1、红 斑 狼 疮 Lupus erythematosus,蚌埠医学院皮肤性病学教研室 张汝芝,结缔组织病,课 次: 第9次课（2学时） 教学目的:掌握红斑狼疮和皮肌炎的临床分型、临床表现、诊断标准及治疗原则、掌握硬皮病的临床表现 教 材：皮肤性病学第六版 参考教材：临床皮肤病学第四版，红斑狼疮 学习指导:重点：系统性红斑狼疮的诊断标准、皮肌炎的诊断标准难点：红斑狼疮的临床分型和临床表现、组织病理和狼疮带试验 教学方法:多媒体教学、结合临床疾病举例以加深印象 时间分配:红斑狼疮： 1学时皮肌炎： 0.6学时硬皮病： 0.4学时,定义,红斑狼疮 ( Lupus erythematosus )是一 种
2、自身免疫性结缔组织病，可伴有多种自身 抗体形成，多见于青年女性，常有多系统多 脏器损害，病情严重者可危及生命。,病因与遗传因素、环境因素有关。,遗传因素100 例红斑狼疮家系调查结果： 家族史阳性者 12 %I 级亲属发病率 1.84 % 遗传度为 56 % 提示 : 红斑狼疮为多基因遗传方式；环境因素起较大的作用。,病因与遗传因素、环境因素有关。,环境因素 病毒感染 其他细菌感染少见 物理因素 日光、射线、寒冷、潮湿 精神因素 创伤、紧张、忧郁 内分泌因素 高雌激素、泌乳素 药物 苯妥英钠、青霉素等 20余种可诱发“狼疮样综合症”,发病机理,临床表现,盘状红斑狼疮 系统性红斑狼疮,盘状红斑狼
3、疮 ( discoid lupus erythematosus, DLE ),主要表现为皮肤症状 皮疹可为单个损害，也可多发损害 若皮损局限于面部、手背局限型DLE 若皮损泛发于躯干、四肢播散型DLE,盘状红斑狼疮皮损表现,红斑或丘疹盘状红斑中央萎缩略带水肿性 粘着性鳞屑 色素增加或减退角质栓 毛细血管扩张,录象片断,盘状红斑狼疮皮损表现 好发于 面颊、鼻梁、下唇、耳轮、头皮、手背,录象片断,盘状红斑狼疮皮损表现 头皮部的萎缩假性斑秃 下唇损害易发生糜烂,系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythematosus, SLE ),常有多系统、多脏器的受累；临床表现多种多样，严重
4、时危及生命。 LE 基本的病理改变：,系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE),一、皮肤与粘膜的损害 皮肤损害见于80%以上的患者，常是SLE最初发的症状和最突出的表现。 光照是诱发皮疹、加重皮疹的重要因素。 皮疹表现多形性：红斑、丘疹、血疱等。 特征性的皮疹：蝶形红斑指(趾)腹部和甲周红斑,系统性红斑狼疮(SLE)皮肤粘膜损害,蝶形红斑为水肿性的鲜红斑疹，分布于颧颊和鼻梁部，常延及上睑、鼻尖和耳廓部。,录象片断,指(趾)腹部和甲周红斑为紫红色片状水肿性斑丘疹，呈毛细血管扩张性或出血性，可伴有萎缩、坏死。大小鱼际、跖部等也常发生,系统性红斑狼疮(SL
5、E)皮肤粘膜损害,泛发全身的皮疹还可出现水疱、紫癜、结节及网状青斑、多形红斑样表现。,系统性红斑狼疮(SLE)皮肤粘膜损害,口腔粘膜的损害为红色斑疹糜烂、浅溃疡好发于唇、颊、齿龈、舌、腭粘膜。,系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE),二 、其他内脏系统的损害 肾脏-最常受累，肾炎或肾病尿毒症 心脏-心包炎、心肌炎、心内膜炎 肺脏-胸膜炎、狼疮性间质性肺泡炎 精神神经系统-精神障碍、中枢和周围神经的 炎症或血管病变 消化系统-胃肠炎、腹膜炎、肝炎 运动系统-肌炎、关节炎 眼-视网膜神经变性、结膜炎、眼底出血 其他-疲乏、雷诺氏症、发热、淋巴结肿大等,
