1、全身麻醉期间 严重并发症的防治,“流行音乐之王”（King of Pop） 月球漫步,北京时间2009年6月26日上午5时26分（美国当地时间2009年6月25日下午14时26分），迈克尔杰克逊辞世，享年50岁。2009年7月22日，洛杉矶警方搜查了杰克逊的私人医生莫里的诊所。通过尸检得出初步结论，迈克尔杰克逊死于使用致命剂量的异丙酚。 2011年11月7日下午，杰克逊的私人医师莫里 “过失杀人罪”罪名成立，服刑四年监禁。,目的要求,掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的原因、临床表现、预防和处理熟悉心肌缺血、体温升高或降低、术中知晓和苏醒延迟的原因、临床表现、预防和处理了解咳嗽、呃逆、术
2、后呕吐、术后肺部感染及恶性高热的原因、临床表现、预防和处理,教学内容,呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的原因、临床表现、预防和处理心肌缺血、体温升高或降低、术中知晓和苏醒延迟的原因、临床表现、预防和处理咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染及恶性高热的原因、临床表现、预防和处理,概念,麻醉事故： 麻醉差错： 麻醉意外： 麻醉并发症：,二。麻醉风险,医疗过程中，无论是内在风险，还是外在风险，都与医务人员的责任心和技术水平密切相关。麻醉科是高风险科室之一。当今高科技的应用虽可大大提高麻醉的安全性，但也带来新的风险：如新知识不足、经验缺乏、设备故障不会排除等都会带来新的风险。 1.麻醉风险的主要原因
3、：1）病人因素：2）手术因素： 3）麻醉因素： 麻醉药的特性： 创伤性的操作多： 病人的无意识性：麻醉机和监护设备故障：,麻醉死亡率50年代估计为：3/万。 6080年代为：1.9/万 8090年代为：0.7/万 1999年美国报道为：0.9/万 2000年英国报道ASA12级为1/10万。 2000年日本报道为：1/10万。 90年代后国内报道估计为：1/ 万1.5/万 关于术中心跳停止发生情况； 1999年日本报道:麻醉原因占12；外科原因占24.1%病人因素(AMI)占22，手术并发症占24.1%. 总之，纯麻醉死亡率是较低的，约为1/20万。,麻醉并发症发生率：由于存在偶然因素，而且常
4、被医生主观分析和处理所掩盖，故数据统计十分困难，多见于个案和小样本报道。ASA麻醉投诉数据库将麻醉并发症分为不良后果和伤害事件两种：1）不良后果(adverse outcome): 指患者所受到的严重损伤。下列三种不良后果占全部并发症的一半：死亡 30脑损伤 12神经损伤 18其它不严重的后果的投诉占15，如：头疼 4情绪低落 4背痛 3术后痛 2术中知晓 2,2)伤害性事件(Damaging Events)：是指由于特殊或偶然事件造成的损伤.下列三种伤害性事件占投诉的一半：呼吸系统 24心血管系统 11设备问题 11当代美国 随着医疗条件和医疗技术的不断进步，麻醉并发症的投诉已明显减少：70
5、年代严重伤害和致残率 6590年代严重伤害和致残率 42但我国目前由于人们法律意识的提高及某些经济利益的驱动，麻醉投诉反而比过去增加。应引起我们高度重视。,Description and Incidence of Critical Events,Tay. Paediatric Anaesthesia 11 (6), 711-718,局麻与全麻之间无明显差别 全麻的三个期均可发生,2. 麻醉并发症的发生率,概 述,1. 全麻并发症涉及三个方面,病人的疾病状况(原发病、伴发病、继发病)麻醉医师素质及技术水平 麻醉药、器械、设备,Induction-Maintenance-Recovery,麻醉中的
