1、从中国高血压防治指南 看复方降压药物的地位和作用,目 录,中国高血压防治指南2009基层版简介 高血压治疗中的联合用药问题 0号临床试验介绍及十五科技公关项目介绍,高血压的临床评估,对高血压患者明确诊断:是不是高血压？是继发还是原发？ 原发高血压进行临床评估：高血压的分级（1级、2级、3级）危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）,中国高血压防治指南2009基层版,高血压水平定义和分类,注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别作为标准,正常血压 正常高值 高血压 1级高血压2级高血压3级高血压 单纯收缩期高血压,心血管危险分层,危险因素 靶器官损害（TOD） 并存的临床情况(ACC),收缩压
2、和舒张压水平(1-3级) 年龄：55岁 吸烟 血脂异常：TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) 早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄50岁） 腹型肥胖： WC男性85cm,女性80cm或肥胖 (BMI 28kg/m2 ) 缺乏体力活动,心血管病的危险因素,左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 血清肌酐轻度升高男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dl）女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl） 超声有动脉壁增厚或动脉粥样硬化斑块（颈动脉超声IMT即内膜中层
3、厚度0.9mm） 微量白蛋白尿30-300mg/24h,靶器官损害（TOD）,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/l 餐后血糖11mmol/l,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损(血肌酐男性133 mol/L女性124mol/L) 蛋白尿（300mg/dl) 肾功能衰竭（血肌酐177mol/L或2.0mg/dL） 外周血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,并存的临床情况(ACC),血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级和病史 SBP140-159
4、或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,心血管危险水平分层,对高血压患者进行临床评价 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：立即开始药物治疗并对危险因素进行控制 中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,降压治疗的实施过程,一般高血压患者 1
5、40/90 mmHg 糖尿病或肾病的高血压患者130/80 mmHg 脑卒中病后的患者140/90 mmHg 老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低,血压控制目标值,目 录,中国高血压防治指南2009基层版简介高血压治疗中的联合用药问题 0号临床试验介绍及十五科技公关项目介绍,控制血压要用几种药物？,Source: Bakris et al AJKD 2000;36:646-661,HOT Study - 需要多少药物控制血压,Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,2个及以上药物 (69%),1个药物 (31%),UKPDS 需要多少
6、药物控制血压,Medications required to reach target blood pressure,Hypertensive Patients,Dose-Response Relationships,Full Dose Range vs. Clinically Relevant,Effect,Dose,量效关系:治疗作用和副作用,治疗作用和副作用都是剂量依赖型,作用,剂量,治疗作用,副作用,AIIA,BB,副作用,Titrating Monotherapy vs. Combination Therapy,Goal BP (140/90),Goal BP (130/85),Ef
