1、脊髓损伤的康复治疗,脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)，是由于各种不同致病原因引起的脊髓结构和功能的损害，造成损伤平面以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）的障碍。它是一种严重的残疾性损伤，往往造成不同程度的截瘫或四肢瘫，严重影响患者的生活自理和参与社会的能力。,日益增长的发病率,北京68/100万，按1700万计算每年新发病例1000例左右 以青壮年为主，80%患者年龄40岁，男性比女性多4倍 十年内发病率增加了十倍 和家庭轿车的增长成正比,常见SCI原因,我国 自高处坠落 41.31% 车祸 21.81% 暴力 16.71% 在高坡上跌或滑倒 14.61% 运动损伤 2.
2、78% 刀枪伤 1.62% 其他 1.62%,美国车祸 43.5% 运动损伤 16.0% 跌伤 15.0% 火器伤 12.0% 其他 12.0%,脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战：1. 如何长期护理脊髓损伤患者？2. 如何提高他们的生活自理能力和生活质量？3. 如何使他们重返社会生活？4. 以英国Guttmann博士为代表，对此挑战给予了回 答：开展脊髓损伤患者的康复。,一、 脊髓损伤病因分类(1) 创伤性：脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。 颈脊髓损伤 胸腰脊髓损伤 过伸性损伤 开放性损伤 挥鞭性损伤,(2) 非创伤性 血管性：动脉炎、脊髓血栓性
3、静脉炎、动静脉畸形 感染性：格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎 退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症 肿瘤：原发性脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等继发性继发于肺癌、前列腺癌等 其它,二、脊髓损伤的神经功能分类 （一）脊髓损伤的水平脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现。脊髓损伤后，在损伤水平以下脊髓的运动、感觉、反射及括约肌和植物 神经功能受到不同程度的损害。脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性,1、运动水平 脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节）。2、感觉水平脊髓损伤后，保持正常感觉功能(痛温、触压及
4、本体感觉)的最低脊髓节段。,3、脊髓功能部分保留区完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。,（二）脊髓损伤程度脊髓损伤程度的诊断不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。,1、完全性脊髓损伤在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶段的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。2、不完全性脊髓损伤脊髓损伤后，损伤平
5、面以下的最低位骶段仍有运动或感觉功能存留。,3、脊髓损伤综合征 （1）脊髓中央综合征：常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留,（2）前脊髓损伤综合征脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。,（3）半切综合征：常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失
6、。,（4）后束综合征：脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。,（5）脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。,（6）马尾综合征：指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。,（7）脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊
