1、,上海交通大学医学院附属瑞金医院 外科ICU 刘伟,水电解质和酸碱平衡失调,Fluid & Electrolyte and Acid-base disturbances,Dsquilibre hydro-lectrolytique et acido-basique,渗 透 压 概 念,电解质阴阳离子与非电解质分子个 数所产生的渗透效应，以毫渗浓度 （mOsm/L） 表示 。,The concept of Osmotic pressure,La dfinition de la pression osmotique,Normal=280310mOsm/L,血 浆 渗 透 压,La pression
2、 osmotique plasmatique,Plasma Osmotic Pressure,体液分布与渗透压的关系,血浆渗透压大小主要取决于Na+的毫当量浓度。 引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白。 组织渗透压变化决定细胞内外水的移动。,组织间液的若干概念,功能性细胞外液 占组织间液的绝大部分 血管内液体和细胞内液进行交换的桥梁 无功能性细胞外液 由细胞转运、分泌活动形成，成分与血浆不同，脑脊液、关节液、消化液属此类 占组织间液的10，占体重12 交换缓慢，体液平衡无作用；产量或丢失量增多时，可引起体液平衡紊乱 第三间隙 无功能细胞外液产多或丢多 功能性细胞外液的病理变化,体液平衡的
3、调节机制 The regulation of Body fluid balance La rgulation de lquilibre hydrique,渗透压调节：,垂体后叶A D H,肾远曲小管及集合管,下丘脑 渗透压感受器,灵敏：细胞外液渗透压仅增减12（即6 mOsm），即可引起ADH分泌,体液平衡的调节机制 The regulation of Body fluid balance La rgulation de lquilibre hydrique,钠浓度和总量的稳定 ：,肾远曲小管致密斑,肾上腺皮质醛固酮,肾素血管紧张素,醛固酮分泌：Na重吸收、排K增多、HCO3-少排泌、尿呈酸性
4、,体液平衡的调节机制 The regulation of Body fluid balance La rgulation de lquilibre hydrique,容量（血容量和ECF）调节：,肾小球旁细胞 心房及大静脉,肾上腺皮质醛固酮,肾素血管紧张素,中心静脉压（CVP）、心房压（AP）和 肺动脉楔压（PAWP）测定的意义,先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑垂体后叶抗利尿激素） 后恢复维持血容量（肾素醛固酮系统） 血容量锐减时，优先保持和恢复血容量,体液平衡的调节机制 The regulation of Body fluid balance La rgulation de lquilib
5、re hydrique,Classification of body fluid change,La classification de lchange liquidien,成分异常酸 中 毒 碱 中 毒低 钾 血 症 高 钾 血 症低 钙 血 症 高 钙 血 症低 镁 血 症 高 镁 血 症,体液平衡失调的类型,Classification of body fluid change,La classification de lchange liquidien,E C F 不 足 （等渗缺水）,胃肠液丢失：如呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘。 体液隔离于第三间隙：如软组织损伤和感染、腹膜炎、肠梗阻、
6、 大面积烧伤、全身炎症反应综合征、深静脉血栓等。,原因(Etiology, Etiologie),Isotonic ECF deficit,Le dficit du LEC isotonique,ECF不足（等渗缺水）临床表现 Clinical manifestations Manifestations cliniques,ECF不足（等渗缺水）的诊断 Isotonic ECF deficit Diagnosis Le dficit du LEC isotonique Diagnostic,原因（Etiology、 tiologie） 实验室检查（Laboratory、 Laboratoire
