1、铜绿假单胞菌呼吸道感染铜绿假单胞菌呼吸道感染诊治进展诊治进展顾 一航江阴市人民医院老干部科目 录 铜绿假单胞菌微生物学特点 铜绿假单胞菌流行状况 铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗铜绿假单胞菌概述 铜绿假单胞菌 (Pseudomonas Aeruginosa) 属于非发酵糖类假单胞菌， 广泛存在于自然界中 , 也可广泛定植于人体消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道等部位 PA微生物学特点： 呈球杆状或长丝状，宽约 0.5-1.0m，长约1.5-3.0m。一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。 PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长自然界 人体 铜绿假单胞菌在土壤、淡
2、水、海水、污水、动植物体表、各种蛋白质食品等处都有存在 正常人皮肤尤其潮湿部位，如腋下、会阴部及耳道内，呼吸道和肠道均有可能有该菌存在贾辅忠等主编 .感染病学 .南京 :江苏科学技术出版社 .2010铜绿假单胞菌在自然界和人体分布广泛 铜绿假单胞菌为条件致病菌， 完整皮肤是天然屏障，即使有铜绿假单胞菌的存在和产生活力较高的毒素亦不能引起病变， 当机体免疫功能低下时，可引起严重的甚至是致死的感染翟如波 ,等 .中华实验和临床感染病杂志 .2012;6(3):235-237.铜绿假单胞菌在临床中，易引起院内感染 当手术、化疗、放疗、激素治疗等原因使人体抵抗力下降时 且由于铜绿假单胞菌具有黏附性强、
3、生长条件要求低、易繁殖且致病力强，极易引起院内感染 ， 易引起下呼吸道、烧伤创面、泌尿道和败血症等严重感染目 录 铜绿假单胞菌微生物学特点 铜绿假单胞菌流行状况 铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗铜绿假单胞菌是院内非发酵革兰阴性杆菌中首位铜绿假单胞菌 其他假单胞菌2006 2007年度全国 84家医院中非发酵革兰阴性杆菌的分布情况及对各类抗菌药物的耐药性，共收集 22983株临床分离菌株 2006-2007年全国 84家医院调查显示：铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中的 第一位胡云建 ,等 .中国抗生素杂志 .2008;33(10):597-601比例(%)铜绿假单胞菌是院内感染常见致病菌之一 美国
4、流行病学数据显示：院内肺炎及院内泌尿道感染患者铜绿假单胞菌检出率高，分别为 18.1%和 16.3%Vincent HT et al. Clinical Infectious Diseases. 2008; 46:862718.1%肺炎：铜绿假单胞菌检出率为18.1%16.3%泌尿道感染：铜绿假单胞菌检出率为 16.3%铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出 铜绿假单胞菌是院内获得性肺炎第二位致病菌，检出率高达 20.87%一项多中心、前瞻性调查研究。共收集 2008年 8月 -2010年 12月全国 16家大型教学医院呼吸科病房和 RICU所有确诊院内获得性肺炎临床分离菌，分析院内获得性肺
5、炎致病原总体分布及耐药情况1. 刘又宁等 .中华结核和呼吸杂志 .2012;35:739-746.2. 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006,29(1):3-8HAP CAPPA导致的社区获得性肺炎 (CAP)非常少见 ，在美国 CAP中 PA的分离率仅有 0.9%1.9%，中国的流行病学调查资料结果类似，只有 1.0%CARES中 HAP(2011年 )PA的分离率为 22.9%，居第 2位机械通气患者铜绿假单胞菌所致机械通气患者铜绿假单胞菌所致 VAP发病率高发病率高机械通气患者VAP47%铜绿假单胞菌所致VAP35% 一项回顾性队列研究显示：47%(27/57)机械通气患者出现 VAP
6、 出现 VAP的患者，其中 35%由铜绿假单胞菌感染所致Berra L et al. Minerva Anestesiol 2010;76:824-32一项我国 2006-2008年对 5个地区的大样本的临床研究，观察了 884例 AECOPD 患者的病原菌分布情况。总计从痰标本中分离出 359株致病菌Ye F,et al.Chinese Medical Journal 2013;126(12)2207-2214铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎链球菌副流感嗜血杆菌鲍曼不动杆菌卡他莫拉菌大肠埃希菌检出率(%)AECOPD患者中，铜绿假单胞菌是最主要致病菌患者中，铜绿假单胞菌是最主要致病菌
7、我国最新的多中心、大样本的 AECOPD病原学研究铜绿假单胞菌耐药机制Strateva T et al.Journal of Medical Microbiology.2009;58:11331148.铜绿假单胞菌能够利用 已知所有的耐药机制产生耐药性导致临床治疗失败外排泵 碳青霉烯，喹诺酮耐药孔蛋白缺失如 OprD缺失导致碳青霉烯类耐药产生水解酶 ：1，氨基糖苷酶2， ESBL(超广谱beta-内酰胺酶 )3，碳青霉烯酶密度感知系统生物被膜形成铜绿假单胞菌耐药率居高不下国外国内-Livermore等研究发现美国多耐药铜绿假单胞菌的检出率从 1997年的 12.8% 逐年递增至 2000年的
8、20.8%1.汪复等 . 中国感染与化疗杂志 .2006;6(5):289-2952.汪复等 . 中国感染与化疗杂志 .2008;8(1):1-93.汪复等 . 中国感染与化疗杂志 .2008;8(5):325-3334.汪复等 . 中国感染与化疗杂志 .2009;9(5):321-3295.汪复等 . 中国感染与化疗杂志 .2010;10(5):325-3346.朱德妹等 .中国感染与化疗杂志 .2011;11(5):321-3297.胡付品等 .中国感染与化疗杂志 .2012;12(5):321-3298. Clin Infect Dis. 2002 Mar 1;34(5):634-40.