7、髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。,（三）ASIA残损指数 表1 国际脊髓功能损害分级 （修改后的Frankel标准）A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。 B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感 觉功能，但无运动功能。 C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。 D 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。 E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。,（1）不完全损伤：骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主
8、收缩。 （2）完全性损伤：骶段感觉运动功能完全消失。,（3）脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失，表现为迟缓性瘫痪，即反射、感觉、运动、括约肌功能完全丧失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。 （4）四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。,（5） 截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。 （6） 神经根逃逸：指完全性颈髓或腰
9、髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。,3、主要检查指标(1) 球(海绵体)-肛门反射和肛门反射 刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。,（2）肛门指检 肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。 （3）部分保留区域指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。,4、损伤平面与功能预后 脊髓损伤平面与功能预后直接相关 神经 最低功
10、活动能力 生活能力 平面 能肌肉 C1-4 颈肌 依赖膈肌起搏维 完全依赖持呼吸，可用声控方式操纵某些活动,C4 膈肌、 使用电动高靠 高度依赖斜方肌 背轮椅，有时需要辅助呼吸。 C5 三角肌、 可用手在平坦路 大部依赖肱二头肌 面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。,C6 胸大肌、 可用手驱动轮椅， 中度依赖桡侧伸腕肌 独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车。 C7-8 肱三头肌 轮椅实用，可独 大部自理桡侧屈腕肌 立完成床轮椅指深屈肌 /厕所/浴室转移。手内部肌,T1-6 上部肋间肌 轮椅独立，用长 大部自理/背肌 腿矫形器扶拐短距离步行。 T12 腹肌、 长腿矫形器
11、扶拐 基本自理胸肌、 步行，长距离行背肌 动需要轮椅 L4 股四头肌 短腿矫形器扶手 基本自理杖步行，不需要轮椅,5、神经损伤平面评定标准神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。,(1)感觉损伤平面 关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。 感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。 每个关
12、键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0=缺失；1=障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2=正常；NT=无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为112分。,表3 感觉关键点 平面 部位 平面 部位 C2 枕骨粗隆 T8 第八肋间(T7与T9之间) C3 锁骨上窝 T9 第九肋间(T8与T10之间) C4 肩锁关节的顶部 T10 第十肋间(脐水平) C5 肘前窝的外侧面 T11 第十一肋间(T10与T12之间) C6 拇指 T12 腹股沟韧带中部 C7 中指 L1 T12 与L2之间上1/3处 C8 小指 L2 大腿前中部 T1 肘前窝的尺侧面 L3 股骨内上髁 T2
