1、第十四章 肾脏功能检验,第一节 概 述第二节 肾脏功能试验,第一节 概 述 一、肾脏的结构皮质（外层）肾小球 肾小管（近曲、远曲小管） 肾髓质（内层） 肾小管（髓袢、集合管、乳头管）肾由许多基本解剖和功能单位“肾单位”所构成，每个肾约含有100万个肾单位，每个肾单位由肾小球和肾小管组成。,肾小球是由入球小动脉分支为3040条毛细血管丛组成的网状结构，它作为血液的过滤器。肾小管是一支细长盘曲的微小管道，分为5段：近曲小管、髓袢、远曲小管、集合管、乳头管。 二、肾脏的功能肾有三大功能，排泄、调节、内分泌功能。主要是排泄代谢废物，调节水盐代谢、酸碱平衡，通过泌尿来实现。,（一）尿液的生成1.肾小球过
2、滤功能 肾小球滤过膜能允许水和小分子物质自由通过，大分子物质（蛋白质）不能通过，经肾小球滤过的滤液称为原尿。原尿pH、渗透压、化学成分（除蛋白质外）与血浆基本相同。肾小球过滤作用主要决定于有效滤过压（P），这是产生滤过作用的动力。 P = 肾小球毛细血管血压（血浆胶体渗透压囊内压）,2.肾小管重吸收功能 每天通过肾小球滤过产生的原尿约180L，最后只有1%左右（1.5L）形成终尿排出体外,，而且终尿的成分与原尿大不相同，这说明肾小管能重吸收绝大部分水分和选择性地重吸收某些成分。重吸收的方式: 主动重吸收，是一种耗能的主动转运。如G、Na+、K+、AA等。被动重吸收，顺浓度差的扩散。如尿素。,重
3、吸收的部位: 主要是近曲小管，80%左右的H2O、Na+及正常情况下的G、AA、维生素及蛋白质的全部；其次远曲小管，19%的H2O、Na+以及部分Ca2+、P，它们受抗利尿素和醛固酮的调节，对维持内环境的相对恒定至关重要。未能重吸收的物质形成终尿而排出体外。,（二）肾的调节作用1.体液平衡的调节 主要通过ADH、醛固酮对肾远曲小管的作用。2.酸碱平衡的调节 主要通过肾小管对HCO3的重吸收以及对H+、NH3的分泌。3.钙磷代谢的调节 1，25-（OH）2D3、PTH、CT对肾远曲小管的作用。4.促红细胞生成作用 肾脏能分泌促红细胞生成素，促进骨髓造血干细胞向原始红细胞分化。,（三）肾的内分泌作
4、用肾脏作为一个内分泌器官，能分泌多种活性物质，肾素、前列腺素（PG）、促红细胞生成素（EPO）、1，25-（OH）2D3等，它们在调节水盐代谢、血压、血流量、促进Hb的合成、调节钙磷代谢起有重要作用。,一、肾小球及肾小管功能试验肾脏的主要功能是排泄，当肾功能受损时，正常代谢终产物不能及时排出而导致它们在血液中浓度，因此，临床上常测定这些代谢终产物（如尿素、肌酐、尿酸）在血中的含量来了解和估计病人肾脏的功能，但肾功能有很大的储备，血中BUN、Cr水平时，往往提示肾脏已有50%甚至更多的实质细胞受损，不能达到早期诊断的目的。,第二节 肾脏功能试验,（一）肾小球滤过功能试验1.肾清除率 是指单位时间
5、内（每min）有多少ml血浆中的某物质被肾清除而由尿排出。C = C 清除率（ml/min），V 尿量（ml/min） U、P分别为尿、血中所测定的某物质浓度（mmol/L）。,作为清除率试验的物质有两类：（1）内源性物质 如内生肌酐和尿素，为体内原有成分，不须静脉注射，清除率试验技术简单。（2）外源性物质 如：菊糖、硫代硫酸钠、山梨醇、甘露醇等。它们不存在于正常人体内，一般由静脉注入，能被肾小球滤过，但不被肾小管分泌和重吸收，这类试验操作较繁琐。,按上述公式计算的清除率受个体高矮、胖瘦的影响较大，必须加以标准化，以标准体表面积1.73校正之。 校正后的清除率 C = A（m2）= 身高（cm
6、）0.0061 体重（kg）0.01280.1529,2.肾小球滤过率（GFR） 利用某种物质能被肾小球滤过，但不能被肾小管分泌和重吸收的特性，计算出它的清除率来代表肾小球滤过率。常用的是菊糖（科研），内生肌酐（临床）。,（二）肾血浆流量测定为了全面了解肾功能状态，必须测定肾血浆流量（RPF），因无论何种肾功能试验均需在肾血浆流量充足的前提下才能表示它们的意义，若肾血浆流量不足，可导致所有肾功能试验结果异常。肾血浆流量一般用碘锐特或对氨基马尿酸（PAH）清除率来推算，因这些物质经注射进入体内，在流经肾脏时，仅少部分从肾小球滤过，大多数由肾小管分泌，且不被肾小管重吸收一次循环则大部分被肾清除。,