7、 ）血Na+和CI-正常渗透压无变化HCT增高，血红蛋白浓度增高血液浓缩尿比重增高保钠、保水BUN增高而肌酐不高容量减少 根据临床表现估计失液量（Clinical manifestation、 Manifestation cliniques）轻度 丢失体重的 4%中度 丢失体重的 68%重度 丢失体重的 10%,ECF不足（等渗缺水）的治疗 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrique,补多少 补充缺失量治疗期间液体正常需要量 目的：逆转容量不足的征象，BP和P稳定每小时尿量达到 30 50 ml CVP正常，512cmH2O,ECF不
8、足（等渗缺水）的治疗 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrique,用什么补-用平衡盐液快速补充 补充的速度 缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况 最严重的情况下可超过1000ml 老年人应慎重,ECF过多 Isotonic ECF excess Lexcs de LEC isotonique,重大手术 严重创伤,肾血管收缩 ADH与醛固酮分泌增加,不管容量多少肾总是滞留水和钠,原因（Etiology、 Etiologie）,医源性输液过多 继发于肾功不全,ECF过多的临床表现 Clinical manifestations Ma
9、nifestations cliniques,循环负荷过重 颈静脉怒张CVP高心音响亮，功能杂音 肺水肿P2亢进CO增加脉压增宽奔马律组织征象 皮下凹陷性水肿 全身性水肿肺底罗音 湿罗音呕吐腹泻,中 度 重 度,老 年 人 中 度 E C F 过 多 就 可 发 生 肺 水 肿,ECF过多的治疗 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrolitique,限 制 水 和 钠 摄 入 适 当 应 用 利 尿 剂 治 疗 心 力 衰 竭,容量和浓度混合性异常 Mixed volume & concentration abnormalities a
10、nomalie de volume et de concentration mixte,可由疾病发展而来，或因不适当的静脉补液 临床表现为每一种容量或浓度异常临床表现简单的代数和：即相同症状相互加强，而相反的症状互相抵消。,低钠缺水 Hypotonic ECF deficit Le dficit de LEC hypotonique,丢 失 大 量 胃 肠 液 时 大 量 饮 水 术 后 胃 肠 减 压 仅 补 充 无 电 解 质 溶 液 或 低 张 钠 溶 液,原因（Etiology、 Etiologie ）,慢性血钠120mEq/L前常可无症状，唯闭合性颅脑伤低钠血症可致命,低钠血症的临床
11、表现 Clinical manifestations Manifestations cliniques,低钠缺水的诊断 Hypotonic ECF deficit Diagnosis Le dficit de LEC hypotonique Diagnostic,病史 实验室检查 尿钠减少先于血钠减少 尿比重 1.010 HCT 增高 血 BUN 和 NPN 增高 根据临床表现估计缺钠量 轻度（血钠为 131135mmol/L） 缺氯化钠 0.5g/Kg 中度（血钠为 130121mmol/L） 缺氯化钠 0.50.75g/kg 重度（血钠为 120mmol/L以下） 缺氯化钠 0.751.2
12、5g,轻中度 （Mild & Moderate, Lgre Modr）需补氯化钠0.5g/kg的一半日需要量（4.5g）用5GNS 2000ml应加日需液体量2000ml,低钠缺水的治疗 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrolitique,重度（Severe;Svre）需补钠量(mmol)=正常血钠值实测血钠值（mmol/L）体重(kg)0.6（女为0.5）。当日补半量日需量（4.5g）。需补量的2/3用5氯化钠，其余用等渗液。对休克者，首先补足血容量（胶晶比 1:23），第二步以5氯化 钠 200300ml迅速纠正低血钠。出现抽搐或
13、颅内压增高时可用5NaCI 100250ml快速静滴酸中毒可给予适当的SB；碱中毒可直接用氯化钠溶液补充,低钠缺水的治疗Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrolitique,病例,女性，41岁。 诊断：胆石症、胆囊炎、急性胆源性胰腺炎 病程：病人入院后行ERCP取石，放置T管引流胆汁（500ml/天）。同时予禁食、胃肠减压（500-1000ml/天）、抗感染、抑制胰酶等治疗，3000ml/天常规补液。9天后病人出现神志淡漠，呼之不应。水肿不明显。血压120/55mmHg，尿量10ml/小时病理反射未引出。 化验：血钠87mmol/L，血