13、 腋窝 L4 内踝 T3 第三肋间 L5 足背第三跖趾关节 T4 第四肋间(乳线) S1 足跟外侧 T5 第五肋间(T4与T6之间) S2 腘窝中点 T6 第六肋间(剑突水平) S3 坐骨结节 T7 第七肋间 S45 鞍区,（2）运动损伤平面 关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须4级。运动积分是将肌力（05级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100分。,表4 运动关键肌 平面 关键肌 C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) C
14、6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌 L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 伸趾肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),二、临床处理脊髓损伤临床处理原则是抢救患者的生命，预防及减少脊髓功能的丧失，预防及治疗并发症。应用各种方法最大限度地利用所有的残存功能，尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返社会。,（一）脊髓损伤急救处理急救阶段的处理对脊髓损伤患者来说至关重要。首先，急救措施是否正确、是否及时影响着患者的愈后或终生的残疾程度；其次，是外科手术或其
15、他诊治手段。不完全性脊髓损伤可因急救处理不当而成为完全性脊髓损伤，失去脊髓功能恢复的可能。完全性脊髓损伤可因急救处理不当造成脊髓损伤水平升高。,1、院前急救 院前急救是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段。 （1）初步诊断第一步：确定有无脊柱、脊储损伤和致命性复合损伤。对受伤现场的观察及受伤机制的分析，有助于判断。第二步：现场体格检查，应当迅速、准确有重点、有顺序地检查记录。体检应按ABCS顺序进行，并定时测定BP、P、R等生命体征。,A：AirWay(气道) 呼吸道是否阻塞，包括异物、分泌物或呕吐物等；清醒患者问其姓名听回答，
16、可知有无呼吸道阻塞；意识障碍者应仔细检查上呼吸道，如有阻塞应及时排除，必要时应用口咽通气管、气管插管。对疑有颈椎损伤者应避免颈部过伸。B：Breath(呼吸)呼吸频率与呼吸方式(颈椎损伤者无胸式呼吸)检查。胸部检查确定有无血气胸或多发肋骨骨折并作相应处理。,C：Circulation(循环)观察血压、心率及末梢循环情况。出现轻度血压下降而心律不快(少于100次)，神志及一般情况好，则可能是脊髓休克而不是失血性休克所引起，一般只需少量补液。鉴别失血性休克和脊髓损伤引起的低血压。S：Spine(脊柱)如果患者心肺功能良好、生命指征稳定，即可进一步检查有无脊柱脊髓损伤。检查过程中应保持脊柱稳定，尽量
17、少移动患者。应作重点、系统的神经系统感觉、运动、 反射等检查，包括鞍区感觉检查并作记录。,（2）制动稳定除非患者需立即移出现场否则安全就有危险， 脊柱脊髓损伤患者均应制动固定后再移动。甚至跳水运动损伤后应在水面颈部制动后再移离水面。发达国家采取了上述严格措施，大大减少了继发性损伤的可能，才使完全性截瘫的发生率明显下降。在完全性脊髓伤尚无有效治疗方法的情况下，防止二次损伤是至关重要的。,制动位置： 保持受伤后的体位避免移动时再次损伤脊髓；另一种是中立位制动。 在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害是否加重，不要强行改变体位。在无制动的情况下，应当采取正确的搬运方法，保持肯柱的稳定。(图4
18、-1),（3）移离现场重要原则：只有在可靠的制动固定后，患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤离。 （4）转运可能有脊柱、脊髓损伤的患者，在可靠的制动固定和移离现场后，将患者转运至医院。应选择最近的、能处理脊柱脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪费时间延误救治。,2、院后急救患者达到医院后，急诊室工作人员应协助转移人员将患者从车内移至急诊室内，且保持脊柱的稳定性。急诊医务人员应从转诊人员或患者亲属处了解受伤及现场急救情况，取得有关记录资料，开始急诊救治工作。,（二）脊髓损伤的药物治疗20世纪90年代以前：通过外科治疗达到脊柱骨折的复位和重建脊柱稳定性，以预防脊髓的再次损伤和继发性损害；通过