9、 铜绿假单胞菌对 亚胺培南耐药率(%)铜绿假单胞菌对美罗培南耐药率（%）隔离测试数 a耐药菌群数量（ %）年份 药物 0种 药物 1种 药物 2种 药物 3种 药物 4种 药物 5种 药物 6种 药物 3种1997 8430 5002（ 59.3） 1466(17.4) 881 518(6.1) 329(3.9) 157(1.9) 77(0.9) 1081(12.8)1998 9422 5411（ 57.4） 1636(17.) 101019 623(6.6) 428(4.5) 232(2.5) 73(0.8) 1356(14.4)1999 11522 5991（ 52.0） 2194(19)
10、 1430 867(7.5) 617(5.4) 341(3.0) 82(0.7) 1907(16.6)2000 8016 4000（ 49.9） 1360 988 661(8.2) 514(6.4) 414(5.2) 79(1.0) 1668(20.8)-中国 CHINET2005年 2011年连续监测资料显示， PA对常用抗生素的耐药率保持在较高位置，但略有下降l 其中全（泛）耐药（ PDR）菌株数量显著增多，达到 1.8%（ 2011年 CHINET）铜绿假单胞菌对碳青霉素类耐药率不断增加 2011年 CHINET细菌耐药性检测结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率已经高于青霉素类和头
11、孢菌素类抗生素，其机制尚需要进一步探讨，但应引起临床的高度重视胡付品 , 朱德妹，汪复等 . 2011年中国 CHINET细菌耐药性监测 . 中国感染与化疗杂志 .2012;12(5):321-329大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌亚胺培南 1.0 9.3 29.1 60.4美洛培南 1.2 9.4 25.0 61.4头孢他啶 30.9 34.8 19.5 60.7头孢比肟 26.1 24.7 19.0 64.6头孢哌酮 /舒巴坦 7.9 15.8 19.8 39.1哌拉西林 /他唑巴坦 5.2 15.9 21.7 63.9目 录 铜绿假单胞菌微生物学特点 铜绿假单胞菌流行状况
12、 铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗铜绿假单胞菌感染诊疗策略诊断抗菌药物选择疗效等铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考： 临床分离到的 PA应如何区分是定植还是感染？ 现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？ 疗程与其他问题目前 PA感染的最大困惑是 诊 断 问题 由于 PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对 PA肺部感染的最大困惑是诊断问题 痰或者经气管吸引标本（TTA）分离到的 PA应该 如何区别是定植菌还是感染菌？区别定植与感染对于抗生素的合理使用非常重要，否则极易导致治疗不足或治疗过度，但这恰恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题目前 临 床中铜绿 假 单 胞菌
13、检 出 标 本主要来源于痰 标 本N=865目前铜绿假单胞菌主要来源于痰标本，占 80.8%，其次为创面分泌物、尿液、引流液865株铜绿假单胞菌在各类标本中检出构成比一项对 2008年 1月至 2010年 12月临床送检各类标本中所分离出的865株铜绿假单胞菌进行回顾性分析，为临床合理用药提供依据翟如波 ,等 .中华实验 和临床感染病杂志 .2012;6(3)： 235-237.下呼吸道标本常受到上呼吸道定植菌的污染 上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律，任何获得下呼吸道标本的努力都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染 咳痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰重症医学科及
14、呼吸科医生的一大难题 其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中受到来自 上呼吸道定植菌的污染朱迎钢 ,瞿介明 .中国呼吸与危重监护杂志 .2011;10(5):421-423.污染鉴别手段临床区分细菌定植和感染的策略 传统方法：常规涂片及培养 痰 是最方便和无创性病原学诊断标本 白细胞浸润吞噬病菌 是感染过程中必然会发生的免疫病理现象，可作为 判断细菌为感染病原菌的直接证据 非培养快速诊断技术：定量测定 C反应蛋白 (CRP) 当临床疑诊感染， 细菌培养阳性，同时测得 CRP升高 ，则可帮助诊断所培养出的细菌为致病菌 若 CPR不升高 ，应考虑为定植菌或污染菌朱迎钢 ,瞿介明 .中国呼吸与危重
