1、1,颅脑损伤病人的护理,外科 王茜,2,四、颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上）,3,2、硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。,1、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现意识障碍 典型有中间清醒期颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿,4,3、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要
2、脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。,5,护理评估,1、健康史：详细了解受伤过程。2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。3、心理、社会支持情况,6,【护理诊断/问题】 1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 4. 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。
3、5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。,7,护理措施,1、 现场急救(1)、保持呼吸道通畅(2)、妥善处理伤口(3)、防治休克(4)、做好护理记录,8,2、病情观察,动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，1530分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。,9,a、意识：意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。,10,传统方法： 分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级,11,Glasgow 昏
4、迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。,12,Glasgow昏迷评分法,13,b、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,14,c、 瞳孔变化评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。,15,c、 瞳孔变化 中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高
5、热。脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。,16,C、 瞳孔变化脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。脑疝早期：瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失 脑疝晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失,17,d椎体束征原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。 继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。,18,3、昏迷护
6、理 保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素； 保持正确体位：头部抬高15-30，使头与脊柱同一直线； 营养：使用多种方法加强营养；,19, 预防并发症 压疮； 泌尿系统感染； 肺部感染； 暴露性角膜炎； 关节挛缩、肌萎缩。,20,4、躁动的护理,多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷热刺激等待引起。首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判断病情变化。,21,6、术后并发症的观察及护理出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血顽固 性呃逆、癫痫。,5、对抗脑水肿，降低颅内压,22,7、并发症的观察及护理
7、,消化道出血为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。 a、留置尿管，禁食水，负压引流。b、观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验C、局部和全身使用止血药d、观察血压及面色,23,外伤性尿崩症为下丘脑受损所致。 a、记录24小时尿量b、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理c、随时检测电解质,24,a、注意安全，防坠床和骨折。 b、保持呼吸通畅，放舌垫 c、对症处理, 外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。,25,高热为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。 a、严密观察体温，并记录b、体温38时行物理降温
8、，39行电子冰帽或静滴冰盐水。c、防虚脱d、加强口腔及皮肤护理e、必要时遵医嘱对症处理,26,便秘 以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠.急性神经源性肺水肿可见于下丘脑和脑干损伤。 主要表现 呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音； 血气分析显示PaO2,降低和PCO2升高。,27,出院指导,1：轻型病人应鼓励尽早自理，逐渐恢复活动，劳逸结合，瘫痪病人，肢体放置良肢位、 按摩、功能锻炼。失语病人可用口型和发音2种方法训练，由简到繁，反复训练，促 使语言功能恢复，学会非语言沟通的方法，；： 3脑挫裂伤可有不同程度的后遗症， 某些症状可随时间延长而逐渐消失， 请保持乐观情 绪，主动参加社交活动，树立康复信心；4 ：颅骨缺损病人要注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出戴安全帽，术后 3 6 个月修补颅骨；：5有癫痫发作这不能单独外出、攀高、游泳、汽车，随身携带病卡，应按医嘱定时、 定量服抗癫痫药 2 年以上，并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法；：6如原有症状加重、头痛、呕吐、切口发炎时及时就诊；6 ： 3 6 个月后门诊复查,28,Thank you !,