19、外科手术减压以利于脊髓残存功能的恢复；通过各种临床治疗与护理措施，预防和治疗各种脊髓损伤的并发症；通过早期强化的康复手段以改善和增强患者的残存功能和能力。但是，尚无直接有效的治疗方法预防脊髓损伤后脊髓内发生的一系列病理改变和使其逆转，即对脊髓损伤本身尚无有效的治疗方法。,20世纪90年代：急性脊髓损伤的药物治疗有了突破性进展美国国家急性脊髓损伤研究 (NASCIS)证实：早期大剂量的甲泼尼龙(MP)可使急性脊髓损伤者达到更好的功能恢复，并为脊髓损伤的康复建立了良好的基础。MP治疗方案已作为急性脊髓损伤常规治疗方案应用于临床。,（三）脊髓损伤的外科治疗手术派与保守派可早期复位、重建脊柱稳定性防止
20、晚期畸形和慢性不稳定可明显缩短卧床制动时间利于患者早期开展康复治疗明显减少了长期卧床引起的各种并发 症缩短了住院治疗的时间和经费,三、并发症的防治 （一）运动系统并发症 1、关节挛缩关节周围的皮肤、肌肉、肌腱或韧带等病变所致的运动障碍，表现为关节活动范围受限。通过康复治疗，能预防挛缩，达到完全或一定程度的改善。,（1）关节挛缩发生的机制关节丧失主动运动，使疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性能。这一过程发生在关节囊和周围的筋膜、肌肉结缔组织层和韧带等处。脊髓损伤患者多表现为屈曲挛缩。,（2）关节挛缩的诊断1）关节挛缩的诊断需要排除痉挛的影响：上运动神经元损害时常伴有痉挛，有时
21、合并挛缩。常因痉挛的存在而忽视了挛缩的存在。为了确诊挛缩的程度，个别病例只有在全麻之后方能诊断。痉挛严重者，有时难以防止挛缩的发生。最严重者可形成屈曲性截瘫，常发生髋关节屈曲挛缩，髋关节内收挛缩，膝关节屈曲挛缩，下垂足以及膝、髋关节伸展性挛缩等。,2）挛缩所致的继发性障碍：对脊髓损伤患者，要求最大限度地发挥其残存肌力的功能。如果发生关节挛缩，将使其残存运动功能高度障碍，甚至连自立的ADL都不能完成。,（3）关节挛缩预防1）早期关节被动活动：2）夹板的使用和肢体功能位的保持：夹板以保持肢体功能位为目标，而不应在发生关节挛缩后才采用；应用夹板的关节应每日常规进行ROM训练。常用的夹板：足托、前臂手
22、托,（4）关节挛缩的治疗1）矫正方法(伸展法)：手法矫正，机械矫正法，患肢自身体重、肢体位置和强制运动的活动度矫正。注意防止发生骨折，矫正后继续应用预防性方法。2）外科治疗：保守治疗无效，出现明显挛缩而不能生活自理者，可采用外科治疗。肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术等。,2、骨质疏松中国康复研究中心对唐山地震截瘫损伤后12年中260例进行了骨密度检查，其结果为：上肢骨密度明显低于正常人，下肢骨密度与行走能力呈正相关；防治的方法：早期康复训练站立或行走，如每天站立或行走达2小时以上，可防治骨质疏松。,3、异位骨化发生在软组织内的异常位置的骨形成。髋关节附近最多见完全性脊髓损伤者多见，均发生在
23、脊髓损伤平面以下发生在伤后14个月，也可在伤后1年发生严重异位骨化影响ROM及生活自理能力早期治疗是进行轻柔的ROM训练后期可手术切除以恢复关节活动度,（1）异位骨化诊断 脊髓损伤410周后，髋关节周围出现肿胀及热感。肿胀消退后，髋关节前面及大腿内侧可触及硬性包块，从而影响关节活动范围，使其坐位， 转乘及更衣等动作造成不便，也容易导致压疮的发生。 异位骨化分4期，临床表现如(表4-5),（2）异位骨化的预防治疗 1）机制可能与暴力地被动活动关节所致关节周围软组织损伤有关。2） 在髋关节，骨化往往不侵犯关节腔或关节囊，而成为所谓关节外强直。如果骨化相当广泛时，要根据能否坐平而决定是否将股骨头和股
24、骨颈同骨化一起切除。3）深部温热疗法以及放射线治疗效果尚难肯定。,4、痉挛以截瘫水平以下的肌肉张力升高、牵张反射过敏和肌肉痉挛为特点。痉挛可因内在和外在因素诱发加重，包括体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘及情绪激动。严重的痉挛可导致：肢体肌群肌力不平衡，从而产生肢体的挛缩畸形坐位平衡破坏，移乘和生活自理动作困难意外损伤甚至骨折影响睡眠，引起排尿障碍痉挛有如下好处：减少骨质疏松预防挛缩改善静脉回流有助于患者站立和利用痉挛做某些动作,（二）呼吸系统并发症1、呼吸功能障碍及呼吸衰竭 （1）脊髓损伤后呼吸功能障碍的原因 1）呼吸肌瘫痪：高位脊髓损伤患者因呼吸肌的神经支配出现障碍而瘫痪， 正常呼
