血压，提高降压达标率；指出降低高血压患者的血压水平是减少心脑血管病的关键；高血压患者常伴有多种危险因素，治疗应取决于总体危险度而不仅是血压水平,高血压危险分层治疗
8、,低危险组：高血压1级，不伴有上述危险因素，治疗方式，以改变生活方式为主，6个月无效，给予药物治疗。 中度危险组; 高血压1级伴1-2个危险因素，或高血压2级伴有或伴有不超过2个危险因素者。治疗改变生活方式外，给予药物治疗。 高危险组：高血压1-2级，伴至少3个危险因素，必须药物治疗。 极高危险组：高血压3级，或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者，必须给予强化治疗。,老年高血压,年龄60岁，血压持续升高或非同日3次血压超过高血压标准，据统计我国40-50%老年人中，其中一半为单纯收缩期高血压,老年高血压的治疗,1老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其特质较弱者。 2注意治疗中体位性低
9、血压 3常须联合用药。,治疗和控制高血压的目的,并不仅仅在于减少高血压的直接危害，更重要的在于通过控制血压达到一个平稳的较低水平来预防和减少心血管疾病的发生，减少其间接危害。 降压的益处平均降低：卒中发生率35-40%心肌梗塞 20-25%心力衰竭 50%,高血压的治疗原则,改变不良的生活方式； 控制并存危险因素及早治疗 力求治疗达标。 强调 药物经济学 价效比患者受益首先来自降压本身，而不在于药物类别的不同 但不同类别降压药价格差别很大 防止1顿饭吃了1个月伙食，29天不吃饭。,治疗目标,140/90 mmHg 老年人收缩压 150 mmHg 糖尿病或肾病者130/80mmHg,治疗步骤,1
10、对高危和极高病人，明确诊断后，即给予药物治疗，同时加强改变生活方式。控制其他危险因素和有关疾病。2对低危和中危高血压病人，先采取加强的改善生活方式至少3个月，如仍未达到标准，应开始药物治疗。 3对于伴有糖尿病或肾功能不全者，即使血压在正常偏高范围，也应积极开始降压药物治疗。,防治高血压的非药物措施,减重膳食限盐减少膳食脂肪适当的体力活动保持乐观心态提高应急能力戒烟限酒,一级预防目标,盐6g以下控制机体降低体重限酒（白酒1两）保持心情舒畅控制其他心血管危险因素 如戒烟，调脂等。,高血压的药物治疗,利尿剂 受体阻断剂 钙离子拮抗剂（ccB） 转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻断剂,利尿剂适
11、应症,尤其对老年单纯收缩期高血压，肥胖或伴有心力衰竭者，效果更好。欧美建议：对无并发症的高血压病人，首选利尿剂。,利尿降压药副作用,副作用：钾 糖耐量 尿酸 脂肪酶活性 脂肪代谢紊乱 禁忌：痛风 慎用：糖尿病 高脂血症 妊娠 避免副作用：小剂量应用 双克12.5mg/寿比山1.5mg 1-2次/d,受体阻断剂,适应症：轻、中度高血压，尤其心率80次/分的中青年患者；合并心绞疼,受体阻断剂副作用,疲劳乏力肢体还冷，哮喘患者引发支气管痉挛抑制心脏传导糖、脂肪代谢有影响降低性功能突然停药可发生“反跳”（血压升高，心率加快，心律失常）,受体阻断剂禁忌症,心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血管病患者 慎用：糖尿
12、病,钙通道拮抗剂CCB,降血压，抗心绞疼，抗心肌缺血用于轻、中、重度高血压尤其用于老年人高血压级合并心绞疼时。,副作用,扩张血管：1 头疼2颜面潮红3心悸4踝部水肿 禁忌症：有心衰及传导阻滞时，禁用非二氢吡啶类（恬尔心 异搏定等）急性心肌梗死。不稳定性心绞疼禁用二氢吡啶类（如心痛定）,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,适应症：高血压合并糖尿病并发心功能不全合并肾脏损害，有蛋白尿 禁忌症：妊娠肾动脉狭窄肾衰,优点,1明显减轻左室肥厚 2防治心衰 3保护肾脏，减少蛋白尿 4对血脂无明显改变 5减少胰岛素抵抗 6 不降低性功能,副作用,干咳、高血压，罕见水肿过敏反应口腔溃疡 、皮疹,血管紧张素受体
13、拮抗剂,机制： 1扩张血管2降低心室肥厚3抑制交感神经活性4减少醛固酮分泌5改善胰岛素抵抗,同ACEI,副作用,轻微头疼头晕，偶有高血钾，无干咳,降压药物的联合应用,联合用药益处:1发挥药物协同作用，减少或抵消药 物副作用2增强逆转靶器官效果3干预多种升压机制,降压药的选用,个体化治疗：适当的药物联合，达到最大的降压效果，并减少副作用小剂量降压药联用 有效地药物联合,联合药物,1利尿剂+阻滞剂2 利尿剂+ACEI3钙拮抗剂+阻滞剂4钙拮抗剂+ACEI,降压药物不同的优势,1预防卒中：ARB优于阻滞剂 2 预防心衰：利尿药优于其他类 3 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全（AIPRI实验）：A
14、CEI优于其他类 4 改善左心室肥厚：ACEI优于利尿药或阻滞剂 5 延缓颈动脉粥样硬化：CCB优于利尿药或阻滞剂,特殊人群的降压治疗考虑,冠心病：稳定型心绞疼时首选阻滞剂或长作用钙剂，急性冠脉综合症时选用阻滞剂和ACEI； 心梗后病人用ACEI和阻滞剂醛固酮拮抗剂。 脑血管病（脑卒中）：发病一周以内降压应谨慎 缺血性脑卒中：使血压维持在160180/90105mmhg 出血性脑卒中：使血压维持在150160/90100mmhg 平稳降压：一般两小时内血压下降小于25% 病情稳定后应长期服用降压药，使血压140/90 mmhg,合并糖尿病,2002年WHO提出：“糖尿病是心血管病”积极降压治疗比降糖治疗获益更大(130/80 mmhg) 降压药物的首选：ACEI、CCB或合用小剂量利尿剂,小结,高血压分级 高血压危险分层 高血压的非药物治疗 高血压的药物治疗,胡大一手机号,140 6 543 0 268 血压 血糖 血脂 吸烟 腰围,共勉,三十努力 四十注意 五十轻松 六十成功 健康是1 其他是0 爱妻 爱子爱家 庭 不爱健康等于0,谢谢,