7、fect,First agent,D Direct (Autoregulation) A Adrenergic mechanisms S Salt (sodium chloride) H Humors/hormones(AII,NE,ET),降压药物的联合应用,降压药物的联合应用,联合用药的益处,改善血压控制 使用不同的方法 阻断不同的调节机制 减少副作用 (减少单一用药剂量) 增强靶器官保护,控制血压需要联合用药,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,如何进行联合用药?,选择哪些类别降压药? 基于不同的作用机
8、理 基于副作用发生情况 基于病人的接受程度 基于增加治疗有效率,高血压联盟推荐一线降压药物,利尿剂- 阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂- 阻滞剂固定剂量复方降压制剂,美国卫生部,美国国立 卫生研究院,美国国立 心肺血液研究所,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会 第七次报告 (JNC 7),National Heart,Lung,and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program,血压分类和处理,*按最高级别治疗.初始联合治疗应警惕可能有体位性低血压的患者.慢性肾病和糖尿病血压目标值应
9、 130/80 mmHg.,JNC7推荐抗高血压固定剂量复方制剂,抗高血压药物联合治疗的途径,处方临时联合固定剂量联合,处方临时联合的优劣势,1、优势因人而异（病情、经济）；易于调整 2、劣势不合理临床联合应用、不能达到协同降压，反而增加副作用 治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从 性， 费用较高（如：钙离子拮抗剂+ACEI）,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+ AIIA 利尿剂+ACE抑制剂 利尿剂+- 阻滞剂 二氢吡啶类钙拮抗剂+ - 阻滞剂 钙拮抗剂+ACE抑制剂 - 阻滞剂+ - 阻滞剂,处方固定联合的优劣势,1、优势配方合理时：降压疗效增加，更易达到靶目标值简化治疗价格低廉 2、劣
10、势处方固定，不易调整,国内已有的固定剂量复方制剂,氯沙坦-HCTZ 厄贝沙坦+HCTZ 缬沙坦+HCTZ 替米沙坦+HCTZ 卡托普利+HCTZ 贝那普利+HCTZ 培托普利+引达帕胺 氨氯地平+缬沙坦 比索洛尔+HCTZ 依那普利+叶酸 氨氯地平+阿托伐他汀 肼屈嗪+异丙嗪 复方阿米洛利 珍菊降压片 降压0号(利血平-HCTZ-氨苯蝶啶-肼苯达嗪) 复方降压片(利血平-肼苯达嗪-HCTZ) 复方罗布麻片(胍乙啶-肼苯达嗪- HCTZ),0号复方利血平氨苯蝶啶片,主要成分(利血平、肼苯哒嗪、双氢、氨苯蝶啶） 1、为固定复方降压制剂，已上市36余年 2、全国各省市均在应用 3、每年销售约10亿片
11、 4、1000万服药人群,目 录,中国高血压防治指南2009基层版简介高血压治疗中的联合用药问题 0号临床试验介绍及十五科技公关项目介绍,北京降压0号与氨氯地平 治疗原发性高血压的 临床对比研究,孙宁玲 、洪昭光 、崔亮、刘国树、谢晋香黄永麟、 王海燕 、 张金枝 、 吴印生 、吕卓人,（短期有效性报告）,试验方法设计和病例入选标准,试验方法设计：1、采用多中心短期（8周）双盲随机对照研究设计。2、试验药物：北京降压0号，为北京双鹤药业生产。 3、对照药物：苯磺酸氨氯地平片，为辉瑞制药有限公司生产。,病例入选标准： 原发性高血压的男女志愿者，经安慰剂导入治疗1-2周后 舒张压95mmHg且小于
12、115mmHg， 收缩压小于180mmHg,受试者一般项目： 病史、常规体检、血生化、心电图 精神状态评价：采用Zung量表，办公室血压测定: 在治疗前、治疗期第2、4、6、8周内（2天）服药次日晨8-10点尚未服用当天药物时测量。动态血压监测：谷峰比值(T/P),临床观察项目和指标,0号和氨氯地平收缩压降低幅度 没有显著性差异,0号和氨氯地平舒张压降低幅度 没有显著性差异,验证组和对照组疗效构成比较,结 果,T/P=0.77(77%),0号的谷峰比值大于FDA规定的50%，属于长效降压药,北京降压0号 治疗原发性高血压临床研究报告,（长期研究报告）,临床观察项目和指标,受试者一般项目：病史，
13、常规体检；血尿常规；血生化,精神状态评价： 采用Zung量表，得分40分者提示有抑郁倾向。治疗前、治疗8周、治疗6月及12月各1次。血压测定：|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| -2周 -1周0周 2周 4周 6周 8周 4月 6月 8月 10月 12月,北京降压0号对血肌酐尿酸的影响,肌酐umol/L 尿酸umol/L 0周 88.3620.77 298.5 98.178周 95.2920.29* 317.6694.05 6月 90.7219.71 318.3894.14 12月 90.9319.07 319.80108.63 _,十五科技攻关项目,课题共完成两大部分,以社区为基
