1、泄 泻,河南中医学院第一附属医院儿科任献青,一、概述,两个方面？ 大便次数 粪质,概述,一、定义,是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种常见病。,概述,二、特点,夏秋季节多见。（为什么？秋季腹泻）,2岁以下多发 （为什么？）,重症易见气阴两伤，或阴竭阳脱,可转为疳证,概述,三、西医病名,统称小儿腹泻或腹泻病（diarrhea ）,包括小儿肠炎、秋季腹泻、消化不良等,二、病因病机,泄泻,幼幼集成泄泻证治 盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣,水谷不化， 精微
2、不布， 清浊不分， 合污而下。,感受外邪,风寒暑湿燥火 湿邪,无湿不成泄 湿多成五泻,内伤饮食,脾胃虚弱,小儿是否容易出现内伤饮食？,临床治疗应该注意什么？,内经：治湿不利小便，非其治也。 幼科发挥：治泻不利小便，非其治也，五苓散主之。,脾胃,脾肾阳虚,脾失健运,胃失腐熟,泄泻,风寒泻 湿热泻 伤食泻 脾虚泻 脾肾阳虚泻,伤阴 伤阳 疳证 慢惊风,为什么小儿容易出现腹泻，为什么容易出现变证？中医角度如何分析。,感受外邪,内伤饮食,脾胃虚弱,水谷不化， 精微不布， 清浊不分， 合污而下。,风寒泻的临床表现？（风象重多泡沫，寒象重多腹痛） 湿热泻的表现？（湿象重便多如水，热象重多气味秽臭） 伤食泻
3、的大便特点？ 脾虚泻、脾肾阳虚大便特点？,脾肾阳虚,三、西医学分类,按病因,按病程,按腹泻程度,感染性腹泻,非感染性腹泻,轻度腹泻,重度腹泻,急性：2月,第一位病原,感染性腹泻,非感染性腹泻,病毒：最常见轮状病毒其次肠道病毒,细菌：最常见大肠杆菌,真菌：白色念珠菌,其他鞭毛虫、阿米巴原虫等,贾第鞭毛虫,1. 食饵性腹泻（如改变食物）原发性双糖酶缺乏 3过敏性腹泻（如牛奶） 4其他：气候变化 （冷热）,非感染性腹泻,感染性腹泻,四、诊断,诊断思路,第一步：诊断是否泄泻。看两个依据,第二步：了解有无特殊病史。,第三步：判断是否为重型腹泻。,第四步：检查大便常规及病原。,多见于6个月的婴儿， 生后不
4、久即腹泻，但除大便次数增多外无其他症状，食欲好，不影响生长发育 一般添加辅食后可逐渐正常,几种常见类型的腹泻,生理性腹泻,季节：发生于秋冬季节: 年龄：6个月2岁多见； 表现：三多（次数多、量多、水分多）大便呈典型的水样或蛋花样: 危害：易出现脱水、电解质紊乱 伴症：常伴发热、呕吐 预后：为自限性疾病，病程710天,轮状病毒肠炎,秋季腹泻,常并发于其他感染 大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液“豆腐渣”样 大便镜检：有真菌孢子体及菌丝,白色念珠菌 肠炎,抗生素会加重其临床症状 大便多为水样便带粘液，可见到伪膜。,抗生素诱发肠炎,五、鉴别诊断,与痢疾相鉴别： 两者都有大便次数增多，但痢疾以脓血便多见，
5、多伴有腹痛、里急后重。 大便培养痢疾杆菌生长。,六、辨证论治,八纲辨证常证：寒热虚实 变证：阴阳,（一）辨证要点,总原则：运脾化湿。（中医对湿邪的治疗） 实证：袪邪为主。 虚证：扶正为主。 虚实夹杂者：消补兼施。 伤阴伤阳：益气养阴，回阳固脱。,（二）治疗原则,常证：四型 变证：两型,（三）分型论治,（一）湿热泻 症状： 大便情况（大便水样或蛋花样，泻下急迫量多，气味秽臭，或见粘液） 伴随证候（纳差热象如口渴多饮、发热、小便短黄） 舌质脉象（苔黄腻，脉滑数）,治法：清肠解热，化湿止泻 方药：葛根芩连汤加减加减：湿重加苍术燥湿等。另外可加入车前子，利小便实大便。地锦草、马鞭草等治疗感染性腹泻。,
6、秋季腹泻的治疗秋季腹泻可以健脾止泻，并可收敛。梅连散：乌梅 黄连 石榴皮 车前子 地锦草梅栗散：乌梅 罂粟莪术油抗病毒药物 抗轮状病毒免疫球蛋白 百贝宁 预防：轮状病毒疫苗,（二）风寒泻 症状：大便情况（便稀、夹泡沫，臭气不甚）伴随证候（肠鸣明显、风寒表证）舌质脉象（舌质淡、苔白） 证候分析： 治法：疏风散寒，化湿和中 方药：藿香正气散加减,（三）伤食泻 症状：大便情况伴随证候（腹胀，便前腹痛，便后痛减）嗳气、呕吐、不思饮食，常伴哭闹、夜寐欠安舌质脉象（苔厚腻或黄）,证候分析：夜寐不安? 治法：运脾和胃，消食化滞 方药：保和丸加减 加减：腹痛腹胀明显加木香、厚朴，但厚朴量不能太大。另外导滞药物