25、吸功能无法维持。颈1颈3脊髓损伤者由于肋间肌和膈肌均发生瘫痪可出现呼吸暂停。2）呼吸道阻塞；由于呼吸肌瘫痪，不仅通气功能差，咳嗽力量也显著降低。同时，脊髓损伤后交感神经受累，副交感神经占优势，致气管、支气管内腔收缩变窄，气道内分泌物增多，发生呼吸道阻塞。3）胸部复合伤及脊髓损伤后严重腹胀影响膈肌的呼吸运动。,（2）呼吸衰竭的康复1）呼吸锻炼：先从缓慢、放松的膈式呼吸开始，逐渐过渡到用手法将一定阻力施于患者膈肌之上，或在患者上腹部放置沙袋等，锻炼呼吸肌的负荷能力。2）增加胸壁运动：有规律地协助患者翻身、转体，通过被动牵引增加胸壁和双上肢的运动幅度。 3）保持呼吸道清洁：坚持每天拍打、叩击患者的胸
26、背部，鼓励患者咳嗽咳痰，防止分泌物在气道内潴留。,2、肺部感染呼吸道感染是脊髓损伤急性期死亡的主要原因。临床表现、化验检查及X线检查和诊断治疗原则和一般肺部感染诊断和治疗相同。,3、肺不张普通患者的肺不张由炎症引起者占3040，而在脊髓损伤患者炎症所占比例可达70以上。患者因呼吸肌瘫痪咳嗽无力或不能咳痰，同时因卧床和体位变换困难导致分泌物潴留在低位肺段的气管中，造成肺不张。脊髓损伤后早期治疗应用脱水剂或利尿剂，而使痰液黏滞性增高也是诱因。脊髓损伤后肺不张的临床诊断及治疗和一般肺不张基本相同。,（三）心血管系统并发症：1、深静脉血栓(DVT) 下肢小腿肌肉内小静脉丛和髂股静脉血栓形成。72脊髓损
27、伤病人发生的时间在受伤后一个月。 （1）深静脉血栓的原因运动受限和长期卧床，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉内血液较长时间淤滞则易形成血栓。,（2）深静脉血栓的诊断下肢深部小静脉丛血栓形成多发生于腓肠肌或比目鱼肌，可出现小腿腓肠肌饱满紧韧感、压痛、踝关节部分肿胀，尤其在手术后或卧床期间。髂股静脉血栓形成可出现较严重的患肢肿胀充血、浅静脉曲张和体温升高。患肢周径明显增加，大腿相差46cm，小腿相差24cm，沿股静脉走行部位均有压痛，皮色紫绀、起水泡、脉搏增快、血压下降等，全身症状较重。实验室检查：白细胞及嗜中性粒细胞增高。多普勒超声波或体积描记法检查可见血管内栓塞征象。,（3）深静脉血检的治疗病程不
28、超过3天，采用溶栓疗法，可选尿激酶或链激酶。病程已超过3天，应预防血栓滋长，期望血栓消褪或进一步机化。手术取栓限于原发性髂股静脉血栓形成、保守治疗无效或栓塞严重而症状出现时间不超过48小时者。,（4）预防及康复尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。长期卧床休息时适当抬高床脚有助于静脉血回流，但不宜在膝下垫枕头，以免因局部压迫而影确血液回流。协助患者每日进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，使足做30活动，发挥腓肠肌泵的作用。血流助动仪，包裹于小腿外围，定时重复自肢体远端向近端充气加压及放气减压，加速下肢静脉血液回流。,2、直立性低血压表现：头晕、眼黑、视物不清、一过性意识丧失。主要发生在T5
29、以上脊髓损伤患者，在伤后早期症状严重，影响早期康复的进行。 （1）直立性低血压的原因T5以上水平的脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。当自身变换体位后，血液因重力作用流向下肢时，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力和增加心排出量而对血压变化产生相应的反应。此外，长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量减少也是加重直立性低血压的原因。,（2）直立性低血压的防治直立性低血压出现时，应立即卧位或头低位。定期变换体位，对刺激血管收缩反应有重要作用。开始轮椅活动后，直立性低血压即可逐步适应。可应用腹带和高质量长腿弹力袜。盐酸米多君等药物治疗。 增强患者全身健康情况和注意患者的睡眠；长期
30、血压低于70mmHg的患者，应作必要的处理,3、低心率 低心率的原因高位脊髓损伤后，交感神经功能障碍，副交感神经中支配心脏的迷走神经功能占优势导致心动过缓。肋间肌瘫痪致使胸腔负压下降，回心血量减少，心脏靠延长舒张期来增加每搏排出量，引起心率减慢。体温调节障碍出现低体温，窦房结及希氏束的兴奋、传导功能受影响，使肾上腺皮质和髓质功能受抑制，副交感神经功能亢进，引起心率缓慢及心律不齐。诊断：脉搏55次/min，心电图显示窦性心动过缓，24小时动态心电图出现持续心率缓慢。,（四）消化系统并发症1、应激性溃疡高位截瘫发生应激性溃疡的危险更大，完全性损伤比不完全性损伤危险更大。早期常规应用大剂量甲泼尼龙治