6、实验室检查,常规检查 血细胞减少蛋白(红细胞/白细胞/管型)尿血沉加快免疫球蛋白增高类风湿因子阳性补体低下,实验室检查,特异检查（1）狼疮细胞(细胞涂片),实验室检查,特异检查（1）狼疮细胞(细胞涂片),实验室检查,特异检查 （2）ANA(间接免疫荧光法) （3）ENA(免疫印迹法) （4）LBT(直接免疫荧光法),诊断,DLE 依靠典型皮疹盘状红斑粘着性鳞屑角质栓 中央萎缩色素增加或减退毛细血管扩张, 诊 断 ,SLE 一般参考ARA1982年制定的诊断标准（11项）： 面颊部皮疹 ； 胸膜炎或心包炎； 盘状狼疮； 抽搐或精神病； 光敏感； 溶血性贫血或白细胞（或 口腔粘膜溃疡； 淋巴细胞）
7、或血小板减少； 关节炎； dsDNA或Sm 抗体或狼疮细 尿蛋白0.5克/日 胞或血清梅毒实验假；或尿细胞管型； 抗核抗体 。 符合以上标准4项以上可以诊断,防治,帮助患者正确认识疾病，争取早诊断、早治疗；避免紧张劳累、注意避光、预防感染。 皮肤为主的治疗可选用氯喹、反应停、雷公藤等中药；外用皮质激素制剂。 内脏损害应选用强的松；必要时加用免疫抑制剂。 其他：中医中药、非类固醇抗炎药、免疫调节剂等作对症、辅助治疗。,皮肌炎dermatomyositis,病例1,男，64岁。自述2个月前因头部瘙痒、头屑多，先后按脂溢性皮炎和泛发性湿疹治疗。无效并出现呛咳及声嘶、四肢乏力，拟诊皮肌炎入院。查体：两
8、肺呼吸音粗糙，右肺可闻及干罗音。面颊、鼻背部呈蝶形水肿性红斑，额部、枕部、额前、肩胛部、腹部及四肢近端见片状分布紫红色丘疹及红斑，表面有少许细鳞屑。颈后、肩部、四肢近端肌群压痛明显，上肢上抬及两腿下蹲稍困难。实验室检查：血小板67109/L，血清天冬氨酸转氨酶(AST)2 050 nmol.s-1/L，肌酸磷酸激酶(CPK)18 370 nmol.s-1/L，乳酸脱氢酶(LDH)5.53 mol.s-1/L，癌胚抗原(CEA)107 g/L。X线胸片：双肺间质性实质性病变。消化道钡剂造影：食管蠕动稍慢。诊断皮肌炎，予以泼尼松等治疗，1个月后皮损及肌无力症状明显改善，说话口齿清楚，复查CPK、L
9、DH、AST均有所降低。半年后因消化道出血死亡。,病例2,男，76岁。9个月前因颜面、躯干瘙痒伴皮疹就诊，拟诊扁平苔癣，治疗无效，渐加重并出现四肢肌无力。查血CPK、LDH均增高，并出现呛咳、吞咽困难，拟诊皮肌炎入院。查体：抬头及颈部活动困难，肩带肌、四肢近端肌肉明显压痛，抬臂及下蹲、站立明显困难。肝肋下1.5 cm，剑突下2 cm，轻触痛。两眼眶周及额部见紫红色斑疹，躯干、后背、指趾关节背面及踝关节等处有散在大小不等的暗红色斑疹，上覆细鳞屑，甲皱襞稍增厚。实验室检查：LDH 2.61 mol.s-1/L，红细胞沉降率23 mm/1 h。B超：肝右叶占位性病变，腹膜后不均质包块。肝脏CT扫描：
10、肝尾叶占位性病变。食管钡剂造影：食管吞钡动作无力，钡剂经会厌部反流入气管。确诊皮肌炎，经泼尼松等治疗，皮损稍好转，但呛咳、吞咽困难加重，住院10天自动出院而失去联系。,病例3,女，40岁。因面部皮损伴发热、四肢关节肌肉酸痛5个月，外院按皮炎治疗无效，拟诊皮肌炎入院。查体：头颈低垂，两侧肩带肌、四肢近端肌肉明显触痛，膝关节稍肿胀，抬臂及下蹲困难。心率114/min，律齐，两肺呼吸音粗糙。双眼脸、额部、面颊、鼻翼两侧见紫红色水肿性斑片，颈前“V”字区及颈两侧有暗红色丘疹斑，部分覆以细鳞屑，双手甲皱襞增厚且有红斑。实验室检查：尿蛋白(+)，红细胞沉降率60 mm/1 h，AST 1 650 nmol
