1、人工气道的建立与管理,人工气道指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接 目的维持通畅的气体交换通路建立清除分泌物的途径进行机械通气,概 念,建立人工气道的指征,上呼吸道梗阻 气道保护性机制受损 气道分泌物潴留 实施机械通气,上呼吸道 上呼吸道人工气道,下呼吸道 下呼吸道人工气道,呼 吸 道 解 剖,口咽气道,鼻咽气道,1、上呼吸道人工气道,人工气道种类,气管内插管,气管切开置管,经口腔明视插管术 经鼻腔插管术 困难气管插管,2、下呼吸道人工气道,气管内插管术,概念气管内插管术是一种将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内的技术。,气管内插管术,适应证 气道阻塞时保持
2、呼吸道通畅，消除气管内分泌物 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 呼吸心脏骤停行心肺复苏 气管内麻醉及气管内给药提供条件 特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者,气管内插管术,禁忌证 喉头水肿、喉部肿瘤 咽喉急性炎症、喉头粘膜下血肿、主动脉瘤压迫气管 颈椎骨折,插管路径受阻,损伤、出血,损伤脊髓,气管内插管术,用物,听诊器,注射器,牙垫,局麻药,吸痰管,吸引器,呼吸机,导管,喉镜,经口明视插管术,经口明视插管术,适应证 严重低氧血症或高碳酸血症；需长时间机械通气； 不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流或出血，有误吸危险； 下呼吸道分泌物过多或出血，自主清除能力差； 上呼吸道阻塞，严重影响正常
3、呼吸； 突发呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。 禁忌证或相对禁忌证 张口困难或口腔空间小，无法经口插管； 颈部无法后仰（如颈椎骨折）,各种喉镜片,经口明视插管术,备用物,操 作 方 法,体位,查口腔,开口,气囊充气v,插喉镜,先暴露悬雍垂，后会厌,镜片前置会厌与舌根交界处,提喉镜暴露声门,导管插入声门,拔管芯,旋深导管,垫牙垫,退喉镜,检查导管位置,固定,备物品、查器械、查口腔仰卧，开放气道（仰面举颏法）,口、咽、气管于一条直线,操作方法,喉镜插入部位,右手开口，左手持镜，镜片右侧入口，推舌至左后，镜片移至中央 暴露悬雍垂、会厌,镜片置于会厌、舌根交界处，用力向前上方提起（舌骨会厌韧带
4、紧张），声门得以显露,会厌,声带,声门,导管尖端沿镜片凹槽插入声门 拔出管芯，将导管插入气管内,口插管内端到切牙的距离男性：21-23cm女性：21-22cm儿童：年龄215cm,插管深度,放入牙垫，退出喉镜 确定导管的位置和深度,确认导管进入气管 看：吸气清亮、呼气“白雾”；胸廓起伏对称 听：双肺呼吸音一致 检测： ETCO2 呈现二氧化碳方波 紧急床旁纤支镜检查,导管固定气囊充气（3-5ml，恰好封闭气道）固定、 封闭（“三防”防漏气、防误吸、防麻醉气体外逸）,经口气管插管过程,注 意 事 项,用物齐备（喉镜、气囊）勿以上门齿作支撑点动作轻柔、操作迅速准确（30秒）、不可强行插管气囊充气3
5、-5 ml， 定时放气短期留置，一般72 h,气管插管即时并发症,牙齿及口腔软组织损伤 高血压和心律失常 颅内压升高 气管导管误人食管 误吸 留置气管内导管期间并发症 气管导管梗阻 导管脱出 导管误入单侧支气管 呛咳动作 气道痉挛 吸痰操作不当,拔管和拔管后并发症,喉痉挛 拔管后误吸胃内容物或异物阻塞 拔管后气管萎陷 咽喉痛 声带麻痹 杓状软骨脱位 喉水肿 上颌窦炎 肺感染 其他,经鼻气管插管术,适应证 经鼻气管插管的适应证除紧急抢救外，均同经口气管插管。较易固定，患者容易耐受，但管径小，呼吸功增加，不利于气道积极鼻窦分泌物的引流，而且增加了医院获得性鼻窦炎的发生，医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关
6、性肺炎的发生有着密切的关系。 禁忌证或相对禁忌证 紧急抢救，特别是院前急救； 严重鼻或颌面骨折； 凝血功能障碍； 鼻或鼻咽部梗阻； 颅底骨折。,困难气管插管,概念经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过10分钟，或尝试3次以上插管而失败，称为困难气管插管。 常用困难插管的评估方法 Cormack及Lehane分级：根据喉镜下所见将插管困难分为4级,概念经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过10分钟，或尝试3次以上插管而失败，称为困难气管插管。 常用困难插管的评估方法 Cormack及Lehane分级：根据喉镜下所见将插管困难分为4级,Mallampati分级：患者
