1、蛛网膜下腔出血诊治,都匀市医院内科 何 雷,【概述】,蛛网膜下腔出血（SAH）：指各种原因使脑表面的血管破裂出血血液流入蛛网膜下腔的统称外伤性 临床分类：自发性 继发性：脑实质内的血管破裂出血血液穿破脑室或实质，流入蛛网膜下腔原发性：各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。约占急性脑血管病的15%。,病因病理：,（一）最常见原因：失天性动脉瘤，占50%-80% 其次：脑血管畸形，高血压动脉硬化。 其他：脑底异常血管网症（烟雾病），各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管，血液病，抗凝治疗的并发症等。,（二）好发部位：,好发于动脉分叉部，80-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动
2、脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。原因：因动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发。,（三）病理：,血液进入蛛网膜下腔直接刺激血管和血细胞破坏产生多种血管收缩物质（如氧合血红蛋白、肾上腺素、去甲肾上腺素、5-羟色胺等）刺激血管脑血管痉挛。 脑底大量积血或（和）脑室内积血影响脑脊液循环。30%-70%早期即出现急性梗阻性脑室扩张积水，5%病人蛛网膜颗粒发生粘连影响脑脊液吸收正常颅压脑积水。,临床表现：,年龄：各年龄组均可发病，但20-39岁多见。 （一）前兆渗漏 少数发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈强直，这
3、些表现称为前兆渗漏（warning leak）。从前兆渗漏到发生大出血的间隔期约2-3周。,（二）主要症状 突然起病，多以剧烈难以忍受的头痛开始，可放射至枕后或颈部。常伴有恶心、呕吐。并持续不易缓解或进行性加重。可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数有癫痫发作。少数动脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛呕吐后随即昏迷，出现去脑强直，甚至很快呼吸停止而猝死。,（三）定位体证 少数SAH可有局灶性体征，如偏瘫、失语、偏盲等，也可仅呈一侧动眼神经麻痹。多数动脉瘤可因部位不同而出现相应的临床征象，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤伴眼球运动障碍、视野缺损，头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额；较
4、大的动脉瘤更易引起头痛和动眼神经麻痹。大脑中动脉上的动脉瘤有运动及感觉障碍。大脑前动脉或前交通动脉上的动脉瘤有嗜睡、腹泻、发热及精神障碍、摸索、强握等额叶征象。,（四）脑膜刺激征 明显的颈项强直，凯尔尼格（Kerning）征和布鲁律斯基（Bruzinski）征阳性。但也可无脑膜刺激征者，各家报道不一样 （五）眼底改变 可见在视乳头周围、视网膜前即玻璃体膜下出血。,【辅助检查】,（一）颅脑CT 早期行CT检查，在出血5天内可见蛛网膜下腔、桥池、枕大池、大脑前后纵裂、侧裂及脑沟回的表面充满血液，有时可见脑室内也有血液。 一般发病时间距CT扫描时间越短，CT阳性率越高。发病当天达95%，次日90%，
5、5天后80%，7天后50%。,（二）腰穿脑脊液检查 均匀血性脑脊液流出。发病数小时非炎症性白细胞即出现，2-3天达高峰，1周左右中性粒细胞消失。发病3-6天见红细胞吞噬细胞。1周后红细胞破坏消失，脑脊液黄变。3-4周后脑脊液恢复正常。,（三）脑血管造影 对怀疑有脑动脉瘤或血管畸形破裂的SAH患者。,【诊断】,突然发病，有剧烈头痛和脑膜刺激征阳性或动眼神经麻痹，眼底检查可见出血尤其是玻璃体膜下出血是重要特征之一，结合脑脊液、头颅CT检查等可诊断。,SAH还应与下列疾病进行鉴别诊断：颅脑外伤后硬膜下出血，头颅CT可鉴别；各种原因引起的脑膜炎，尤其是化脓性细菌所致的急性脑膜炎，临床上的鉴别及确诊基本
6、依靠脑脊液的改变。,【治疗】,卧床休息 46周保持呼吸道通畅 对症支持治疗 防治感染 输液的选择：主要是等渗液，以降低脑水肿,（1）降低颅内压：在急性期出血，脑血管痉挛可导致脑水肿、颅内高压症。故必须积极的抗脑水肿、降低颅内压的治疗，可选用甘露醇、山梨醇、速尿、复方甘油等。,（2）调控血压血压的控制无一致标准应参考有无高血压病史、患者年龄、内 、出血原因、发病时间等 通常不要急于降压，先改善颅内压后在依具体情况决定是否降压 明确其它引起导致血压升高的原因 原因去除后， SBP180mmHg或MBP120mmHg应选用适当的降压药（3）镇痛、镇静：患者有严重头痛、躁动不安等，应给予适当的镇痛镇静药物。,4）控制精神症状：有些病人出现谵妄、幻觉、妄想、精神错乱等严重精神异常，必须选用较大剂量的氯丙嗪、奋乃静或氟奋乃静等抗精神病药物。,（二）止血药物的应用 为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，主张用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂以抑制纤维蛋白溶酶原的形成，此类药物还有减轻脑血管痉挛的作用。常用的药物有：6-氨基已酸；止血芳酸；止血环酸。,（三）为防治继发性脑血管痉挛，可早期使用钙离子拮抗剂如尼莫地平20-40mg，每日3次，连用3周以上。 （四）脑脊液置换 腰椎穿刺放脑脊液对某些头痛剧烈者有效。 （五）外科手术治疗 目的在于根除动脉瘤避免再次出血。,谢谢！,
