1、腹膜透析感染并发症的处理,PUMCH,北京协和医院肾内科徐红,腹膜透析原理 腹膜炎与出口处感染的处理,腹膜透析液的发展史,20世纪20年代, PD已用于临床 20世纪60年代,Baxter公司生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液 20世纪80年代,持续不卧床腹膜透析技术发展,Y型连接管的应用,腹膜炎发病率减少,腹膜透析患者增加,全球透析总人数的15-20%,腹膜透析液的发展史,溶质和水的转运,弥散,超滤,腹膜透析的原理,小分子物质尿素（80D）：2小时达到平衡肌酐（113D）：2小时达到平衡 中分子物质菊粉（50005500D）：8小时仅能析出45%中分子物质持续清除，小分子物质 一定时间后清除不
2、再增加,腹膜透析的原理 超滤,不同浓度的透析液 平均超滤液体量(留腹4小时) 1.5% 100-200毫升2.5% 300-500毫升4.25% 700-800毫升,标准腹透液组成,糖,g/dL 1.5%,2.5%,4.25% 钠，mEq/L 132 钾，mEq/L 0 氯，mEq/L 95,96,102 钙，mmol/L 1.25, 1.75 镁，mEq/L 0.5,1.5 D,L-乳酸 35,40 袋容积 0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,5.0L,Modified from Golper TA ,disease of the kidney,6th ed.
3、Boston, little, brown, 1997,pp2771-2805,标准Tenckhoff直管,标准尾端卷曲管,腹膜透析通路,腹膜透析,腹透方式,根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种 根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种,白天,白天,夜晚,夜晚,白天,白天,夜晚,夜晚,交换次数，n,持续腹膜透析处方。 A：持续不卧床腹膜透析(CAPD)； B：持续循环腹膜透析(CCPD)。,指南15 每周CAPD的剂量（证据）： 对高转运或高平均的CAPD的病人，给予的腹透剂量应当是每周总Kt/Vurea至少2.0和每周总肌酐清除(CCr) 至少60 L/wk/1.73
4、/ m2；对低转运或低平均转运的病人，CCr至少50 L/wk/1.73 m2,2000,腹膜透析原理 腹膜炎与出口处感染的处理,CAPD腹膜炎,定义 1. 症状与体征 2. 腹透液混浊 100 wbc/ml; 50%N 3. 检出致病菌 以上三条标准中符合两条诊断可成立复发性腹膜炎 完成抗生素疗程后4周内，由同一种属的致病菌导致的腹膜炎再次发作,腹腔感染途径,换液过程,连接短管,腹透管,肠道,血源性,CAPD 腹膜炎感染途径,途径 致病菌 % 管腔内 表皮葡萄球菌 30- 40不动杆菌属 管周 表皮葡萄球菌与金葡菌 20- 30假单胞菌酵母菌 肠道 Gram 阴性菌 25- 30厌氧菌 血源
5、性 链球菌; 结核菌 5- 10 上行性 酵母菌; 乳酸菌 2- 5,腹透相关性腹膜炎初始评估,经验性治疗,0 hour,24-48 小时 培养结果为革兰氏阳性菌,* 同时出口处或隧道感染，考虑拔管 * 最终治疗方案的选择 - 通常根据药敏决定,24-48 小时 培养结果为革兰氏阴性菌,24-48 小时 培养阴性 继续经验性治疗,24-48 小时 培养结果为酵母菌或其它真菌 氟胞嘧啶负荷剂量 2 g PO, 维持剂量 1 g PO 和 氟康唑 每天 200 mg PO/IP 如耐药考虑使用依曲康唑,结核性腹膜炎,表现: 与细菌性腹膜炎相同 证据: 结核菌培养, 胸片 诊断 细胞计数: 早期中性
6、粒细胞/晚期淋巴细胞 分支杆菌涂片: 检出率低 分支杆菌培养: 4-6 周 腹腔镜检查 : 有报道 可能需要暂停腹透 分子学诊断 DNA/PCR: 有报道,结核性腹膜炎,治疗 大多数病例拔管;有些病例成功地保留了导管 药物剂量: 一般采用常规剂量 经验性治疗: 高危人群 持续的无菌性腹膜炎 对一般治疗无效 现有的诊断手段无法证实为结核性腹膜炎,腹膜炎感染时拔管指征,- 顽固性; 给予适当治疗 7 天后仍无效者- 复发- 真菌感染,腹膜炎的预防, 教育病人采用正确的无菌技术 监督病人的操作技术并进行再培训 建立标准的规程 称职医务人员和便于运作的内部组织结构,腹膜炎并发症, 超滤短期内减少 蛋白
7、丢失增加 粘连 硬化包裹性腹膜炎 改行 HD 死亡,出口处感染 (ESI),定义 急性出口处感染：出口处出现脓性分泌物 其它症状还包括：局部皮肤红斑、压痛、肿胀以及肉芽组织生长出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管,慢性出口处感染,感染持续时间 4 周 通常可见有痂皮或血痂出现,可疑的出口处感染,出口处发红或有痂皮形成但没有明显的分泌物 部分病例可自行痊愈，部分发展为出口处感染,隧道感染,隧道处皮肤出现红肿和/或压痛 大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽 需要超声检查协助诊断临床诊断: 发生率 0.13 次/年超声诊断: 发生率 0.35