11、.s-1/L，CPK 6 118 nmol.s-1/L，LDH 6.93 mol.s-1/L。心电图示T波改变。入院后曾根据发热、关节痛、面部红斑及蛋白尿、心肌损害，拟诊系统性红斑狼疮，两次抗核抗体及狼疮带试验均阴性。复查CPK15 869 nmol.s-1/L，LDH 6.91 nmol.s-1/L，肌电图示肌源性损害，又维持了皮肌炎诊断。经泼尼松治疗1个月，复查CPK、LDH有所降低，带药出院治疗。,病 因,遗传 具有HLA-DR3、HLA-DR52、HLA-DR6、HLA-DR7等基因位点者，危险因素高。 感染 可能与柯萨奇病毒感染有关。 肿瘤 特别是老年患者往往伴有肿瘤。 免疫 可能与
12、体液免疫关系密切。,临床表现包括皮损、肌炎及全身症状,上眼睑为中心的特殊水肿性淡紫红色斑。 指、肘、膝关节侧面对称性散在扁平的紫红色、糠状鳞屑性丘疹称G0ttr0n征。 有时可有弥漫性红斑、皮肤异色症。,横纹肌均可受累，四肢近端肌肉先受累。 出现肌肉肿胀、疼痛、肌无力。 表现出举手、抬头、下蹲、吞咽困难及声音嘶哑，呼吸肌和心肌亦可受累。,实验室检查,血清肌酶 肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(GOT)、醛缩酶(ALD)显著增高。 肌电图 为肌源性萎缩相肌电图。 肌肉活检 肌纤维肿胀、横纹消失，肌细胞核增多等。 自身抗体 与肌炎相关的自身抗体主要有抗J0-1等抗体。 尿肌
13、酸 24小时尿肌酸排泄量增高大于100-200mg/d，伴肌酐排泄量减少。,治 疗,一般治疗 休息 、营养、避免曰晒、注意保暖。 糖皮质激素 急性期初始量为40-80mg/d，逐渐减量，最好不用含氟激素。 免疫抑制剂 多与激素联合使用，如MTX、CTX等 其他疗法 血浆置换、静滴免疫球蛋白、蛋白同化剂、抗感染、调节免疫功能。,硬皮病scleroderma,病 因,尚不清楚。可能与免疫学说、胶原合成学说及血管学说有关。 主要是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病。,临床表现,局限性硬皮病： 系统性硬皮病,局限性硬皮病,局限性硬皮病又称硬斑病。好发于头皮、前额、腰腹部和四肢。皮损
14、初起为大小不等的淡红色，略带水肿的斑疹，单发或多发。以后逐渐硬化呈淡黄色或黄白色。表面光滑发亮如蜡样，中央微凹，皮损处毛发脱落，出汗减少，周围毛细血管扩张，呈紫红色或色素加深。晚期皮肤萎缩、色素减退。皮损形状不一，根据形态不同分斑片状、带状、点滴状、泛发性四种，其中以斑片状最常见。本病一般无自觉症状，部分可出现轻度瘙痒或刺痛感，逐渐知觉迟钝，无明显全身症状，限局性硬皮病一般不侵犯内脏。,斑片状硬皮病,1、硬斑病：病变初发时为淡红色或紫红色水肿性发硬片块(斑块)损害(而中央部带有光泽硬化)，稍高出皮面，经久不消，数周或数月后逐渐扩大，数月后红色逐渐转淡，呈淡黄或象牙白色，周围常绕淡紫色或淡红色晕
15、（表面干燥平滑、局部不出汗，毫毛逐渐消失，呈蜡样光泽，触之有皮革样硬度，有时伴毛细血管张。经过缓慢，数年后，硬度减轻，局部变薄、萎缩，留有轻度色素沉着（有进行性的色素沉着或脱失）。局部皮肤凹陷。经过良好。可发生于任何部位，但以躯干为多见。在局限型中此形最为常见，约占60。 2、泛发性硬斑病：少见，多数硬肿斑块，伴不同程度的色素减退或色素增加，好发于胸腹及四肢近端、臀部等处，但面、颈、头皮、前臂、小腿等处亦可受累。无明显系统性损害，一般经过35年停止发展。其发生和发展类似斑状硬皮病，但特点为损害数目多，皮肤硬化面积大，分布广泛而无系统性损害。常可合并关节痛、神经痛、腹痛、偏头痛和精神障碍。RA反
