1、颅脑复合伤护理查房,神经外科 2011.1.14,学习目标,病史介绍 辅助检查,护理问题 护理措施,相关知识,相关知识,胸腔闭式引流,胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。,胸腔闭式引流装置,胸腔闭式引流的护理,1.管道护理 保持管道的密闭和无菌，使用前注意引
2、流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下24 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为6070 cm.过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口处6070cm，任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。,胸腔闭式引流的护理,2.体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 3.定时挤压 为保持引流管通畅，
3、手术后要经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法： （1）用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。,胸腔闭式引流的护理,（2）护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处1015cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只
4、手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。4.妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。,胸腔闭式引流的护理,5.密切观察引流液的量、颜色、性质 正常情况下引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。若引流量超过100ml/h，持续观察46h未见减少，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。术后观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不
5、可忽视的内容之一。,胸腔闭式引流的护理,6.拔管指征 拔管指征: 生命体征稳定。引流瓶内无气体溢出。引流液体很少，24小时内引流量50-100ml，脓液小于10ML.听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好，无漏气即可拔管。 拔管方法：拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布或凡士林纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔，同时迅速用覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。冬季拔管要注意给病人保暖。,胸腔闭式引流的护理,7.拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状.8.脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布
6、封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。,胸腔闭式引流的护理,9.特殊护理 (1)选择合适的体位，病人的体位以斜坡（床头抬高45-60度，床尾抬高10度）卧位为宜，病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性胸膜炎，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸病人采取有效的体位是至关重要的。,胸腔闭式引流的护理,全麻术
7、后完全清醒的病人，术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。(2)咳嗽有利引流鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出. 对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。,胸腔闭式引流的护理,手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做
8、超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。,胸腔闭式引流的护理,10.心理护理如气胸病人多数急诊人院，尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院时要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。,胸腔闭式引流注意事项,1.插管部位，或切开部位，一定要准确无误。 2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可避免胸膜休克。 3.插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的
9、存在。 4.插管深度要事先标记好。 5.插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位置或深度。 6.引流液体时，一次不应超过1000ml，以免肺复张后肺水肿。 7.引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死。 8.引流瓶内消毒水，每天更换一次。更换引流瓶时，必须用二把血管钳夹住胸腔引流管，方可开启引流瓶盖。 9.每天记录引流量及性质。 10.使用负压吸引装置时，吸引器不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。,病史介绍,患者因外伤六小时伴头疼、头晕、左侧胸部疼痛等”入院。 头颅CT: 蛛网膜下腔出血 上腹CT：未见明显创伤性改变 胸部CT: 1.左侧气胸 2.左肺挫伤