7、（三）肾小管功能试验肾小管的功能较多，除具有强大的重吸收功能外，还具有选择性分泌和排泄一些物质的功能。1.肾小管最大分泌功能试验 如某些物质能通过肾小球滤过，则可通过清除率求出该物质的滤过量，同时该物质还可从肾小管中分泌，但不重吸收，则可通过尿中的排出量减去它的滤过量，计算出肾小管的分泌量。肾小管分泌量 = UV CP作为肾小管分泌功能检查物质常用的有酚红、对氨基马尿酸。,2.肾小管最大重吸收试验 如某些物质能通过肾小球滤过，则可通过清除率求出该物质的滤过量，同时该物质还可被肾小管重吸收，但不被肾小管分泌，则可通过滤过量与排出量之差得出肾小管的重吸收量。肾小管重吸收量 = CP UV作为肾小管
8、重吸收功能检查的物质常用的是葡萄糖。,3.尿液浓缩稀释试验 肾脏是调节水盐代谢的重要器官，并维持水、电解质之间的平衡，使渗透压在很窄的范围内波动。正常人血浆渗透压约300mOsm/L。当受试者禁止饮水18h以上，尿渗透压超过850mOsm/L，或尿比重照顾1.030，说明肾脏具有正常浓缩功能。稀释试验是让受试者在短时间内饮水10001500ml，然后每小时排尿一次，4h内排尿应达进水量的80%以上，且比重至少有一次1.003。,二、血中非蛋白氮测定血清中除蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（nonprotein nitrogen，NPN）。主要包括尿素、尿酸、肌酸、肌酐、胆红素、氨基酸、氨等化
9、合物。它们都是蛋白质和核酸的代谢产物，主要由肾脏排泄。（一）血清尿素氮（BUN）测定尿素是体内蛋白质分解代谢的最终产物，氨基酸经脱氨基作用产生的NH3在肝脏经鸟氨酸循环合成尿素，经肾脏排出，尿素氮测定方法可分为两大类。,1.直接法 某些特殊试剂与尿素直接作用产生显色反应。如二乙酰一肟法，尿素在热酸性溶液中与二乙酰缩合成一种红色的二嗪化合物。吸收峰540nm。 二乙酰一肟 H2O 二乙酰 羟胺 尿素 二乙酰 二嗪化合物 H2O操作简便，灵敏度高，标本用量少，精密度高，线性好，但线性范围窄（150mmol/L ， 40mg/dl），有轻度褪色现象，试剂腐蚀性强。,H+,H+,2.间接法 先用脲酶将
10、尿素水解产生氨，然后用不同的方法测定氨的含量，再换算成尿素量。如：（1）脲酶-波氏比色法 = 560nm 尿素 H2O 2NH3 CO2 NH3 5NaOCl 酚 5NaCl H2O 蓝色吲哚酚波氏法灵敏度高，血清用量少，实验条件要求不高，一般用于手工操作，适合于基层医院，但试剂稳定性较差。,脲酶,OH,（2）酶偶联法 测定340nm吸光度的减少 尿素 H2O 2NH3 CO2 NH3 -酮戊二酸 NADPH 谷氨酸 NADP+特异性高；灵敏度高；精密度好；常用于自动生化分析仪。试剂较贵。,脲酶,GLDH,（3）电导法 尿素经脲酶水解成NH4+，这样使非离子的尿素转变成NH4+，而改变溶液的导
11、电率。（4）电极法 利用测定尿素的酶电极中的固相酶将尿素水解成NH4+，再利用氨电极来检测NH4+的浓度。【参考范围】3.5614.28mmol/L,【临床意义】 该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能的指标。尿素氮作为肾功能指标，还会受到许多肾外因素的影响。血清尿素氮增高的原因可分为肾性、肾前性和肾后性三个方面。1.肾性：如急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾积水以及中毒性肾炎等造成肾组织坏死，肾功能减退而导致血中尿素氮明显增高。,2.肾前性：如心力衰竭、大失血、创伤、烧伤等引起的休克，剧烈呕吐、长期腹泻引起的水、电解质紊乱，造成肾血流减少，甲亢引起组织蛋白质分解增加，血中尿素氮明显增高。3.肾后