16、应、抗ENA抗体阳性，在头发部常留有局限性永久性脱发。少数患者可转为系统性硬皮病。,带状硬皮病,多见于儿童和青少年，常沿单侧肢体伸侧呈线状或带状分布。经过与片状损害相似，但皮损有明显凹陷。开始时皮肤多呈略凹下萎缩性带或线，皮肤与皮下脂肪、肌筋膜粘连，逐渐形成线状皮肤硬化，运动受限或引起肢体孪缩及骨发育障碍。头皮或前额等面额部位也可发生，过程与片状相似，但皮损有明显的凹陷。 呈刀劈状（剑伤性硬皮病）：多发于前额近正中部向头皮延伸呈刀砍形，呈象牙色硬化，局部明显凹陷，皮肤及皮下软组织及骨都逐渐萎缩、凹陷，伴有色素脱失。有时皮损下的肌肉甚至骨骼可发现脱钙现象，疏松，和吸收变细，头发脱落，严重的形成同
17、侧面部偏侧萎缩及伴同侧舌萎缩。 伴颜面偏侧萎缩性硬皮病：带状硬皮病的一种特殊类型，面颊部、四肢、偏侧性萎缩，无自觉症状。一般无自觉症状，偶有轻度痒，痛感或知觉减退。,点滴状硬皮病,皮肤损害呈黄豆大小，密集不融合斑点，白色或象牙色，表面光滑，四周有色素沉着，久则发生萎缩。好发于前胸、颈、肩等部。,泛发性硬皮病,斑片状、带状、点滴状硬皮病的皮肤损害可部分或全部合并存在，分布全身各个部位，且损害较多，但很少见于面部，常有融合倾向。常合并关节痛、腹痛、神经痛、偏头痛和精神障碍，偶可转变为系统性硬皮病,系统性硬皮病,系统性硬皮病（systemic sclerosis）女性多见。男女之比为1:8。曾名进行
18、性系统性硬化症（progressive systemic sclerosis），可分为肢端硬化（acrosclerosis）型和弥漫性硬皮病（diffuse sclerosis）两类。其主要的不同点在于肢端型较多见，开始于手、足、面部等处，受累的范围相对局限，疾病的进展速度比较缓慢，预后较好，但在1020年后可发展成弥漫性，故实质上两类同属一病。弥漫性硬皮病发展较快且内脏受损严重。,肢端硬化型（肢端硬化病）,特点是对称地自手、足开始。初发症状为手部雷诺现象，常于精神激动时，手及指部出现阵发性苍白，发冷及麻木感，冬重夏轻。患者可有低热，关节酸痛。皮损初起时，手指呈非凹陷性肿胀，皮纹逐渐消失，皮肤
19、逐渐变硬紧张，表面有蜡样光泽，不能用手捏起。逐渐手指变细，指骨吸收缩短，皮损逐渐向前臂、肘部、颈部及躯干上部发展。躯干下部及下肢病情较轻。以后面部皮肤绷紧变薄，面容消瘦，缺乏表情，鼻变尖。张口受限，系带短缩。指端皮肤可有钙化，可发生坏死和溃疡，不易愈合。晚期皮肤硬化减轻，但皮肤及其下肌明显萎缩，犹如一层皮肤紧贴于骨上，色素弥漫增加，杂有脱色性斑，毛细血管扩张显著。,弥漫性硬皮病,部分病例在本病活动期有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等全身症状。 1、前驱症状：开始多有Raynaud现象、关节痛、不规则发烧、咳嗽。 2、皮肤症状：分为水肿、硬化、萎缩三个时期。 （1）水肿期：面部四肢浮肿性硬化，
20、压之无凹陷。皮肤紧张变厚，（皮纹）皱纹消失，肤色苍白或淡黄，皮温偏低，呈非凹陷性水肿。肢端型：水肿常先从手、足和面部开始，逐步向上肢、颈、肩等处蔓延。弥漫型：水肿往往由躯干部位首先发病，然后向周围扩展，蔓延及全身。,（2）硬化期：水肿期数周至数月后的皮肤进入浸润期（硬化期）。这时的皮肤表现为厚而硬，失去弹性但光亮如同皮革样，并与深层组织粘连不能移动。皮肤变硬，坚实发亮，表面灰黄色似腊样（有蜡样光泽），不能用手指捏起，根据皮肤部位受累的不同，可发生手指伸屈受限（可致四肢运动受限），指端常有糜烂、溃疡。手指尖细。胸部皮肤受累可影响呼吸运动，有胸部紧束感等体感症状。受累部位通常有皮肤色素沉着，可掺杂
21、有色素减退斑，毛发稀少，同时有皮肤搔痒和异常感觉。出汗少，皮脂分泌缺乏。 面部亦可出现有特征性改变，即表情淡漠呈假面具颜貌，面部 表情固定(缺乏表情)，皮肤皱折减少，唇向里缩变薄并以唇为中心出现大量皱痕，鼻端变小(鼻尖变尖)，鼻翼萎缩变软，口和眼睑张闭困难（张口和闭眼困难），脸、颈、唇粘膜出现多个小点状的毛细血管扩张。舌系带变短。,（3）萎缩期：经过510年后皮损进入萎缩期。这时皮肤发紧已不明显，甚至有不同程度的变薄变软，外表光滑，有时有色素沉着和减退。萎缩期在最晚受累的皮肤出现得最早。 皮肤萎缩变薄如羊皮纸样，甚至皮下组织和肌肉也可发生萎缩和硬化，紧贴于骨骼，而形成木板样硬化，由于皮肤的萎缩