10、3.左侧胸腔积液4.左侧肋骨骨折5.左胸前皮下积气,病史介绍,入院时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，由胸外科医生在手术室行左侧胸腔闭式引流术后入住我科。 全身散在皮肤擦伤，左颞部见一处4cmx5cm皮下血肿，前额部见一处3cmx4cm皮下血肿。测 T36.4 P74次分 R：20次分 BP：148100mmHg医嘱给止血、抗炎、脱水等药物应用及吸氧对症处理。 12.5 1:45AM 烦躁主诉腹胀请普外科会诊给胃肠减压12.8 7:00AM 拔除胃肠减压,病史介绍,12.14 10.30AM 拔除左侧胸腔闭式引流管 12.23 主诉左肩疼痛 左肩锁关节平片：左肩锁关节脱
11、位 12.25 主诉腰部疼痛 骨盆平片：左侧髂骨、耻骨、坐骨多发骨折12.27 请骨科会诊在全麻下行左肩锁关节脱位切复+内固定术,病史介绍,目前病情 神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，能床上适当活动，情绪稳定，康复治疗中。,辅助检查,12.4 胸部CT: 1.左侧气胸 2.左肺挫伤3.左侧胸腔积液4.左侧肋骨骨折5.左胸前皮下积气12.11胸部CT: 1.左侧胸腔闭式引流术后观2.左侧肋骨骨折,辅助检查,生化及血常规,护理问题,护理问题,排便形态的改变 舒适的改变 知识缺乏,有导管脱落的可能 自理能力缺陷 饮食模式改变 有皮肤完整性受损的危险,疼痛 低效性呼吸型态 清理
12、呼吸道无效 有感染的危险,护理措施,护理问题、措施、评价,P1:,I:,O:,疼痛与血液刺激脑膜、胸部伤多处折有关,注意观察头痛情况及意识瞳孔生命体征变化 根据医嘱使用脱水剂并观察尿量， 酌情抬高床头,给予平卧,翻身时平托，动作轻柔 妥善固定胸引管，观察引流液性质、量、色并记录 心理护理:指导家属了解疾病过程及预后，消除紧张 、恐惧心理。,预期目标：病人疼痛减轻或缓解,评价：12.20头痛缓解，12.31诉胸部、肩部疼痛缓解,护理问题、措施、评价,P2:,I:,O:,低效性呼吸型态与皮下气肿、胸引管有关,密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度。 观察皮下气肿情况 遵医嘱吸氧 做好心理护理,预期目
13、标：病人呼吸正常,评价：12.14拔除胸引管，皮下气肿消失 ，,护理问题、措施、评价,P3:,I:,O:,清理呼吸道无效与胸部疼痛有关,保持呼吸道通畅，氧气吸入。 给予床旁雾化吸入，预防痰液干，及时吸痰。 协助定时翻身，叩背，指导进行深呼吸运动。 指导有效咳嗽，并在咳嗽时按压刀口，减轻疼痛。 保持室温在1822，湿度在50%60% 心理护理，讲解疾病有关知识，解除顾虑。,预期目标：病人呼吸道通畅，呼吸正常,评价：12.10患者能自主咳痰。,护理问题、措施、评价,P4:,I:,O:,有感染的危险与留置胸腔引流管有关,遵医嘱予抗感染治疗，严格操作无菌及手卫生。 保持引流管通畅，定时挤压，勿扭曲受压
14、，观察引流液量、色、性状。 及时更换引流瓶液，注意保持一定高度，防止逆行感染。 注意观察引流管周围有无渗血渗液，保持局部清洁。 注意观察体温变化。,预期目标：患者未发生感染现象,评价：12.14拔管,护理问题、措施、评价,P5:,I:,O:,有导管脱落的可能与患者烦躁有关,讲解留置引流管的重要性，做好标识并告知。 妥善固定引流管。 烦躁时给予约束，护栏应用。 翻身时动作轻柔，注意观察管道，保持引流管通畅,预期目标：患者未发生脱管现象,评价： 12.8拔除胃管，12.14拔除胸引管,护理问题、措施、评价,P6:,I:,O:,自理能力缺陷与病情重、不能活动有关,讲解疾病相关知识，做好心理护理。 指
15、导床上使用便器。协助大小便。 做好生活护理。提供病人选择的机会。 并让他计划自己的护理。 将呼叫器放在便于使用地方，及时解决病人需求。 保持床铺清洁、平整，定时翻身。,预期目标：卧床期间生活得到满足,评价：患者生活能部分自理。,护理问题、措施、评价,P7:,I:,O:,饮食模式改变与胃肠减压有关,向患者讲解胃肠减压管重要性，妥善固定胃管，防止脱管、受压，保持引流通畅。 给予口腔护理，指导漱口，保持口腔清洁。 指导床上活动，促进肠蠕动，尽早排气。,预期目标：患者排气拔管能进食。,评价：12.8患者肛门排气拔除胃管,护理问题、措施、评价,P8:,I:,O:,有皮肤完整性受损的危险与躯体移动障碍有关
16、,避免局部长期受压。 翻身时避免托、拉、拽等动作。 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥。 保持功能体位，班班交接皮肤情况。 增加机体营养。 放取便盆时避免推、拉动作。,预期目标： 病人皮肤保持完整，未发生压疮。,评价：患者皮肤完整无破损,护理问题、措施、评价,P9:,I:,O:,排便形态的改变与长期卧床有关,保持大便通畅。 认真评估并观察大便的性状、颜色、量的变化。 协助患者排便，注意排便环境。 饮食护理。 便秘时及时处理，便后及时擦洗，保持肛周清洁。注意消毒隔离，防止交叉感染。,预期目标：排便未发生便秘。,评价：患者排便正常。,护理问题、措施、评价,P10:,I:,O:,舒适的改变与多发骨折、疼痛有关,采取舒适卧位（病情允许）。 判断患者疼痛程度，疼痛原因，及时处理。 多陪伴病人，转移其注意力以减轻不适。 必要时遵医嘱用药，观察用药反应。,预期目标:疼痛减轻，感觉舒适,评价：患者疼痛时能得到及时处理。,护理问题、措施、评价,P11:,I:,O:,知识缺乏与文化结构不同有关,用通俗易懂的话与患者交流 让患者了解患病因素及防范措施 让患者知道如何促进疾病康复,预期目标：患者能改变行为，适应疾病生活。,评价：患者能改变行为，适应疾病生活.,谢谢聆听 敬请指导！,Thank You !,
