1、心悸-诊断思维及病例分享患者，吴 XX，男，80 岁，退休，2016 年 3 月 2 日来诊。一、主诉：反复心悸 10 年，再发加重伴胸闷 3 天二、病史询问（一）初步诊断思路及问诊目的患者的主要症状是心悸，病史询问应围绕心悸的性质，和心悸发作诱因、时间、频率、病程，以及相应的检查（特别是心悸发作时的心电图检查）和治疗经过；同时应注意询问伴随症状和既往史。（二）问诊主要内容及目的1.心悸的性质 常见的有心动过速、心脏停跳感、心脏搏动感增强。心动过速可能为窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速等。心脏停跳感可能为期前收缩、二度房室传导阻滞等；患者自测脉
2、搏，发现间断停跳一次，可能是期前收缩时心搏量低，不足以引起周围动脉搏动所致，也可能是二度房室传导阻滞时心室漏搏所致，听诊或心电图可以鉴别；有些患者自测脉搏或用电子血压计测量心率只有 3040 次/分，无明显头晕、黑朦等不适，除了窦性心动过缓、三度房室传导阻滞外，还要考虑室性早搏二联律可能。心脏搏动感增强病因复杂，生理情况下可见于紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡、服用某些药物后；病理情况下可见于甲亢、贫血、发热、各种原因引起的心室肥大或回心血量增多（如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室间隔缺损等等） 。需要注意的是，部分患者虽主诉为心悸，仔细询问后其实为剑突下不适，可为嗳气、烧心、反酸等
3、不适考虑消化系统疾病可能性大，问诊时需注意。2.心悸发作诱因、时间、频率、病程 特别注意有无突发突止和发作时间。突发突止可能为阵发性室上性心动过速；发作时间长短不同，某些心律失常（比如心房颤动）的治疗原则不一样。3.伴随症状 伴心前区疼痛见于冠心病、心肌炎等；伴晕厥见于阵发性室性心动过速、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等；伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进。4.既往史 包括有无慢性病史，吸烟、饮酒史、传染病史、个人史等等（三）问诊结果及思维提示1.患者 10 年来反复发作心悸，为心慌感，无明显心脏停跳感与有力的心脏搏动感，无明显诱因，无突发突止。2.近 3 天来，心悸加重，伴有胸闷，与心悸相关
4、，无胸痛等不适，不伴有黒朦、晕厥等不适，不伴有消瘦、多汗等不适。3.既往有慢性支气管炎病史 20 余年，否认高血压、糖尿病、肾病、胃病史，否认肝炎结核史，否认外伤史，否认药物过敏史。生于武汉，否认疫区旅居史，有吸烟 10 余年，20 支/ 日，否认嗜酒。思维提示：患者主诉为心悸，问诊围绕心悸展开，主要明确心悸的性质，和有鉴别意义的伴随症状。三、体格检查（一）重点检查内容及目的根据问诊的结果，症状主要集中在心脏，可能是心律失常，应重点进行心脏的听诊，重点包括心率、节律及有无杂音（二）体检结果及思维提示血压 138/84mmHg，心率 160 次/ 分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
5、思维提示：心率 160 次/ 分，律齐，提示可能发生了异位快速性心律失常。四、实验室和影像学检查结果（一）初步检查内容及目的1.血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血功能、D-二聚体、心肌酶+hsTNI、BNP 了解患者基本情况、有无低钾、心肌损伤及心衰。2.心电图 非常重要，对心律失常具有诊断意义3.心脏 B 超 了解有无器质性心脏病。（二）检查结果及思维提示1.血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血功能、D-二聚体、心肌酶基本正常，hsTNI 64.3pg/ml，BNP 416pg/ml。 2.心电图结果见下图3.心脏 B 超 二尖瓣
6、、主动脉瓣中度关闭不全，EF 52%。思维提示：患者心电图提示窄 QRS 波群心动过速，阵发性室上性心动过速可能，心房扑动伴 2:1 传导待排。该患者心室率约为 160 次/分；而房扑波的频率一般为 240340 次/分，若为房扑 2:1 传导（有一伴的 F 波隐藏在 QRS 波群中） ，则房扑心室率为 120170 次/分；因此不排除房扑伴 2：1 传导可能。如何鉴别，见进一步检查。（三）进一步检查结果及思维提示1.食道电生理检查 患者高龄，胸闷、心悸，不适合到电生理室通过食道电生理来确诊。2.减慢心率后复查心电图 给予地尔硫卓针（合贝爽）静脉泵入减慢心率后复查心电图，提示心房扑动伴 2:1
7、4:1 传导。如下图所示。思维提示：患者胸闷，BNP 416pg/ml，提示患者心功能不全；心脏 B 超示二尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全，EF 52%，提示虽有心功能不全，但心脏射血功能尚可，心肌收缩功能尚可，可考虑用有一定负性肌力作用的地尔硫卓针（合贝爽）来控制心室率。患者静脉泵入半小时后，心室率并未下降，这种情况多提示可能不是阵发性室上性心动过速，因其一般较快为地尔硫卓针（合贝爽）所终止；而房扑心室率的控制或者转复窦性心律所需药物剂量较大。在减慢心率后复查心电图，也提示心房扑动。五、治疗方案及理由1.治疗 控制心室率、预防血栓（抗凝） 。2.理由 患者心房扑动持续时间可能超过 48 小时，且
8、无严重血流动力学障碍，暂不考虑复律治疗。以控制心室率、预防血栓（抗凝）治疗为主。患者高龄，家属亦不考虑做射频消融术。六、 治疗效果及思维提示患者给予地尔硫卓针（合贝爽）静脉泵入，低分子肝素针（克赛）皮下注射，加上地尔硫卓片（合心爽） 、比索洛尔片（康忻）口服 3 小时左右，心室率波动在 80-120 次/分，心悸、胸闷明显缓解。思维提示：治疗方案是非常有效的：心室率控制，心悸、胸闷的症状缓解。最终诊断：1.心律失常 心房扑动 2.心脏瓣膜病 二尖瓣、主动脉瓣中度关不不全 心力衰竭 心功能 III 级 七、本疾病最新指南解读2013心律失常紧急处理专家共识房扑伴 2:1 房室传导，频率一般在 1
9、50 次/分左右，心电图的 F 波有时难以辨认，易误为室上速。此时注意在 II、V1 导联寻找房扑波（F 波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈 2:1 传导的快速 a 波，对房扑的诊断有较大帮助。房扑在 4:1 传导时，心室率一般在 70-80 次/分之间且整齐，单纯听诊易误为窦性心律。房扑伴不等比例传导时，心室节律不齐，易误为房颤。心电图有助于诊断。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波 50J 开始。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。八、结合指南对本病例的思考本病例主要在于窄 QRS 波群心动过速的鉴别。房扑伴 2:1 房室传导，频率在 120170 次/分，特别是在 150 次/分左右时，要注意与阵发性室上速心动过速鉴别。年轻人、心慌突发突止、很容易被钙拮抗剂、心律平等药物终止提示可能为阵发性室上速心动过速；用药后心室率控制较难、心室率在 150 次/分左右提示可能为房扑伴 2:1 房室传导。可以通过食道电生理检查或减慢心室率后复查心电图来确诊。