8、 次/年超声阴性者: 拔管率 0% 超声阳性者: 拔管率 50% (Plum AJKD 1999;23:94),出口处感染与隧道感染的治疗,已确诊的感染必需使用抗生素,疗程至少2周 可疑的出口处感染局部使用抗生素 增加出口感染处的清洗次数 持续感染特别是出现腹膜炎时可考虑拔管Gokal et al PDI 1998;18:11-33,出口处感染的诊治,0 小时,革兰氏阴性菌,48-72小时,1 周,革兰氏阳性菌,开始 口服耐青霉素酶青霉素或 口服第一代头孢菌素类药物,开始 Ciprofloxacin 500 mg BID PO,根据培养药敏调整抗生素,如无改善 加用 Rifampin 600
9、mg/day PO,如为假单胞菌且无临床改善 加用第二种口服抗生素,再评估,感染治愈 停止治疗,症状改善 继续治疗 2 周并再评估,无改善 考虑导管重整/拔管,2 周,出口处脓性分泌物,革兰氏染色/培养,出口处感染的拔管,如为金黄色葡萄球菌或假单胞菌感染，且伴有腹膜炎，经抗生素治疗仍无改善,应予拔管 难治性隧道感染可增加腹膜炎的发生危险性，因而一旦出现应予拔管,出口处护理 总结,最好由外科医生, 内科医生和护士共同制定出明确的出口处处理方案 围手术期处理相当关键- 避免外伤, 牵拉和感染 积极地治疗出口处感染 每次门诊随访和有异常症状时都应进行出口处检查,病例 1,女性患者，30岁，因SLE导
10、致ESRD接受CAPD治疗 因在12个月内发生第3次金黄色葡萄球菌腹膜炎而就诊 治疗2天后透出液依然混浊，且出口处出现脓性分泌物,CAPD治疗4个月时发生第一次腹膜炎 无合并出口处感染 疗效佳 8个月后发生第二次腹膜炎，伴有出口处感染，但疗效佳 应采取什么紧急处理措施? 后期处理措施有哪些?,紧急处理,对于金黄色葡萄球菌感染最好使用二联抗菌方案，如头孢唑啉或万古霉素与利福平联用 如72小时内症状无改善，立即拔管,后期处理,如未拔管，可选择性予以换管 检查鼻腔是否携带金葡菌 持续或定期于鼻腔内或出口处使用莫匹罗星,病例 2,女性患者，44岁，CAPD 4 x 2 L 治疗12个月，发生出口处感染
11、，培养结果为铜绿色假单胞菌，没有并发症 口服环丙沙星 250mg qd，共2周，症状明显改善,6周后，患者发生腹膜炎，用万古霉素和妥布霉素治疗 2天后，症状没有改善，培养结果为铜绿色假单胞菌 你对患者初次的出口处感染的处理有什么看法？现在应该如何治疗？,答案,假单胞菌出口处感染通常应使用二联抗菌疗法（其中一种经常非肠道给药），疗程至少4周，例如环丙沙星口服+ Ceftazidime 腹腔内给药或氨基糖甙类腹腔内给药，根据药敏结果而定 复发性假单胞菌感染预后不良。给予二联抗生素，安排立即拔管,防止感染,遵守医嘱,谢谢,腹膜透析优点,生物相容性好 操作简单,家中进行,生活质量高 缓慢均衡清除水份，
12、心血管系统影响小 保护残存肾功能 无需血管通路及穿刺，无需使用肝素 保护患者的视力 腹透有利于节省医疗资源和费用,腹膜透析和血液透析对小分子毒素清除的比较,血液透析与腹膜透析生存率,血液透析和腹膜透析的患者相比较，存活率无差异,JASN 15:S25-29, 2004,血液透析与腹膜透析生存率,主要死亡原因是心血管疾病 生存率与年龄、有无心脏并发症及营养状况和透析充分性相关,JASN 15:S25-29, 2004,Fenton SA, CANUSA, Agawal, Burkart & Russell ASN 2001,Follow-up months,Probability (%),血液透
13、析与腹膜透析生存率,纠正了合并症,血液透析与腹膜透析的生存率 (1993-1997),USRDS: 2004 ADR. AJKD 45 (Suppl 1):S121, 2005,北京协和医院透析患者生存率,1993年1月2005年12月在北京协和医院进行长期维持性透析的患者589例(HD=456例,PD=133例) 血液透析患者和腹膜透析患者的生存率相比无显著性差异u=0.056，p=0.8124,北京协和医院透析患者生存率,血透患者1年生存率为85.87%，5年生存率为62.76%，10年生存率为30.1% 腹透患者1年生存率为87.27%，5年生存率为40.27%，10年生存率为14.41
14、%,北京协和医院血液透析和腹膜透析患者 生存率曲线的比较,小结,透析方式的选择最重要的是尊重病人意愿，其它因素:临床预后、病人条件也要考虑 腹透病人的临床预后和血透相似或者更好,腹膜透析中心（爱心小屋）,肾内科腹膜透析中心成立于1996年，现腹膜透析患者90余人，占肾内科所有透析患者的1/3，管理质量优良，腹膜中心患者感染率和掉队率为北京市最低。中心位于东院老楼7楼1，西院新病房楼5层，电话010-65295059，010-88068859。,腹膜透析尿素清除指数(KT/V),KT/V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数. 残余肾清除KrT/V 腹膜清除KpT/V KT为透析时间的尿素清除量，是通过收集24小时的腹透液，有残余肾功能需同时收集24小时尿，采血化验尿素氮，根据公式计算,每周总Ccr=（残肾Ccr+腹透Ccr）,腹膜透析肌酐清除率（CCr）,腹膜透析适应症,急慢性肾功能衰竭 非肾脏病领域:心衰、重症胰腺炎、肝昏迷、药物中毒等,腹膜透析尤其适用于,老年患者或儿科患者 合并心血管疾病者 合并糖尿病者 合并感染者(HIV) 无法耐受或无条件进行血液透析者,绝对禁忌症很少,腹部病变： 多发腹膜粘连、严重腹膜纤维化 严重腹腔和胸腔有交通 肠道活动性炎症性疾病,