15、监护杂志 .2011;10(5):421-423.如何区分定植与感染？标本采集： 痰标本最重要的是严格掌握正确的留取方法，并通过镜检确认是否真正为来自下呼吸道的标本，据此进行培养才有价值 TTA、 PSB和 BALF标本要比痰标本更可靠更有价值，应尽可能采用当呼吸道标本 PA培养阳性时，应结合临床情况进行仔细分析：参考 PA感染的危险因素 如果患者一般情况良好，没有危险因素， PA培养阳性多考虑污染或定植 ，没有临床意义 但如果患者存在高危因素，应高度警惕感染的可能，再充分参考其他临床指标综合判断参考患者的临床表现 如果患者没有感染的临床症状， PA培养阳性多考虑定植，可以观察，暂不做抗感染处
16、理，更多地采取感染控制措施； 如果患者有相应的感染征象，如发热，咯脓性痰，痰液粘稠，伴有气短等呼吸道症状，应考虑感染的可能，再结合痰涂片镜检和定量、半定量培养结果，进行综合分析4皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置胃管12356免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、 AIDS菌群失调慢性结构性肺病，如支气管扩张、 COPD、肺囊性纤维化长期住院，尤其是长期住 ICU曾经长期使用三代头孢菌素PA感染的危 险 因素COPD患者感染铜绿假单胞菌的危险因素经常 ( 4次 /年 )或近期 (近 3个月内 )抗菌药物应用史近期住院史病情严重 (FEV1占预计值
17、 %30%)应用口服类固醇激素 (近 2周服用泼尼松10mg/d)1 23 41.Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6E1-59. 2.中华医学会 2013年 COPD指南 以下情况提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如 出现其中任意两项 ，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：PA感染临床表现 PA为机会致病菌，在患者体内或者医院环境中寄殖，感染常继发于免疫功能低下的患者 原有肺部慢性疾病 如COPD、支气管扩张、囊性纤维化的患者，常伴 慢性咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰 ，以及进行性肺功能减退 PA败血症 可 有高热，常伴休克、
18、成人呼吸窘迫综合征（ ARDS）或弥散性血管内凝血（ DIC）等 肺部与体表一样表现为 特征性坏疽性深脓疱 ，周围环以 红斑 ，影像学上表现为弥漫的支气管肺炎，伴有小结节和小的透亮区 “微脓肿 ”临床另一困难之处是在那些具有 PA感染危险因素的患者，呼吸道分泌物 PA与其他多种病原体同时培养阳性时责任菌的判断， 需要谨慎确定如果 与抗生素敏感菌同时培养阳性如大肠埃希菌、肠杆菌属细菌等，则 PA为 定植菌的可能性大如果 与耐药菌同时培养阳性如MRSA、鲍曼不动杆菌等，则需要分析各自定量和半定量培养结果，如果 PA为低浓度培养阳性则考虑为 定植菌 的可能性大，再结合涂片结果，则更容易确认主次铜绿假
19、单胞菌感染诊疗策略抗菌药物选择诊断疗效等铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考： 临床分离到的 PA应如何区分是定植还是感染？ 现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？ 疗程与其他问题PA肺部感染的治 疗 原 则选择有抗 PA活性的抗生素，通常需要联合治疗根据 PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式充分的疗程消除危险因素重视抗感染外的综合治疗PA肺部感染的治疗应该遵循以下原则具有抗 PA活性的抗菌药物类 别 常用药物推荐抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、 哌拉西林 /他唑巴坦、替卡西林 /克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 、头孢哌酮、头孢吡肟、 头孢哌酮 /舒巴坦抗假单胞菌碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培南单环酰胺类 氨曲南抗假单胞菌喹诺酮类 环丙沙星和左氧氟沙星氨基糖苷类 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临床的还有异帕米星、奈替米星、依替米星多粘菌素 多粘菌素 E、多粘菌素 B