7、用量不能太大?,（四）脾虚泻 症状：大便情况伴随证候舌质脉象 证候分析： 治法：健脾益气，助运止泻 方药：参苓白术散加减。 加减：对于本型可加用收涩药如石榴皮、乌梅肉等。,（五）脾肾阳虚泻 症状：大便情况伴随证候（形寒、肢冷、面色白、精神萎靡）舌质脉象（舌质淡、苔白、脉细弱） 证候分析： 治法：温补脾肾，固涩止泻 方药：附子理中汤和四神丸 加减：脱肛者，加黄芪、升麻升提中气；久泻不止加诃子、赤石脂、罂粟壳等。,基本方： 炒苍术30 白茯苓30 藿香15 焦山楂5 车前子30 葛根15 砂仁6 乌梅15此处特别提出乌梅，很多情况下即可应用之。常用之煎汤送服中药散剂。,变证 （一）气阴两伤 症状：
8、大便情况（泻下无度，质稀如水）精神症状（神萎不振，心烦不安 ）阴伤证候舌质脉象（舌红少津，苔少或无苔，脉细数）。 治法：益气养阴 方药：人参乌梅汤加减 加减：本型应采取补液疗法。,（二）阴竭阳脱 症状：大便情况（泻下不止，次频量多）精神症状（精神萎靡不振，表情淡漠）尿少或无阳虚证（面色苍白青灰、四肢厥逆）舌质脉象（舌淡、苔薄白、脉沉细欲绝） 治法：回阳固脱 方药：生脉散合参附龙牡救逆汤加减,七、其他疗法,外治法： 1.白胡椒30 苍术30 丁香10、吴茱萸5、砂仁10 肉桂5研为细末。 每次1.5，醋调为糊状，敷脐。 2.宝宝一贴灵 3.食疗：水煎苹果。 4.洗脚：葎草,八、发病机制,腺苷酸
9、环化酶,肠液分泌,不耐热 （LT）,CAMP,水、钠、氯 向肠腔转移,耐热 （ST）,鸟苷酸 环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,肠毒素作用,ATP,激活,激活,细菌侵袭作用,直接侵袭,小肠 结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血,病毒感染机制,回吸收功能,双糖酶 (乳糖酶),病毒侵入,双糖 分解不全,乳糖,渗透性腹泻,Na转运 障碍,水样腹泻,非感染性腹泻,食物过量 成份不当,食物 发酵腐败,肠腔内渗透压,消化功能紊乱,渗透性腹泻,九、西医治疗,现代医学治疗腹泻几个方法,抗感染,肠粘膜保护剂,微生态制剂,液体疗法,1抗感染：,病毒性：抗病毒；,细菌性：消炎药，多为什么细
10、菌？头孢类氨基甙（口服安全）喹诺酮类（现开始应用）呋喃类磺胺类。,2肠粘膜保护剂：如思密达、必奇(双八面体蒙脱石)等,3微生态制剂： 妈咪爱：活性乳酸菌 金双岐、乳酸菌素片 丽珠肠乐（双歧杆菌活菌0.5亿活菌） 促菌生（需氧芽孢杆菌BM423菌株） 米雅颗粒（酪酸菌）。,4.液体疗法,液体疗法 Fluid Therapy,一、脱水分度轻 中 重 失水量(占体重%) 5% 510% 10% 多少水精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠眼泪 有 少 无口干 + + + 皮肤弹性 无变化 较差 极差 眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 尿量 稍减 明显减少 极少或无 循环 好 四肢凉 四肢冰凉或B
11、P,脱水口诀：失水总量可估算，精神眼泪口唇干， 皮肤弹性眼囟陷，注意尿量和循环。,二、脱水的分类 等渗性脱水：丢失比例水电解质，血清钠130150mmol/L。 低渗性脱水：丢失比例水电解质，即脱水加高钠血症，血清钠150 mmol/L。,三、张力,溶液在体内维持渗透压的能力。,血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5Ca+ 2.5Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L
12、 Na比例大，？,四、液体张力,等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol0.9%Nacl 0.45%Nacl 0.6%Nacl 0.3%Nacl,常用溶液的张力 1.糖水（5%、10%、25%），无张力， 2.盐水（0.9%Nacl、10% Nacl） 3.10% Kcl； 4.5%NaHco3 （体内生理1.4%） 5.ORS盐：,举例,口服补液盐（ORS） （oral rehydration salts）,氯化钠：3.