31、疗，可使胃的溃疡和出血发生率增加，应积极预防。应激性溃疡发病率约为0.525。发病时间多在脊髓损伤后4周内，亦有57周甚至伤后12周发生者。发生部位多在壁细胞分布区即胃底和胃体部，但十二指肠和胃窦部也有，十二指肠又以球部多见。,2、便秘脊髓休克期内的排便障碍：大便失禁脊髓休克期后的排便障碍：便秘大肠运动异常与骶髓副交感神经活动异常有关。缺乏胃结肠反射，结肠蠕动减慢以及直肠的排便反射消失而使水分过多被吸收所致。,治疗的关键是促进肠蠕动及训练排便反射。每天让病人有较长时间的坐位，增加腹压，适当刺激或手指刺激，如按压肛门部及下腹部，有计划地定时排便，根据伤前排便习惯安排时间调整饮食习惯，增加含纤维的
32、食物，必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等。,（五）泌尿系统并发症脊髓损伤对泌尿系统的影响主要为排尿障碍，如处 理不当则可造成膀胱输尿管反流、肾积水、泌尿系统感 染和肾功能减退或衰竭。泌尿系统并发症防治是脊髓损伤康复的重要环节。,间歇性导尿（清洁导尿）：指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。国际上已经普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。,禁忌证： 尿道严重损伤或感染，尿道内压疮 神志不清或不配合 接受大量输液 全身感染或免疫力极度低下 有显著出血倾向 前列腺显著肥大或肿瘤,反射性排尿：每次导尿前，应配合使用各种辅助方
33、法进行膀胱训练，建立排尿反射机制。 寻找刺激排尿反射的触发点，如叩击耻骨上区，摩擦大腿内侧，牵拉阴毛，扩张肛门等，促使出现自发性排尿反射。,腹压排尿：可应用手法挤压下腹部或屏气法手法挤压时应自上向下用力，并应定期B超检查防止肾积水。腹压排尿后，应定期测定残余尿量。如残余尿量多于100m1，应联合应用间歇性导尿。,（六）压疮，又称褥疮，压迫性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，使皮肤失去正常的机能，组织坏死而引起的皮肤溃疡。局部压迫和持续压迫时间过长是导致压疮发生的两个主要原因。 。,老年和骨科康复领域发病率达1419%，颈髓完全性损伤者达60%，不完全性损伤者40%。唐山
34、大地震4000脊髓损伤患者：压疮发生率：82.4%18年后：仍有25%的患者有慢性难治愈的压疮，或再发生新压疮，有部分患者死于严重压疮。,一、压疮的发生机制和影响因素基本病理改变：受压部位的组织缺血，继之发生组织坏死。保持正常组织结构的机制已十分清楚，但发生压疮的确切机制仍然不明。目前比较公认的与压疮相关的因素有：,1、持续或反复受压：皮肤毛细血管压力达4.26Kpa，长时间超过2.7Kpa以上便造成组织缺血性改变而致压疮。2、潮湿：无大小便失禁的患者，发生率为3.7%，有小便失禁患者的发生率可达15.5%，大便失禁患者的发生率可达39.7%。,3、全身代谢和营养状况：在营养状况不良的情况下，
35、皮下组织的缓冲作用降低，外力对血管和组织的压迫相对增强，容易造成局部缺血坏死。4、皮肤代谢和呼吸：寒冷条件下，皮肤代谢障碍，因而压疮容易发生。此时相对提高皮肤温度，改善皮肤代谢情况，有助于减少压疮的发生。,5、年龄：老年人皮肤承受压力的能力相当于年轻人皮肤的1/3，故老年人长久卧床易发生压疮。6、局部组织的完整性及活性：已经有破损或状态不佳的皮肤，对压力的耐受性明显降低。,7、感觉及神经营养因素：感觉障碍患者由于不能感受到皮肤损害所造成的疼痛等，故比正常者更容易发生压疮。失神经支配时，皮肤对压力的耐受性降低，与交感神经对血管的支配作用消失有关。8、剪力或摩擦力：剪力造成皮下血管扭曲，从而造成缺
36、血，在皮肤受到明显剪力时，对压力的耐受性可减低50%。,临床出现压疮前一个月，尿中便可检测到皮肤胶原退变的代谢产物葡萄糖基半乳糖羟赖氨酸。脊髓损伤患者皮肤胶原合成异常逐步积累，故检测尿中皮肤代谢产物可作为发生压疮的监测指标。,二、压疮的分类和好发部位 （一）压疮的分类：度压疮：具有红斑，但皮肤完整。度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面。 度压疮：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面。 度压疮：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。,美国芝加哥脊髓损伤中心：yarkony-kirk分类： 1、红斑区 （1）呈现时间超过30min
