1、腹部损伤病人的护理,学习目标,识记：1.能指出腹部损伤的致伤因素2.能描述腹部损伤的分类 理解：1.比较腹部实质性脏器和空腔脏器损伤临床表现的异同2.能概括并说明腹部伤的早期诊断、急救和治 疗原则3.能解释腹腔穿刺的结果,一、概 述,腹部损伤（abdominal injury） 定义：由于各种致伤因素引起腹壁或腹腔内脏器受伤。 是外科常见的急腹症发生率：平时占各种损伤的0.4%1.8%战时占50%死亡率10%20%,按有无腹膜破损分,按有无出口分,穿透伤,开放性,闭合性,非穿透伤,贯通伤,盲管伤,二、分 类,总体表现 腹痛 恶心、呕吐 休克 急性腹膜炎 多器官功能障碍,四、临床表现,肝破裂：
2、出血，胆汁性腹膜炎，胆道出血，肝脓肿,脾破裂： 最常见，易漏诊。85%为真性脾破裂,胰腺损伤：少见，早期不易发现，胰瘘、胆瘘，弥漫性腹膜炎，死亡率较高,脾破裂,肝破裂,胰腺损伤,实质脏器损伤,一、脾破裂,脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%40，开放性损伤中约占10% 根据病理解剖脾破裂可分为三种 中央型破裂(脾实质深部) 被膜下破裂(脾实质周边部) 真性破裂(累及被膜) 临床表现:腹腔内出血和出血性休克（实质脏器损伤）左上腹腹膜刺激征CT、B超检查,【脾破裂处理原则】,1.非手术治疗 密切观察病情变化 输血输液防休克 抗生素预防感染 禁食胃肠减压 做好术前准备 2.手术治疗 非手术治疗观
3、察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术 保留脾脏手术 脾切除术,二、肝破裂,肝破裂在各种腹部损伤中约占15%20，右肝破裂较左肝多见 肝损伤可分为 肝破裂 肝被膜下破裂 有转为真性破裂的可能 中央型肝破裂 临床表现：腹腔内出血和出血性休克，胆汁性腹膜炎，呕血黑便（血液进入胃肠道）,【肝破裂处理原则】,1.非手术治疗 同脾破裂 2. 手术治疗 下例情况要立即手术治疗： 失血量超过全身血容量的40 非手术治疗后又继续出血，补充血容量后生命体征仍不稳定 肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗 手术方法：肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切除术、纱布填塞法等,三、胰腺损伤,胰腺损伤约占
4、腹腔脏器损伤的l%2 损伤的原因主要是在上腹部强力挤压胰腺直接作用于脊柱所致 胰腺位于腹膜后，损伤早期不易发现 损伤后常并发胰液漏或胰瘘，因胰液侵蚀性强，又影响消化功能 临床表现：弥漫性腹膜炎，肩部放射痛,【胰破裂处理原则】,高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗 原则是全面探查，彻底清创、止血，制止胰液外漏及处理合并伤 根据胰腺受损的部位和程度选择不同的手术方式，包括胰腺缝合修补术、部分切除术、远端与空肠Roux-Y吻合术等,损伤机会较多。 急性弥漫性化脓性腹膜炎。,胃易在饱和状态受伤。十二指肠发病率低，死亡率高。,发生率低，污染严重，危及生命。,胃十二指肠,小肠,结直肠,空腔脏器损伤,
5、【临床表现】,1. 胃损伤 损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时，其症状和体征不典型 全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物,【临床表现】,2. 十二指肠损伤 胆汁胰液溢出引起腹膜炎，有明显的腹膜刺激征 损伤发生在腹膜后 早期常无明显症状和体征 出现右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重 、右上腹及右腰部有明显固定压痛等,【临床表现】,3. 小肠破裂 可在早期即产生明显的腹膜炎 4. 结肠破裂 腹膜炎出现较晚，但严重,【临床表现】,2. 直肠损伤 腹膜反折上的直肠损伤，结肠破裂表现基本相同 腹膜反折下的直肠损伤 可引起严重的直肠周围感染，不表现为腹
6、膜炎 若直肠与膀胱或尿道贯通则尿液中有粪便残渣或尿液从肛门排出 直肠指诊可发现直肠内有出血，有时可摸到直肠裂口，怀疑直肠损伤而指诊阴性者，可行直肠镜检查,四、临床表现,诊断性腹穿或诊断性腹腔灌洗 实验室检查 X线 B超 CT,六、辅助检查,【辅助检查】,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 阳性率可达90以上 禁忌证：严重腹内胀气；妊娠后期；既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连；躁动不能合作者 诊断性腹腔穿刺术：不凝血实质脏器及大血管破裂血液凝固误入血管或血肿胃肠内容物胃肠破裂胆汁肝胆损伤尿液泌尿系损伤,【辅助检查】,诊断性腹腔灌洗术： 肉眼：血性、含胆汁、胃肠内容物、证实为尿液 显微镜下：RBC 100
7、10*9/LWBC0.510*9/L 淀粉酶100 Somogyi 涂片发现细菌（消化道损伤） 诊断性腹腔探查,七、处理原则,现场急救 首先处理对生命威胁最大的损伤 积极术前准备 大剂量抗生素 手术治疗：先处理实质脏器损伤引起的出血，后处理空腔脏器破裂先处理污染重的，再处理污染轻的,手术治疗： 适用于已确诊为腹内脏器破裂者及在非手术治疗期间出现以下情况者： 早期出现休克征象者 持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者 有明显腹膜刺激征者 有气腹表现 腹部出现移动性浊音者 有便血、呕血或血尿者 直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者,休息与体位。 病情观察： 观察生命体征、尿量、神志和表情以了解有无休克 腹部体征的观察 有无水、电解质及酸碱失衡 抽出物排泄物的性状,术前护理,禁食，胃肠减压，禁忌灌肠 维持体液平衡和预防感染 镇静，止痛 心理护理 完善术前准备,术后护理,体位 全麻未清醒患者平卧位头偏向一侧 6h后，血压平稳者改为半卧位 观察病情变化 严密监测病人的生命体征变化 禁食、胃肠减压 静脉输液与用药,术后护理,鼓励病人早期下床活动 腹腔引流护理 保持引流通畅 更换时严格遵守无菌原则 引流管不能高于腹腔引流出口 记录引流液的性质和量,术后护理,并发症的观察和护理 受损器官再出血 体位：多取平卧位 密切观察生命体征 建立静脉通路：快速补液、输血 腹腔脓肿,谢谢,