13、5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g) 氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g 加水至1000ml，成为2/3张液体 （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+葡萄糖,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,常见的混合溶液的组成及应用,溶液名称 张力 溶液组成（份）0.9%NS 5%GS 1.4% NaHCO3 2： 3：1 1/2张 2 3 1 4：3：2 2/3张 4 3 2 1：1液 1/2张 1 1 2：1
14、液 等张 2 1 1： 4液 1/5张 1 4 生理维持 1/3张 4 1(0.15%KCl),五、酸碱平衡指标,血气分析： （正常值）PH：7.4(7.357.45)BE：-3+3mmol/LCO2CP：22(1827)mmol/L,六、液体疗法的具体应用,定性,定量,定速,3定,定性,等渗性脱水：二分之一 高渗性脱水：三分之一 低渗性脱水：三分之二,为什么？,定量,1）累积损失量：2）继续损失量：3）生理需要量：,定速,1）累积损失量：扩容一般 2）继续损失量：3）生理需要量：,累积 损失量 补充,确定补液量,轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,
15、根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,(一)补充累积损失量,累积 损失量 补充,确定补液成分,等渗脱水：1/2张 低渗脱水：等张2/3张 高渗脱水：1/3张,确定补液速度,原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg301h内 其余：812h内完成,继续 损失量 补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,(二)补充继续损失量,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在1416h内均匀滴入,约为6080ml/
16、kg.d （包括口服）,确定补液成分,(三)补充生理需要量,简单的方法：轻度：中度：120150重度：150180,途径：,口服,静脉,1、先快后慢,液体疗法输液原则 Principles of Therapy,2、先浓后淡,3、见尿补钾,4、随时调整,（四）纠正酸中毒,轻症：病因处理 中、重症：纠酸处理,通常先使用半量,腹泻容易出现酸中毒吗？,纠正酸中毒,经验补碱: 5%NaCO3 5ml/kg可提高CO2CP (5mmol/L),先补计算量的1/2,扣除已补入碱量,补钾：“五不宜” 时机不宜过早：见尿补钾(即6h内有尿) 浓度不宜过高：浓度0.3%， 速度不宜过快：时间6-8h。绝对不能静
17、推。 剂量不宜过多：剂量(PO+VD)，轻者KCl200-300mg/kg.d，重者300-450mg/kg.d ，6g/d。 疗程不宜过短：宜5-7d (细胞内钾恢复较慢),补钾注意事项,家庭简易配制,口服盐溶液：1. 米汤500ml+细盐1.75g2. 炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮23分钟) 糖盐水:白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮沸,掌 握,病因,发病机制,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血,间质,间质,细胞,细胞,缺电解质,血浆低渗 间质细胞液高渗,低渗性脱水,细胞膨胀,水,不同性质脱水,正常,血,间质 ,细胞 ,血,血,间质,间质 ,细胞,细胞 ,缺水,血浆高渗, 水从间质区和细胞区 进入血浆,高渗性脱水,胞内脱水,生理盐水,三、电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、0.9%NaCl 0.9%NaCl Na+CL- 在每1L水中含9gNaCl， 摩尔浓度 = 9000mg 58.5 =154 mmol，,