7、端坐位，舌尽力前伸，根据所见分为4级。,张口度：最大张口时上下门齿之间的距离正常大于3厘米。 甲颏间距：指颈部完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离。如大于或等于6.5厘米时插管无困难，如小于6厘米可能有困难。,颈部屈伸度 下颌骨长度 下颌骨舌骨间距 寰椎-枕骨关节的活动度 颏部与舌骨的间距 下颌骨-颞骨关节活动度 综合评价,困难插管技术 经口盲探插管经鼻气管插管手指盲探插管,经鼻气管插管,手指盲探插管,逆行引导插管,逆行引导插管,喉罩通气,喉罩的结构示意图,喉罩的插入步骤,纤维支气管镜引导插管,直接喉镜下插管,特殊喉镜示意图,间接刚性光导喉镜引导插管,Upsher纤维光导喉镜,GlideScope
8、视频喉镜引导插管,GlideScope视频喉镜,光棒引导插管,环甲膜穿刺术,适应证 上呼吸道梗阻，尤其是声门区阻塞导致严重呼吸困难甚至窒息； 注射表面麻醉剂，为喉、气管内的操作做准备； 气管内注射治疗药物； 留置支气管给药管。 禁忌证 明显出血倾向； 穿刺部位局部感染。,患者体位,环甲膜解剖,环甲膜穿刺,气管切开置管术,适应症 无法进行气管插管 需长时间机械通气 需长时间保留人工气道 高位颈椎损伤 口、颌面、头颈部大手术 优点 死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受,能进食 常规手术气管切开无绝对禁忌证,气切患者体位,金属气切套管,气管切开术的皮肤切口及气管体表标志,经皮扩张气管切开术,适应证同
9、气管切开术 禁忌证同气管切开术,专用的经皮气管切开包,专用的扩张钳（顶端有孔可通过J形导丝）,术前体位,颈部解剖结构与穿刺点定位,横行切开皮肤,经皮扩张气管切开术,A.套管针穿刺置入导丝；B.扩张器垂直于气管长轴扩张； C.特制扩张钳沿导丝逐层扩展；D.沿导丝置入气切套管,经皮旋转扩张气管切开包,经皮旋转扩张气管切开术的操作步骤,A.用带有外套管的穿刺针穿刺；B.沿外套管置入导丝；C.沿导丝 旋转扩张器扩张；D.置入内含引导扩张器的气管切开套管,人工气道的建立后的监测,基本监测生命体征、胸部物理检查 呼吸系统： 呼吸困难、缺氧的表现 床旁仪器监测ECG SaO2 EtCO2 实验室检查 Xra
10、y ,动作轻柔、留置时间小于72h,确定位置、一旦误入、立即拔出,气囊压力适量、定时放气,搞好气道护理,避免反复插管、吸氧、抗生素,纱布填塞,严格无菌操作、加强气道管理、抗生素,常见并发症及其处理,人工气道的管理,损伤,误入食管,气管粘膜糜烂、溃疡,管道扭结、脱出、堵塞,咽喉疼痛、喉头水肿,伤口出血,伤口、肺部感染,人工气道的管理,气道湿化 目的：恢复生理气道加温、加湿功能 保证适量的液体入量：2500-3000 ml/d 湿化温度适宜：32-36 防止湿化后气道阻塞 湿化标准,良好分泌物稀薄，无结痂，患者安静，呼吸道通畅 不足分泌物粘稠，吸引困难，发绀 过度分泌物稀薄，咳嗽频繁，湿罗音、烦躁
11、、发绀,湿化方法 雾化湿化法（主动湿化）：非加温雾化、加温雾化 人工鼻湿化法（被动湿化），也称热湿交换器型 选择湿化剂 生理盐水 0.45盐水 灭菌注射用水或蒸馏水,人工气道气囊的护理 气囊充气 最小气量 最佳密闭 最小压力 小于4.3 kPa 气囊放气 高容量低压气囊 6-8h放气3-5min放气前，清除气囊上方分泌物,人工气道的管理,毛细血管 平均动脉压 4.3 kPa,高容量低压气囊,低容量高压气囊,“最小漏气技术”吸气高峰少量气体逸出 新观点如果没有指征，气囊不需要定期放气,人工气道的管理,人工气道气囊的护理进展,依据：气囊放气后1压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复增加分泌物吸入危险重
12、新充气有可能导致压力过高高容量低压气囊对管壁损伤小,人工气道的管理,气管导管（ETT）的护理 环境：消毒隔离 固定 OETT：222cm NETT：272cm 导管尖端位于隆突上2-3cm,护理记录内容 插管日期和时间 插管人的姓名 插管型号 插管途径 插管外露的长度 患者在插管中的耐受情况 气囊压：气囊的最佳充气量（18mmHg）,吸痰的管理,吸痰的目的 保持气道通畅清除气道内分泌物留取化验标本 评估 观察：视、听 适时吸痰 气道阻力 肺部听诊,不同型号吸痰管,电动吸痰器,便携式吸痰器,吸痰的步骤及注意事项预充氧 时间 小于15秒 次数 不超过3次 监测生命体征 预防并发症 低氧血症 气道损
13、伤 感染 气道阻塞 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等 吸引不当的后果气道粘膜损伤缺氧肺不张,痰液粘稠度的判别标准度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内滞留，但易被水冲洗干净度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气道内分泌物的吸引,选择吸痰管的型号7mm-10FR 、7.5mm-12FR、8mm-14FR、8.5mm-14FR9mm-16FR 长度（切开 30cm 、 插管45cm） 无菌 时间15s 氧儲备 调节合适的负压吸引压力成人： - 100 -120 mmHg儿童： - 80 -100 mmHg幼儿： - 60 -80 mmHg 密闭式吸痰 纤维支气管镜吸痰 声门下冲洗引流,密闭式吸痰管,具有声门下引流功能的气管插管,具有声门下引流功能的气管切开导管,谢谢,