14、氯60mmol/L,按前述公式计算,缺少的钠：（140-87）*70*0.5=1855mmol 换算成质量：1855/17=109克 当日补钠量：109/2+4.5=59克,这是一个慢性低钠血症的病人,区分急、慢性低钠血症,急性低钠血症（Acute;Urgent） 起病48小时内 大多数外科低钠血症 可予以迅速纠正 慢性低钠血症（Chronic;Chronique） 起病48小时以上或不明 应逐步纠正：第一个24小时不超过12mmol/L；之后每24小时不超过8mmol/L。 迅速提高血钠中脑及桥脑脱髓鞘病变,前一病例的正确处理,提高血钠 首日补钠量: (12*70*0.5)/17+4.5=2
15、8克 24小时后： (8*70*0.5)/17+4.5=20克 治疗中脑、桥脑脱髓鞘 大剂量糖皮质激素冲击治疗,原因（ Etiology, Etiologie ）非显性失水增加或低渗体液丧失 机械通气 灼伤 高热大量出汗 胃肠液丢失过多糖尿病或输注高渗溶液引起的利尿 医源性给钠过多,高钠缺水 Hypertonic ECF deficitDficit LEC hypertonique,高钠缺水的临床表现 Clinical manifestations Manifestations cliniques,高钠缺水的诊断 Hypertonic ECF deficit Diagnosis Le dfic
16、it de LEC hypertonique Diagnostic,病史 实验室检查HCT增高血Na+ 150mmol/L尿比重增高 根据临床表现估计失液量轻度 丢失体重的24（ECF 10）中度 丢失体重的46（ECF 20）重度 丢失体重的6（ECF 30）,高钠缺水的治疗 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrique,原则清醒者给予口服静脉补液最佳5GS尿钠浓度高或总钠量减少0.45盐水尽量避免静脉输注蒸馏水 估算缺失量每丧失体重1，需补液400500ml补液量实测血钠值正常血钠值(mmol/L)体重(kg) 4,重度高钠性缺水补
17、液的精确计算,ECF的纠正 缺少的水量：体重x20%x临床估计缺失量 缺少的钠量： 正常ECF钠总量体重x20%x140 实际ECF含钠量体重x20%x（1-临床估计缺失量）x实际钠浓度,重度高钠性缺水补液的精确计算,ICF缺水的纠正发病前ICF总渗透浓度=发病后ICF总渗透浓度体重x40%x140=目前ICFx实际钠浓度目前ICF=体重x40%x140/实际钠浓度,男性 体重100Kg 重度高渗性缺水 血钠180mmol/L,ECF缺钠量,目前ECF含钠量：100x20%x(1-30%)x180=2520mmol/L 正常总钠量：100x20%x140=2800mmol/L 目前缺钠量：28
18、00-2520=280mmol/L=16.5g氯化钠,ECF缺水量100x20%x30%=6L ICF缺水量100x40%-(100x40%x140x2)/(180x2)=40L-31L=9L 总的缺失量氯化钠：16.5g水：9L+6L=15L,高钠缺水的治疗 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrique,速度补充缺失量的一半日需要量（2000 ml）每天降低血钠10 注意事项休克首先扩容等渗平衡液监测血糖输注D5时的速度300ml/L血糖14mmol/L或250mg/dl时暂停输糖水,高钠ECF过多的原因长时间过量摄入钠盐同时限水不显
19、性失水（肺）仅补含钠溶液 低钠ECF过多的原因少尿性肾衰时输入过多的低张盐溶液或无电解质水 注意预防,ECF过多和浓度异常,低 钾 血 症 Hypokelamia Hypokalimie,长期摄入减少 转移到细胞内代谢性碱中毒HK交换激素作用胰岛素、2受体激动剂合成代谢,原因（Common cause, Cause commun）,低 钾 血 症 Hypokelamia Hypokalimie,丢失过多腹泻直肠绒毛腺瘤呕吐、胃肠减压大量应用排钾利尿剂酮症酸中毒 其它原因醛固酮和糖皮质激素低镁血症医源性补钾不足,原因（Common cause, Cause commun）,低 钾 血 症,临床表
20、现 （Clinical manifestations， Manifestations cliniques）,神经肌肉应激性降低横纹肌肌肉无力、虚弱、麻痹（抽筋、肌痛、肌溶解）平滑肌便秘、肠麻痹心肌心肌张力降低，心脏扩大 心律失常轻度T波低平或倒置；ST段压低；出现U波重度传导阻滞,CNS（血钾2.0mmol/L）嗜睡神志不清、定向力障碍腱反射降低局部麻木其它末梢血管扩张、血压下降口苦、恶心、呕吐多尿易发生肝昏迷,低 钾 血 症,临床表现 （Clinical manifestations， Manifestations cliniques）,病史 临床表现 血钾3.5 mmol/L EKG,低