12、性：如前列腺增生、尿路结石泌尿生殖系统肿瘤等引起尿路梗塞，尿素排泄减少。,（二）血清肌酐（Cr）测定肌酐是肌酸在肌肉中代谢的终产物。生成量与肌肉量成正比，经肾小球滤过后，不被肾小管重吸收，故能较好地反映肾小球的滤过功能，测定肌酐的方法有：1.碱性苦味酸法（Jaffe反应） 1886年首创，肌酐在碱性条件下和苦味酸反应生成黄色的苦味酸肌酐。 = 510nm,苦味酸 碱性苦味酸 肌酐（酮式） 肌酐（烯醇式） 碱性苦味酸 肌酐（烯醇式） 苦味酸肌酐（红黄色）特异性不高，蛋白质、葡萄糖、维生素C、丙酮、-酮酸、乙酰乙酸等化合物亦能与苦味酸生成红色。,OH,OH H+,Jaffe动力学法，在自动分析仪上
13、应用Jaffe反应，由于一些非肌酐色原产生颜色比肌酐快或慢，利用自动分析仪在一定间隔时间（2080s）读取吸光度，可避免部分非肌酐色原的干扰，但不能消除反应在这一时间的物质（-酮酸、乙酰乙酸）的干扰。,2.酶法 由于纯酶的获得较困难，近年来才开始应用于临床，目前应用的主要有肌酐氨基水解酶（肌酐水合酶），可催化肌酐水解生成肌酸，再与其它酶偶联，在反应中连续监测NADH的减少。,肌酐 H2O 肌酸 肌酸 ATP CP ADP ADP PEP ATP Pyr Pyr NADH H+ Lac NAD+,肌酐水合酶,CK,PK,LDH,测定肌酐的另一种酶是肌酐亚氨水解酶。 肌酐 H2O N-甲基乙内酰脲
14、 NH3 NADPH NH4+ -酮戊二酸 L-谷氨酸 NADP+,肌酐亚氨水解酶,GLDH,酶偶联速率法特异性高，精密度、准确度高，并适合于自动化分析。但试剂价格较贵，且不易保存。【参考范围】血清肌酐 男：44133mol/L女：70106mol/L,【临床意义】肌酐经肾小球滤过后，几乎不被肾小管重吸收，故测定血清肌酐较测定血清尿素氮更能准确反映肾小球的功能。在临床上同时测定血清肌酐和尿素氮的浓度，对鉴别肾前性或肾后性尿毒症有一定意义。若以mg/dl计算，正常情况下血清尿素氮/肌酐比值为1520：1。比值下降而肌酐水平正常多见于急性肾小管损害和严重肝病。比值增高而肌酐水平正常多见于肾血流不足
15、（心衰、失血、脱水等），蛋白质分解增强（如甲亢等）。比值增高同时伴有血清肌酐的增高多见于肾性病变。,（三）内生肌酐清除率测定通过测定血清和尿液中肌酐的含量来计算24h或每分钟血中肌酐被肾脏清除之量，并与正常人内生肌酐清除值比较，求得内生肌酐清除率（Ccr）。禁肉3天，不饮茶和咖啡，不用利尿剂，多饮水。保证尿量不少于1ml/min。收集24h尿，同时取血3ml，分别测定血、尿中肌酐含量。,计算： 内生肌酐清除值（L/24h）= 24h尿量（L）校正内生肌酐清除值（L/24h）= 内生肌酐清除值 以正常人24h内生肌酐清除值128L为100%，计算内生肌酐清除率。 内生肌酐清除率（%）=校正内生肌
16、酐清除值 （0.78）,（四）血清尿酸（UA）测定尿酸是人类嘌呤分解代谢的最终产物。在其它动物因有尿酸酶可进一步分解成尿囊素。嘌呤 次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 尿囊素目前尿酸测定的方法主要有三类：,1.磷钨酸（PTA）还原法：1912年首创，尿酸在碱性条件下被磷钨酸氧化成尿囊素和CO2，而磷钨酸则被还原成钨蓝。= 660nm 尿酸 磷钨酸 尿囊素 CO2 钨蓝后来人们不断对碱化条件进行改进，提高灵敏度，增加了色稳定性，防止混浊，目前临床上常用的碱化剂是碳酸钠。本法干扰因素较多，内源性干扰物有G、GSH、VitC；外源性干扰物有乙酰水杨酸、咖啡因、可可碱、茶碱等，这些干扰物都可使结果偏高。,Na2C