6、严重并发症 Critical Incidents Anesthesia,Latent factorsEvent triggersPreventive measuresIncidence of events,Design flow Maintenance failure,Care and skill,Problem Critical incident,Patient,Underlying disease,Preop. evaluation,Doctor,Fatigue Environmental factors,Equipment,Checklist,责任心responsibility,女，33
7、岁，无痛人流 丙泊酚麻醉 本次无麻醉医生在场 病人呼吸抑制死亡,只有小手术, 没有小麻醉,Careless is catastrophic ！,第一节 呼吸道梗阻 airway obstruction,阻塞部位 上呼吸道、下呼吸道 阻塞程度 完全性、部分性 阻塞速度 急性、慢性,一、上呼吸道梗阻 upper airway obstruction,常见原因,a. 舌后坠,药物：镇痛、镇静、肌松 病人：颈、舌、咽、扁桃体,b. 分泌物、脓痰、血液、异物,c.口咽部炎性病变、喉肿物及过敏性喉水肿、喉痉挛,药物过敏 脓肿 肿物 刺激异物炎症浅麻醉手术,不全梗阻 痰鸣、胸腹部呼吸运动反常呼吸困难伴鼾声吸
8、气性呼吸困难,2. 临床特征,完全梗阻 鼻翼煽动、三凹征、无呼吸音有强烈的呼吸动作，但无有效的通气,SpO2 进行性下降、紫绀,人工呼吸 挤压呼吸皮囊阻力大， 气道压升高,缺氧、二氧化碳蓄积 呼吸、心搏骤停,喉痉挛,常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎。声门闭合反射过度亢进,临床表现:吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音. 支配咽部的迷走神经兴奋性咽部应激性声门关闭活动. 发生于全麻期（浅全麻),硫喷妥钠易诱发喉痉挛.,低O2血症、高CO2血症、口咽部分泌物与反流胃内容物刺激咽喉部.口咽通气道、喉镜、气管插管操作.浅麻醉下手术操作：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等.,诱发原因:,喉痉挛分
9、度,(l)轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显 通气障碍。Spo2可保持在90%。 (2)中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸“三凹征”(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)。 Spo2在8090%。 (3)重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停。 Spo2 在50%以下。,3. 处理方法,舌后坠 改善通气,清除分泌物 侧头后仰 人工通气,头后仰-托下颌对舌、会厌位置的影响,口咽通气道,鼻咽通气道,咽部异物 及时发现、及时清除,喉水肿 面罩给氧、糖皮质激素i.v. 、雾化急、重者 气管切开,喉痉挛处理:轻度：吸气时喉鸣：
10、去除局部刺激后可自行缓解.中度：吸气、呼气都出现喉鸣音:需面罩加压给O2.重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸O2或iv 肌松药加压吸O2或气管插管。预防:避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O2与CO2蓄积。,二、下呼吸道梗阻 lower airway obstruction,1. 常见原因,返流与误吸（regurgitation & aspiration ） 诱导/苏醒时、饱胃、高位肠梗阻,气管导管 扭曲、受压、过深、过浅、阻塞设备 麻醉机运转失灵、脱落疾病 哮喘、慢支炎、肿瘤,反流与误吸原因应用吗啡类、全麻药、肌松药后贲门括约肌松驰胃内容物反流下呼吸道严重阻塞误吸死亡率50%