21、钾 血 症,诊断（Diagnosis， Diagnosic）,低 钾 血 症,途径口服最佳安全第一不能口服和严重低钾者方可静脉补充宜大静脉周围静脉K不超过4060mmol/L,治疗（Treatment，Traitement）,补钾量血钾 33.5mmol/L，给100200mmol，可使血钾提高1mmol/L 血钾3mmol/L，给200400mmol，可使血钾提高1mmol/L,低 钾 血 症,治疗（Treatment，Traitement）,补钾速度一般情况不宜超过20mmol/hr严重低钾（ K+2.0mmol/L） 可以 4060mmol/hr 的滴速维持,低 钾 血 症,治疗（Tre
22、atment， Traitement）,极度低钾血症的治疗,极度低钾伴致命性心律失常、呼吸肌麻痹有经验的医师非常小心、心电监护首剂予CO603.0mmol/L-测得血钾值微泵推注。1分钟内推完，之后1mmol/min维持 5分钟后复查血钾，达到3.0mmol/L及时降低补充速度,低 钾 血 症,注意事项补钾不可过快！见尿补钾休克病人先恢复血容量，尿量达40ml/hr后再补钾钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注,治疗（Treatment， Traitement）,病例,女性，36岁。直肠癌右半结肠切除术后，胃纳不佳 术后一周出现乏力，恶心 术后10天出现呼吸困难 查体：淡漠，神志不清；肌力减退，肠鸣音
23、消失；血压下降，呼吸微弱 实验室检查：血钾1.6mmol/L，血钠128 mmol/L，血钙：1.3mmol/L，pH7.21 静脉推注葡酸钙后呼吸心跳骤停,病因及推荐治疗顺序,病因:胃纳不佳 治疗步骤 抗休克治疗； 纠正低钾血症（前述方法）； 呼吸机治疗纠正缺氧，改善呼酸； 稳定后再考虑低钙血症和酸中毒。,高 钾 血 症 Hyperkelamia Hyperkalimie,原因（Common cause, Cause commun）,进入血循环钾过多补钾过多大量输入库血 分布异常肾功能衰竭所致酸中毒大面积组织损伤精氨酸麻醉药,肾排泄减退肾衰保钾利尿剂盐皮质激素不足,胃肠道恶心、呕吐间隙性腹部
24、绞痛及腹泻 心血管心动徐缓、心律不齐、心搏骤停皮肤苍白、发冷、青紫和低血压等微循环障碍表现EKG表现（见后） 感觉异常和四肢软弱,高 钾 血 症,临床表现 （Clinical manifestations， Manifestations cliniques）,高 钾 血 症,EKG表现高耸、尖锐、狭窄、对称的T波QRS波群R波振幅降低、S波振幅加大S-T段降低或平坦P-R间期、QRS、Q-T间期皆延长P波时间延长，振幅降低或缺失极度高血钾QRS、T波宽大畸形最后引起室速,临床表现 （Clinical manifestations， Manifestations cliniques）,症状与血钾
25、水平提高的速度密切相关,速度越快，症状越严重、越明显 慢性高钾血症可以耐受,病因及不能用原发病来解释的症状 EKG 血钾超过 5.5mmol/L,高 钾 血 症,诊断（Diagnosis， Diagnosic）,停含钾药物及溶液 降血钾措施转钾入细胞内（11.2%乳酸钠；GI；钙剂）排钾利尿剂结肠透析、腹透或血透 抗心律失常,高 钾 血 症,治疗（Treatment，Traitement）,高钾血症,EKG变化？,10分钟内起效,静脉推注葡酸钙 去除病因,转移到细胞内： 胰岛素 NaHCO3 2受体激动剂,泌尿系统,测尿钾,胃肠道,减少口服 离子交换树脂口服或灌肠,尿钾低,血液透析,增加尿钾排
26、出： 盐皮质激素 NaHCO3 乙酰唑胺,酸 碱 调 节 Regulation of acid-base balance Rgulation dquilibre acido-basique,缓冲系统：弱酸 ( HA ) 及其盐 ( BA ),肺排出挥发性酸HCINaHCO3 NaCIH2CO3H2OCO2 肾排出非挥发性酸：无机酸根离子 （盐酸、硫酸、磷酸） 和H+一起排出（H+Na+ 交换）形成铵盐排出（H+NH3NH4） 占肾排酸的75有机酸根离子（乳酸、酮酸、葡萄糖酸）体内代谢部分由肾排出（血中高水平时）,酸碱调节,肺与肾在调节H+中的作用,Henderson - Hasselbalch