17、O3,2.尿酸酶法尿酸 O2 H2O 尿囊素 H2O2（1） 测定尿酸在293nm处吸收峰值的下降。方法简单，特异性好，但重复性较差，需紫外分光光度计。（2） 利用氧电极测定氧的消耗。（3）利用H2O2氧化无色的色原成有色的色素。 H2O2 4-AAP 酚 红色醌类化合物 = 500nm 目前临床常用的方法。 H2O2 3-甲基-2-苯唑啉酮 N，N-二甲基苯胺 蓝色吲哚胺= 600nm【参考范围】男：0.150.42mmol/L女：0.090.36mmol/L,【临床意义】1.血清尿酸浓度增高：尿酸排泄障碍：原发性肾功能不全、铅中毒、铍中毒、氯仿中毒引起的肾小管功能受损。体内尿酸生成增多：遗
18、传性酶缺陷引起的痛风症，核酸代谢增强的白血病、多发性骨髓瘤。2.血清尿酸浓度降低：尿酸排出过多：如Fanconi综合征（先天性肾小管功能障碍），使尿酸重吸收障碍，尿酸排泄增多。尿酸生成减少：肝功能严重受损、黄嘌呤氧化酶先天性缺陷。,三、尿液总蛋白、微量蛋白的测定（一）尿液总蛋白的测定由于肾小球滤过膜存在分子屏障和电荷屏障，分子量小于15000的血浆蛋白质可通过滤过膜；分子量大于70000的血浆蛋白质不能通过滤过膜；分子量在1500070000之间的血浆蛋白质可选择性通过滤过膜。但95%以上进入原尿的蛋白质可被肾小管重吸收入血，每天仅30130mg的微量蛋白质被排出体外。,1.尿蛋白的定性检查
19、见临床基础检验学2.尿蛋白的定量测定 同血浆蛋白的测定，如双缩脲法、邻苯三酚红钼显色法、磺基水杨酸-硫酸钠比浊法、电泳法等。 【参考范围】儿童：40mg/24h成人：30130mg/24h,【临床意义】尿蛋白定性试验阳性或定量测定大于130 mg/24h时称为蛋白尿。130500mg/24h，轻度蛋白尿。0.54g/24h， 中度蛋白尿。4g/24h 重度蛋白尿。（1）生理性蛋白尿：功能性蛋白尿；剧烈运动、发热、紧张、交感神经兴奋等。轻度的、一过性的蛋白尿，小于500mg/24h。体位性蛋白尿；直立位和腰前曲时发生。,（2）病理性蛋白尿：由肾病和肾外疾病所致。肾前性蛋白尿：血浆出现异常增多的小
20、分子量蛋白质，超过肾小管的重吸收能力。多发性骨髓瘤所致的本周氏蛋白尿；溶血性疾病所致的血红蛋白尿；大面积肌肉损伤所致的肌红蛋白尿。肾后性蛋白尿：由于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的炎症、结石、肿瘤等所引起的蛋白尿。,肾性蛋白尿：由于肾小球、肾小管疾病所致的蛋白尿。肾小球性蛋白尿：各种原因所致的肾小球毛细血管壁通透性增加，使较多血浆蛋白质滤出。主要是白蛋白，约占70%80%。肾小管性蛋白尿：各种原因所致的肾小管重吸收功能减退而出现的蛋白尿。以低分子蛋白质（1-微球蛋白）为主，占50%以上。混合性蛋白尿：各种肾病后期，累及肾小球和肾小管而产生的蛋白尿。以中低分子量的蛋白质为主。,3. 蛋白尿的选择性指数
21、（SPI）： 轻微肾脏疾病时，电荷屏障被破坏，尿中排出小分子蛋白质，以带负电荷的白蛋白为主，这称为选择性蛋白尿。严重肾脏疾病时，分子屏障亦被破坏，尿中除排出小分子蛋白质外，还排出大分子蛋白质，如免疫球蛋白，这称为非选择性蛋白尿。可通过SPI来了解肾小球滤过膜电荷屏障和分子屏障的状况，判断肾小球损伤程度。,通过分别测定尿中和血液中IgG（M150 000）与转铁蛋白（M77 000）或白蛋白（M66 458）的含量。则可计算SPI值。SPI= 或,SPI0.1者为选择性蛋白尿，0.2者属非选择性蛋白尿，提示肾小球滤过膜严重受损。SPI可推测病理类型：蛋白尿选择性可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种
22、程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系。可预测治疗反应及估计预后：选择性高者预后好，反之预后差。,（二）尿液微量蛋白质测定1.2-微球蛋白（2m）测定 2m是一种分子量小的蛋白质，分子量为11 800，主要由淋巴细胞产生，由于2m相对分子量小，进入血循环的2m可从肾小球自由滤过，约99.9被近端小管重吸收，仅0.1由终尿排出体外。肾病患者2m合成速度比正常高47倍。测定血清和尿液2m目前主要用酶联免疫抑制试验。,【参考范围】0.2mg/L【临床意义】尿液2m升高是反应近端小管受损的非常灵敏和特异的指标：近端小管是2m在体内处理的唯一场所，故近端小管受损时尿2m浓度明显增加，说明肾小管重吸