37、，但不超过24h。 （2）呈现时间超过24h。 2、表皮损害不涉及皮下组织和脂肪。 3、损害涉及皮下组织和脂肪，但不涉及肌肉。 4、损害涉及肌肉，但未累及骨骼。 5、损害涉及骨骼，但未损害关节腔。 6、涉及关节腔。 7、压疮愈合，但容易复发。,1、压疮的分型： （1）溃疡型：压疮由皮肤表层向纵深扩展，形成深部组织坏死的溃疡，有皮下潜腔伴有渗出，多合并感染，慢性溃疡周边组织增厚，愈合困难。 （2）滑囊炎型（闭合性压疮）：压疮发生在坐骨结节滑囊部位，滑囊受压后有滑囊炎，可抽出黄色血性液体。表皮无明显破损，但深部组织有坏死，亦有破溃形成窦道，多合并有深部感染。,2、压疮的分度： （1）溃疡型度：累及
38、表皮及真皮度：深达皮下脂肪度：深达肌层深筋膜度：深度达到骨和关节 （2）滑囊炎型：度：滑囊部分表皮无充血，滑囊内积液，可抽出黄或血色滑囊液。度：皮肤破溃，内腔大，有渗出，多合并感染。度：皮肤破溃口加大，深部组织坏死，累及周边组织，有窦道形成。,（四）好发部位：最主要的部位为经常受压的躯干及肢体骨突部位仰卧位：枕部、肩胛部、肘、尾骶部、脚后跟。侧卧位：耳、肩、大转子、膝内外侧、踝内外侧。俯卧位：前额、下颌、肩、髂嵴、男性生殖器部位、髌骨、足背、趾。坐轮椅：手（外伤或推轮椅时磨擦）、坐骨结节、脚后跟。,三、预防与治疗 （一）压疮的预防1、2h翻身一次，有红斑时翻身时间应缩短，翻身时防止剪力造成的皮
39、肤损害，避免在床上直接拖拉患者，翻身时使臀部皮肤受到过度牵拉会造成臀沟（肛门后上侧）皮肤受剪力损伤而形成压疮（裂口），及时处理受压部位的发红、肿胀、起泡，使用软枕、海棉垫将身体容易受压的部位托起，不能使用气垫圈，因圈内皮肤循环不良，反而易使中心区呈淤血状态。,2、注意保持床面平整、干燥，保护骨突部位，采用适当的卧位姿势并加软垫，侧卧位时大转子的压力最大，也最容易形成压疮。仰卧位时在脚跟处加一衬垫，对骶部要注意在抬高或降低床头时，骶部与床产生磨擦（剪力），亦容易形成压疮。压疮手术后常采用俯卧位，膝关节是最易受累，其次是骼前上棘，胫骨前缘、脚背及脚趾。在受压部位加适当的软垫。,3、适当的床有助于预
40、防压疮，如各种类型的气垫床。理想的床需要满足以下标准：能够减少骨突部位压力，各部位压力可分别调节不影响床上身体转移活动重量轻、价格低廉、耐用4、坐位不超过30-60min每15-30min要有15s重量转移的时间不能独立完成重量转移的患者，需他人协助进行适当的椅垫对预防压疮有重要意义坐垫与皮肤界面的压力尽可能低于4.3kPa(32mmHg),5、补充足够的营养、维生素及微量元素治疗贫血蛋白的摄入，提高皮肤对缺血的耐受性某些维生素和矿物质有利于损伤组织愈合6、转移和放置患者时要注意避免剪力7、心理治疗，避免情绪对皮肤的不良影响,8、积极防治其它并发症包括痉挛或挛缩、异位骨化、感染和水肿等9、保持
41、皮肤清洁卫生、干燥，避免皮肤过度暴露，肥胖者要减肥，控制体重；增加活动、运动，膀胱训练或用其他方法以减少尿失禁的发生，大便失禁或大便稀含有未消化的食物，对病人皮肤的损害很大，应及时消除其原发病因，经常洗澡，勤换内衣、床单，服装宜宽松肥大，避免过紧，防止皮肤过于干燥，寒冷时注意皮肤保暧。,10、每天检查2次，以确定有无肤色改变，出现皮肤变红且30min内不能恢复，应采取适当减压措施至皮肤恢复正常。11、假肢、支具、鞋、拐杖、轮椅等使用不当均可造成压疮，在开始使用时注意多次观察，以确认安全使用的时间。,（二）压疮的基本治疗措施1、减压：治疗压疮最重要的措施是立即缓解皮肤的压力，即撤除对创面的任何压
42、力。大面积的压疮部位如骶尾部、双髋部则需要使用“离断”床垫，即使用10cm的厚乳胶垫，在相部位去掉1015cm横向离断褥垫。,2、压疮创面处理：湿干敷料，即每6-8h更换1次敷料理。敷料在干燥过程中可以吸收创面分泌物及表面的坏死组织，而不损伤创面；湿半干敷料，即每2-4h更换敷料1次，对组织的损伤更小；湿润的创面有助于表皮在创面迅速播散性生长，而干燥创面表皮只能在痂皮下缓慢生长。伤口应使用双氧水和盐水冲洗，尽量不要用棉球擦洗，易损伤新生皮肤和肉芽组织。,3、局部理疗： （1）紫外线疗法：治疗前均应清洁创面，有坏死组织应先清除，不涂任何药物，以利紫外线吸收。 （2）红外线疗法：适用于各期溃疡创面