14、础，对服用0号1529名高血压患者，进行了三年的系统观察，评价高血压患者长期服用0号的疗效和安全性 以医院为基础，观察包括0号在内的国产降压药治疗高血压对心脑合并症的影响,课题共完成两大部分,此两项研究是迄今为止对国产复方降压药物（0号）所开展的规模最大、时间最长、内容充实的项目。 研究所获结果为阐明0号的长期降压疗效、服用药物的依从性、血压控制的达标率、严重不良反应的发生率以及干预前后血清学指标的变化等提供了重要的科学依据,第一部分：社区部分,0号对城市社区人群中高血压患者长期疗效的随访研究,研究目的,评价0号系统治疗原发性高血压患者对冠心病与脑卒中的发病率与死亡率的影响以及对靶器官的保护作
15、用； 系统评价0号对原发性高血压患者的长期降压效果和安全性,0号单药治疗组较一般治疗组 血压下降幅度更明显,试验一年后血压水平随访对比,0号组的与一般治疗组的基线与治疗一年后的平均血压水平均显著下降，P=0.00 0号组的平均收缩压一年内平均下降了12.8mmHg，一般治疗组一年内平均下降了6.9mmHg，0号组更占优势（P=0.00） 0号组的平均舒张压一年内平均下降了7.9mmHg，一般治疗组一年内平均下降了3.7mmHg ，0号组更占优势（P=0.00）,0号组较一般治疗组更能显著 提高血压的达标率,试验一年后血压达标率对比,血压达标是指将所有受试者的血压控制到靶目标水平（SBP140m
16、mHg, DBP90mmHg）,0号组的血压达标率提高到了78.3%，大约是基线的3.8倍，一般治疗组的血压达标率提高到了81.3%，大约是基线的1.9倍。 两组相比，0号组比一般治疗组更能显著提高血压的达标率,0号单药治疗组 六个月内降压速度最快，以后趋于平稳,0号单药治疗平稳、持久降低血压,0号是一种作用平稳而持久有效的降压药物，其降压效果在1到6个月内呈线性上升趋势，在随后的1到3年内逐步上升到一个降压效果稳定的平台期。 对于社区人群中的高血压患者，其三年总的血压达标率可以达到88.7%,0号组患者具有较好的依从性,高血压药流行病学调研：住院高血压患者的药物依从率为63.4%，门诊随访高
17、血压患者的药物依从率为43.7%1 本研究中0号的药物依从率为88.5%，高于其他药物的依从性，说明降压0号长期应用具有良好的依从性,1：郭航远 中华流行病学杂志. 2001;22(6):418-20,0号组患者具有较好的安全性,本研究中共计报告170例次副作用，主要涉及33个病人，按人次的不良反应率约为2.6%(33/1274)， 其中主要副作用的类型如下，没有严重不良反应，更没有痴呆和抑郁的发生,长期服用0号对血生化指标影响较小,血脂指标变化：,排除服用降血脂药物的病人和失访病例共有942个病例有干预前后的空腹血脂指标 TC、LDL、HDL均较治疗前有所改善 仅TG一项较治疗前有所升高，但
18、没有临床意义,0号对肝肾有一定保护作用,肝肾功能指标：,UA平均降低0.03mmol/l（P 0.05）。说明0号对肝肾功能无明显影响，并可能对肝肾有相应的保护作用。,服用0号对血清钠钾离子影响较小,血清K+、Na+水平,对血K+和血Na+影响较小,试验总结,0号对轻、中度高血压有长期且稳定的降压疗效，血压的达标率为88.7 83.1的轻中度高血压患者单一服用0号可获得满意降压效果 0号在社区中应用依从率为88.5% 0号在轻中度高血压患者中应用，未发现严重不良反应，表明该药具有良好的安全性 0号可有效控制血压，进而降低心脑血管事件发生的频率 0号对肝肾功能无明显影响,第二部分：医院部分,预期
19、目标,系统评价0号和寿比山长期单药治疗、并与联合用药比较的达标率及安全性 观察接受0号和寿比山治疗与常规治疗的高血压患者长期治疗后，血糖、血脂、精神抑郁指数及终点事件的差异,不同治疗时间、不同用药患者的 血压达标情况,治疗24个月不同危险度患者的血压达标情况,*P 0.05,不同危险度患者血压达标率 0号组明显高于寿比山组,血压达标率,不同年龄组达标率 0号对不同年龄高血压患者达标率均较高,0号 = 复方利血平片(复方降压片),处方组成不同：复方利血平片由9种成分组成，剂量普遍偏低，含有不确定或无效成分； 临床疗效不同：复方利血平片属短效制剂，必须每日次服药才能保证相对平稳的血药浓度和血压水平； 临床副作用不同：复方利血平片每日多次服药，必然要带来较大的血压波动，不符合长效降压的原则； 依从性不同：复降片每日3次服药，患者依从性低； 产品质量不同：复方利血平片生产厂家甚多，绝大多数尚未通过GMP认证，质量难有保障。,0号优于复方利血平片(复方降压片),谢谢！,