23、收障碍，称为肾小管性蛋白尿，以区别于以白蛋白为主的肾小球蛋白尿，可用来鉴别上、下尿路感染。上尿路感染时，尿2m浓度明显增加，而下尿路感染时则正常。,2. Tamm-Horsfall蛋白（THP）正常时THP是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白，它作为一隐秘抗原只存在于上述细胞膜上，而不暴露于免疫系统。正常情况下，尿液中含有少量的THP。测定方法：目前采用的是ELISA 法和RIA法【参考范围】24小时尿 29.7843.94mg/24hmg Cr随意尿（晨尿）7.428.74mg/mg Cr,【临床意义】尿中THP检测用于诊断、监测肾小管损伤（如毒物、肾移植排异反应）。肾实
24、质病变、肾单位大量减少时尿中排出减少，单纯下尿路感染时排量正常。血中THP抗体高低可区别上下尿路感染，在急性肾盂炎时，血清THP抗体的IgG组份显著增高，而膀胱炎则无此现象。血清THP抗体IgG组份的测定有助于泌尿道感染的定位。,3. 1-微球蛋白（1m） 1-微球蛋白是由肝细胞和淋巴细胞合成的糖蛋白，产生较恒定，分子量为26 00033 000，较容易透过肾小球滤过膜，滤过的绝大部分又被肾小管重吸收，且其测定不受尿pH等因素的影响，因此在肾脏病诊断方面被认为具有重要价值。常采用免疫学方法测定,【参考范围】12.5mg/L【临床意义】血1m、2m与血肌酐呈明显正相关；尿1m增高与肾小球滤过膜的
25、通透性改变或肾小管重吸收改变有关。尿2m是主要反映肾小管功能受损的指标，而肾小管对1m重吸收障碍先于2m，因此，尿1m比2m更能反映肾脏早期病变。,4.纤维蛋白降解产物（FDP）测定 任何原因所引起的体内凝血功能亢进，均可同时激发纤维蛋白溶解（纤溶）系统。肾小球肾炎是一种免疫性损伤，在发病过程中存在着肾小球毛细血管局部凝血以及纤维蛋白沉着，继而导致纤溶亢进，尿纤维蛋白尿降解产物（FDP）生成增多。FDP的测定方法目前多采用免疫学方法，如酶免和放免。【参考范围】45g/L,【临床意义】用于鉴别肾炎和肾病。肾病患者尿中FDP阴性约占80，肾炎患者尿FDP的含量往往与尿蛋白成正比，而肾病患者尿FDP
26、和尿蛋白无明显关系。动态地观察尿FDP的变化，对肾移植后排斥反应的诊断也有一定意义。一般说来，肾移植后尿中FDP持续升高的，往往提示即将出现排斥反应。,5.视黄醇结合蛋白（RBP） 视黄醇结合蛋白是存在于血液中的一种低分子蛋白，分子量约为21 000。在正常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。,采用酶免疫法检测尿RBP含量。【参考范围】 100g/24h【临床意义】尿RBP排量与小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程，指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。,四、尿液酶的测定正常尿含酶
27、量极少，肾脏疾患时血液中以及肾组织中的某些酶可在尿中出现，从而使尿酶活性发生改变，这些改变和肾脏病变有关。目前已知尿酶有40多种，认为对肾脏疾病较有诊断价值的尿酶约有10多种。尿液酶来源于三部分：1.来源于血浆 如乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）等属于代谢酶；在尿中含量增加主要反映肾小球滤过膜受损状况。,2.来源于肾小管上皮细胞的分泌 如-谷氨酰转肽酶（-GT）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）是反映近端肾小管功能的酶。3.来源于溶酶体 如溶菌酶（LYS）、-葡萄糖苷酸酶（-GLU）、N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等，肾移植后急性排斥反应和急性肾小管坏死时，尿中