43、，感染已完全控制，创口肉芽新鲜，无脓性分泌物的患者。 （3）超短波疗法：未累及肌肉者用无热量或微热量；累及肌肉或骨骼者用微热量，治疗前清洁创面，少用外用药。 （4）成纤维细胞生长因子（bFGF）离子导入疗法：创口长期不愈合者，促进肉芽生长和创面愈合。 （5）共鸣火花：,4、局部艾条熏烤：15-30min/次，有助于早期压疮的恢复。5、局部按摩：早期皮肤仍然完整的压疮，可以采用轻柔的局部按摩，以促进皮肤血液循环，改善组织代谢。6、聚氨脂膜：对深、浅部坏死性溃疡有作用。液体不能外渗，使创面保持湿润，对空气和水蒸气有通透性，使创面不经过结痂过程而自然愈合。留置4天，渗出液外溢或薄膜脱落时进行更换。溃
44、疡周围皮肤不干燥时不适宜用此法。,（三）外科治疗、度压疮面积较大，难以保守治疗的宜手术治疗。,（七）截瘫神经疼痛发生率约94有545的病患因疼痛而影响其生活品质及日常生活自我照顾的能力。约69SCI患有“中枢性”疼痛 6月内64发生 12月63发生 3490一年后发生。,预防性措施：感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免或处理这些因素。保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于避免疼痛的发生或治疗。适当的运动可以预防肩袖损伤和肩周炎的发生,心理治疗：所有慢性疼痛均有一定的精神因素作用故
45、放松术、催眠术、暗示术、生物反馈气功、教育等均有助于治疗。,运动和理疗：运动有助于增加关节活动范围，提高肌 力，改善心理状态； 按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎症改善血液循环。,疼痛药物治疗：脊髓损伤患者使用止痛药非常广泛，但有 关药物止痛作用的研究缺乏充分的科学依据。一般使用的药物为非甾体类消炎镇痛药，麻醉类镇痛药较少使用。目前三环类抗抑郁药己广泛用于治疗中枢性和周围性疼痛，但有关研究依据不充分，机制不甚明了。,神经阻滞注射：对周围性疼痛可以在疼痛相关的神经干处局部注射无水乙醇或25的石炭酸0.52ml，亦可注射在蛛网膜下腔以解痉止痛，效果良好。采用激素注射也有一定效果。,电刺激：经皮神经电
46、刺激(TENS)有效报道在3040，但有部分患者的疼痛在电刺激后加重，特别是中枢性疼痛患者。采用既段硬膜外植入电极刺激止痛和解除痉挛的短期效果较好。脊髓电刺激以及深脑(水管与室周灰质)电刺激均有一定作用。,传统医学：中医治疗中药针刺针灸,（八）自主神经反射亢进脊髓损伤特有的威胁患者生命的严重并发症；在脊髓休克结束后发生；见于T6以上(但不排除T6以下)的脊髓损伤患者；严重的、需紧急处理的、可能导致脑出血和死亡的并发症；交感与副交感的平衡失衡所引起；患者及家属都应了解和掌握这一并发症的特点和基本处理方法。,1、临床症状头痛，剧烈的跳痛，患者可能出现视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。突发性高血压，脉
47、搏缓慢或变快，面部潮红、多汗，有时出现皮疹。,2、自主神经反射亢进的诱因对脊髓损伤平面以下麻痹区域的刺激，膀胱、直肠扩张，是常见诱因，尿道内插入尿管时，灌肠时量多而急速时，压疮、膀胱结石、泌尿系统感染、急腹症、穿衣过紧、趾嵌甲。,3、自主神经反射亢进的预防最重要的是防止自主神经反射亢进的诱因 T6以上损伤的患者，不要长期留置尿管从急性期开始就要充分管理排尿、排便导尿或掏便时使用利多卡因胶冻,4、自主神经反射亢进的治疗立即抬高床头或采用坐位以降低颅内压力立即监测血压、脉搏使用利多卡因胶冻导尿或排空直肠立即检查和排除一切可能的诱因心痛定10mg舌下含服，必要时10分钟后重复经常发生者，应使患者及家
48、属了解处理方法如发生严重合并症，立即请专科医师处理,第二节 脊髓损伤的临床康复脊髓损伤的康复应从受伤现场开始。早期康复及预防各种早期并发症对患者的愈后有重要意义。脊髓损伤可造成部分患者终生功能障碍，因此当脊柱稳定性得到确定和临床重要问题得以解决之后，康复就成为惟一重要的事情。,一、康复评定确定功能障碍的性质与程度。早期康复评定也包括与功能障碍相关的临床内容。 （一）康复评定的内容 1、脊柱脊髓功能评定脊柱骨折类型、脊柱稳定性、脊髓损伤的水平与程度，肌力与感觉评分，FIM。2、躯体功能评定关节，肌肉，上下肢，自助具，泌尿与性功能，心肺功能。,3、心理功能评定心理状态，性格，疼痛由心理医师主持4、社会功能评定生活能力，就业能力，独立能力由康复科医师主持就业能力评定可在康复结束时进行,（二）康复评定的方式康复目标应包括阶段目标和总体目标或基本目标。根据康复目标和患者的总体情况，确定各种康复治疗措施。在实施过程中，可根据患者的情况调整康复目标和修改康复计划。,