27、 方程BHCO3pHpKlogH2CO327mEq/L6.1log1.35mEq/L206.1log16.11.3 7.4,酸碱调节,代谢性酸中毒 Metabolic AcidosisAcidose mtabolique,代谢性酸中毒的临床表现 Clinical manifestations Manifestations cliniques,周围血管扩张，口唇樱红，血压下降 CNS系代谢紊乱致意识障碍 肌张力减退和腱反射消失 呼吸深快,代谢性酸中毒的治疗 Treatment Traitement,NaHCO3治疗的优缺点优点糖酵解加快增加脏器ATP的供应改善心脏泵功能提高血管肾上腺素能受体的反
28、应性缺点增加机体钠负荷急性肺水肿增加K转移到细胞内低钾血症形成碳酸钙低钙性抽搐,代谢性酸中毒的治疗 Treatment Traitement,治疗原则去除病因首次给需要量的 1 / 3 1 / 2纠正前先测血 K+ 和血 Ca+,碱缺乏量计算,（CO2-CP正常值 CO2-CP实测值）体重（Kg）0.3,（BE3）体重（Kg）0.3,（SB正常值 SB实测值）体重（Kg）0.3,缺碱的mEq数,于24小时内输计算量的一半，使HCO3恢复至1416 mmol/L,代谢性酸中毒的治疗 Treatment Traitement,代谢性酸中毒的治疗 Treatment Traitement,常用硷性液
29、折算,1 gm NaHCO312 mEq HCO 3 - 1ml - 11.2%NaC3H5O31 mEq HCO 3 -,呼吸性酸中毒 Respiratory AcidosisAcidose Gazeuse,呼吸性酸中毒的临床表现 Clinical manifestation Manifestations Cliniques,呼吸困难和换气不足 高碳酸血症致血压升高 降低 高碳酸血症致意识障碍 引起高血钾者可致心室颤动,呼吸性酸中毒的治疗 Treatment Traitement,早 期 诊 断，改 善 通 气 功 能 硷 性 药 物 对 呼 酸 无 效 且 有 害,代谢性碱中毒 Metab
30、olic alkalosisAlcalose mtabolique,原因（Common cause, Cause commun）严重呕吐或长期胃肠减压丧失大量H 钠氯和细胞外液丧失 肠道内HCO3重吸收K和Na交换 H和Na交换低血钾 K丧失 H丧失,代 谢 性 碱 中 毒,代谢性碱中毒 Metabolic alkalosisAlcalose mtabolique,原因（Common cause, Cause commun） 长 期 服 用 碱 性 药 缺 钾细 胞 内 3 K和 细 胞 外 ( 2Na+、1 H+ ) 交 换肾 H+ 和 Na+ 交 换反常性酸尿 强 利 尿 剂抑 制 近 曲
31、 小 管 排 Na+ 和 CI-,代谢性碱中毒 Metabolic alkalosisAlcalose mtabolique,代谢性碱中毒的临床表现 Clinical manifestation Manifestations Cliniques,周围血管收缩 精神症状 呼吸浅慢 手足抽搐和腱反射亢进,代谢性碱中毒的治疗 Treatment Traitement,积极治疗原发病 针对病因丢失胃液 补 NS或 GNS缺钾所致 补 K 血 HCO3达4550 mmol/L， pH 7.65时0.1 mol 盐酸缓冲液治疗,所需补酸量（mmol）HCO3-实测值 - HCO 3 - 欲达值（mmol/
32、L）体重（kg）0.4CI 正常值 - CI 实测值（mmol）体重（kg）0.60.2当日用计算量的一半,代谢性碱中毒的治疗 Treatment Traitement,呼吸性碱中毒 Respiratory alkalosis Alcalose gazeuse,呼吸性碱中毒的临床表现 Clinical manifestation Manifestations Cliniques,呼吸深快 组织缺氧致精神症状 组织缺氧致乳酸或酮体积聚 感觉异常伴手足抽搐,呼吸性碱中毒的治疗 Treatment Traitement,主 要 处 理 原 发 病 伴 手 足 抽 搐 或 昏 迷可 作 重 复 呼 吸吸 入 CO2O2 混 合 气,pH PCO2 HCO3 - pH PCO2 HCO3 -,急 性 （未 代 偿） 慢 性 （部 分 代 偿）,呼酸,正常,呼碱,正常,代酸,正常,代碱,正常,酸碱平衡失调的主要生化指标改变,Les quatre types de dsquilibre acido-basique,AB = SB 正常值 代谢性碱中毒 AB = SB = 正常值 正常酸碱平衡 AB SB 呼吸性酸中毒,SB： 38 760mmHg PCO2 40mmHg Hb 时的BHCO3值为24.5 mEq / L,代碱+呼酸,代酸+呼酸,谢 谢!,