28、含量增加。,五、肾功能试验的选择原则与应用（一）肾功能试验的选择原则肾脏具有强大的储备能力。肾病早期或单侧肾切除后，剩余正常部分仍能维持正常功能。因此，肾病早期诊断很大程度上需要实验室检查为依据。,生物化学、基础检验学、免疫学的实验室检查，仅仅是肾病检查的一个方面。此外，还有影像学检查；放射性核素检查；病理学检查。选择肾功能试验的原则是：1.根据临床需要选择试验项目或项目组合；2.结合临床症状、体征、以及检查项目进行综合分析，作出客观结论。,（二）肾功能试验的组合分析1. 肾小球滤过功能一般以Ccr作为常规评价指标，选择性尿白蛋白的测定是Ccr的协同指标，这两个指标的应用对肾小球滤过功能的早期
29、损伤的评价已比较完善。血尿素氮、血肌酐和血尿酸的测定，仍为临床常用的反应肾小球功能的标志。但灵敏度不高，只有在肾病晚期或肾脏严重受损导致GFR降低至正常的50%以下时，它们在血中的含量才会升高。因此，可联合测定尿中1m和白蛋白的含量，以提高对肾小球功能检测的灵敏度。,2. 肾小管重吸收功能一般以1m、2m和RBP等作为评价指标，这类低相对分子量蛋白质容易通过肾小球滤膜，绝大部分又被肾小管重吸收。一旦尿中出现，即反应了肾小管重吸收功能障碍。临床可选用白蛋白作为肾小球滤过功能标志物，1m作为肾小管功能标志物，以弥补常规尿酶联试纸和镜检漏检的肾小球性和肾小管性蛋白尿。对于近端小管的损伤可用NAG、A
30、LP作为标志，NAG较灵敏，非特异性的ALP可作为近端小管的补充标志物。髓袢损伤标志物以THP为主。,（三）肾功能试验的临床应用1. 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）临床表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。大多数为急性链球菌感染后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。,典型的临床病例表现为：70病例有水肿，是因肾小球滤过率减低，水钠潴留引起；约半数病人有肉眼血尿，同时伴有程度不同的蛋白尿，但多数每日3.0g；大多数病人有高血压，除水肿外，它是最主要的临床表现。实验室检查：血尿为急性肾炎重要表现，为肉眼血尿或镜下血尿；尿渗透压大于
31、350mOsm/kgH2O；尿蛋白定量通常为1-3g/d，多属非选择性蛋白尿。肾小管功能相对良好，肾浓缩功能仍多保持。,2.肾病综合征（nephrotic syndrome）肾病综合征的典型表现为“三高一低”，即大量蛋白尿、高脂血症和严重水肿、低白蛋白血症。大量蛋白尿及其导致的低蛋白血症是诊断肾病综合征的必备条件，肾病综合征是持续性大量蛋白尿的后果，其它表现都是在持续大量蛋白尿的基础上发生的。,凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤的各种疾病，均可发生肾病综合征。肾病综合征不是一组独立的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而发生的一个综合症状。可分为原发性肾病综合征和继发性肾病
32、综合征。,（ 1 ）大量蛋白尿 是肾病综合征的标志，主要由于肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性增加，肾小球滤过屏障发生异常所致。肾小球滤过屏障异常可分为电荷的异常及通透性的异常。电荷屏障的缺陷在光镜下肾小球结构无异常，通透性屏障缺陷在光镜下常可见到肾小球结构异常。,临床上可通过尿蛋白的选择性指数来评价肾小球滤过膜的受损程度。SPI0.2 肾小球受损严重，预后不良。SPI0.1 肾小球受损较轻，预后较好。（ 2 ）低蛋白血症 是指肾病综合征患者血清总蛋白浓度降低，其中主要的是白蛋白浓度降低（30g/L）。主要原因是尿中蛋白大量丢失。,（ 3 ） 高脂血症 是肾病综合征的主要临床表现之一，脂代谢异常