22、和丧失弹性，指端和手关节伸面容易发生糜烂、顽固性溃疡，难于治愈。并有患区少汗和毛发脱落的现象。,3、肌肉、骨和关节、内脏、其它（全炎症状） （1）肌肉：受累并不少见，包括肌肉压痛、硬化、肌肉无力，弥漫性肌痛，肌肉受累明显者可发生肌肉萎缩。最后导致肌力下降。（2）骨和关节：关节周的肌健、筋膜、皮肤的纤维化改变使有约 6080诉有大小关节的疼痛，纤维化严重者造成关节呈屈曲挛缩状，手指不能完全伸直，屈曲关节处的皮肤出现慢性溃疡。 先有关节的红肿痛者约占12%，在病程中发展成关节改变的约占46%，表现为轻微的活动受阻至关节强直以致挛缩畸形（关节风湿样强直）。而手的改变最为常见，手指可完全僵硬，或变短和
23、变形。指端骨的吸收可呈截切状表现（指趾骨末端破坏）。股骨头坏死等。 （3）内脏： 消化系统：约70的SSc出现消化道症状或检查有消化道异常。舌：舌系带萎缩甚为常见，舌的活动可因系带挛缩受限，齿因根尖吸收变疏松。 食道：食管病变最多见，60有吞咽干食困难症状（吞咽困难），可伴有呕吐，少数有胸骨后烧灼不适、返酸、上腹部饱胀（多因反流性食管炎所致）。,心血管系统：约61%的患者有不同程度的受累，可出现心包、心肌、心传导系统的病变。呼吸系统（肺）： 通过肺X线摄片和肺功能的检测：则有68的SSc有肺部病变，但其中大部分均无临床症状。在肺功能中以弥散性肺功能异常和限制性通气功能障碍为最多见 肾脏病变：肾
24、病变是SSc死亡的主要原因。肾受损出现在1520的SSc患者，多出现 在弥漫皮肤型的早期（起病4年内）。肾脏受累可发生硬化性肾小球炎，出现慢性蛋白尿，高血压及氮质血症，严重时可导致急性肾功能衰竭。,CREST综合征,系统性硬皮病的亚型，预后较好。 有的病例在手指或其他关节周围或肢体伸侧的软组织内有钙质沉积，并有雷诺现象、肢端硬化和显著的毛细血管扩张，被称为CRST综合征，同时有食道受累者称CREST综合征。 皮肤出现钙质沉着（ca1cinosis，C） 雷诺现象（Raynaud phenomenon，R） 食管受累（esophagus，E） 指硬皮症（sclerodactylia，S） 毛细血
25、管扩张（telangiectasis，T）。,实验室检查,硬斑病血沉、血常规一般正常。 系统性硬皮病血沉、免疫球蛋白增高约50%，抗核抗体阳性率约90%。 40%-70%患者血清抗着丝点抗体阳性。约20%患者Scl-70抗体阳性。 病理检查,治 疗,一般治疗 硬斑病的小片状损害可选用局封治疗。 对于系统性硬皮病可用中小剂量的糖皮质激素。 青霉胺0.25-0.5g，3次/d口服 秋水仙碱0.5-1.5mg/d口服，2-3个月 低分子葡聚糖静滴。,课后小结,红斑狼疮临床上可分为盘状红斑狼疮（DLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）和系统性红斑狼疮（SLE）。SLE诊断按照1982年美国风湿病学会的11条诊断标准（1996年稍作修改） 皮肌炎是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病。各年龄组均可发病，通常好发于40-60岁的患者。 硬皮病是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织疾病，分为局限型和系统型。 SLE和皮肌炎的治疗以糖皮质激素为首选。,