33、的特点为血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加，脂质的质量也发生改变 。（ 4 ）水肿 其严重程度一般来说与低蛋白血症的程度呈正相关。肾病综合征的水肿虽与血浆白蛋白过低有关，但决定因素还是肾脏对水和盐的排泄率。钠滞留主要是由于心钠素对肾小管作用的障碍造成肾脏调节钠平衡的障碍。,3. 急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF） 任何原因引起的急性肾功能损害，使肾单位丧失调节功能，不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症的患者，统称为急性肾功能衰竭。进行性血尿素氮和血肌酐的升高是诊断急性肾功能衰竭的可靠依据。临床过程常分为少尿期、多尿期和恢复期。,少
34、尿期：病人可表现为少尿（400 ml/24h）或无尿（100ml/24h），尿比重常为1.010-1.015，尿渗透压为280-300 Osm/L，尿蛋白。氮质血症，其血肌酐和尿素氮分别为每日44.288.4 mol/L和3.577.14 mmol/L。代谢性酸中毒 ，水钠潴留 ，高血钾。,多尿期：当病人每日尿量增致400 ml以上时，提示进入多尿期。在多尿期的早期，肾单位功能仍未完全恢复，不能充分地排出血中的氮质代谢废物、钾和磷。血中上述物质仍可继续上升，所谓多尿早期是以血清肌酐及尿素氮持续增高为标志。,恢复期：多尿期过后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常。血肌酐、尿素氮此时基本恢复正常水
35、平，但肾小管尚有轻度障碍。肾小管损害的指标， 2-微球蛋白、THP等均有增高。,4. 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF） 是在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾衰。慢性肾衰较常见，预后严重，它不是一种独立疾病，而是一个临床综合征。肾功能减退可分为以下四个阶段：,（1）肾贮备能力丧失期 GFR减少至30-60ml/min。肾贮备能力虽已丧失，但肾排泄代谢废物、调节水电解质和酸碱平衡的能力仍能维持机体内环境的稳定，因而临床上并无症状。（2）氮质血症期 GFR减少至25ml/min左右，肾维持机体内环境稳定的能力有一
36、定程度障碍。常有氮质血症，肾浓缩功能有轻度损害，轻度贫血。,（3）肾功能衰竭期 当GFR10ml/min左右时，肾功能已严重受损，不能维持机体内环境的稳定，出现明显的氮质血症，肾浓缩和稀释功能显著障碍。水、电解质和酸碱平衡失调，表现为轻或中度代谢性酸中毒，水、钠潴留，低钙血症和高磷血症等。有较明显的贫血。,（4）尿毒症期 当GFR10ml/min，进入慢性肾衰晚期，即尿毒症期。血肌酐、尿素氮显著升高，水、电解质失调严重，常有明显的代谢性酸中毒、低钠血症和高钾血症，血钙明显降低，血磷升高，有严重的贫血。,本章小结,1. 肾脏的结构与功能，结构肾单位（肾小球、肾小管 ）；功能（滤过、重吸收、分泌、
37、内分泌）。2. 血清尿素、肌酐、尿酸测定的方法、原理、注意事项和临床意义。3. 肾小球及肾小管功能试验 （肾小球滤过率、肾小管最大分泌功能试验 等）4. 病理性蛋白尿的分类肾前性、肾性(肾小球性、肾小管性、混合性)、肾后性。 5. 肾脏功能试验的选择原则与应用。,复习思考题1. 何谓肾清除率。 2. 血清尿素的测定方法可分为哪两类？试述二乙酰一肟法测定血清尿素的原理。 3. 何谓蛋白尿选择性指数。 4. 急性肾衰竭临床过程可分为几期，各期有何生化特征。,参考文献：,现代临床生物化学检验 主编 张秀明 人民军医出版社 临床生物化学及生物化学检验 主编 周 新 人民卫生出版社,结束,预习内容：,第十五章 心脏标志物检验,