11、75%。误吸胃液突发支气管痉挛、呼吸急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O2. .,误吸的临床表现 a. 急性呼吸道梗阻b. Mendelson syndromec. 吸入性肺不张d. 吸入性肺炎,Mendelson syndrome,误吸后（24h）出现哮喘样综合征，病人发绀、心动过速、支气管痉挛和呼吸困难。 急性化学性肺炎,哮鸣音、啰音 呼气性呼吸困难 心动过速、心律失常 胸片：不规则、边缘模糊的斑状阴影（24h）,严重程度：取决于吸入物的pH和容量；但以pH的意义更为重要。,死亡率70%,吸入物的 pH 2.5、 25ml（0.4ml / kg）pH 3.5、 50ml,3. 处理方法,
12、（1）反流误吸预防措施,禁食禁饮,检查麻醉 设备、仪器、用具,及时发现、及时处理,胃肠减压、促进胃排空、提高胃液pH： 胃管、 吸引 (suction)、 H2受体拮抗剂减少分泌：抗胆碱类药清醒气管插管、压迫环状软骨、高容低压套囊,立即头低位、头偏向一侧吸引反流物解痉 氨茶碱0.25g+10%GS 40ml i.v.抗生素支气管内灌洗 0.9%NS+氢考0.1g至洗出液pH接近0.9%NS的值,反流、误吸,（2）紧急措施,插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障,导管扭曲、受压、过深误入一侧支气管过浅脱出，管腔被粘痰堵塞 螺纹管扭曲，呼吸活瓣启动失灵,气管受压,颈部、纵隔肿块、血肿、炎性水肿气管受压
13、.气管软化气管塌陷窒息(必要时气管切开).,支气管痉挛 诱发因素: 气管插管、反流误吸、吸痰. 手术刺激反射性痉挛. 硫喷妥钠、吗啡等肥大细胞释放组胺诱发痉挛. 临床表现:呼气性呼吸困难、喘鸣音、 呼气期延长费力、缓慢、HR或 心律失常 .,支气管痉挛 bronchospasm,原因,不良刺激 反流、误吸 、出血、分泌物 、插 管刺激、损伤,缺O2、CO2蓄积,药物 硫喷妥钠、吗啡组胺释放,手术操作 会阴部、骨膜、肠系膜、胆囊,临床表现:呼气性呼吸困难、喘鸣音、 呼气期延长 费力、缓慢、HR或 心律失常 .,处理：,轻度：手控呼吸即可改善.严重支气管痉挛：支气管扩张剂、激素.缺O2、CO2蓄积
14、诱发者IPPV浅全麻下手术刺激诱发者加深麻醉及肌松药.,全身麻醉期间严重并发症的防治之二,第十四章 P.172,第二节 呼吸抑制 Hypoventilation,一、呼吸抑制通气不足,（一）原因,中枢性呼吸抑制,麻醉药、麻醉性镇痛药过度通气致CO2排出过多过度膨肺,肌松药及残余肌松作用低血钾症 （利尿、碱中毒）高位硬膜外阻滞,2、外周性呼吸抑制呼吸肌麻痹,PaO2、PetCO2、SpO2,（二）临床表现,呼吸频率、VT,阻滞平面过宽、高,辅助呼吸,（三）呼吸管理,1. 立即建立有效的人工通气,呼吸频率慢、VT不足者适当补偿通气量与自主呼吸同步辅助用力15cmH2O 面罩给氧：氧流量 5L/mi
15、n，FiO2 40%,3. 控制呼吸无自主呼吸者,成人 1015次/min 小儿 2030次/min 婴儿 3040次/min,呼吸频率,VT 8 ml/kg 压力 715 cmH2O 呼气时完全放松皮囊 吸呼比 1:1.5、 1: 2.0,吸空气 SpO2 90%, PaO2 60mmHg 吸纯氧 PaO2 90mmHg,二、低氧血症 Hypoxemia,临床表现 呼吸急促、躁动不安紫绀心动过速、心律紊乱血压升高、血压下降,1. 定义,49,3. 原因肺通气障碍（呼吸道梗阻）肺交换功能障碍（肺不张、肺水肿）弥散性缺氧（N2O）循环功能障碍（心衰、休克）麻醉药、肌松药的残余作用,对呼吸循环的影
16、响较大许多麻醉意外或事故都直接或间接与之有关,4. 缺O2、CO2蓄积临床特征,与缺O2同时存在 紫绀明显,CO2蓄积早期,面色潮红 血压、心率 呼吸加快、深大 肌张力,如果CO2迅速排出 血压可突降，呼吸暂停,严重缺O2、CO2蓄积 呼吸不规则、血压下降、心率减慢、心律失常呼吸、心跳骤停,低氧血症的程度分级,重在预防 及时处理,5.处理,3. 缺O2、CO2蓄积,病例1,女性，55岁，体重70公斤，在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术毕后停麻醉药，10分钟后有自主呼吸，吸痰，准备拔管，病人突然呼吸急促，血压升高，心率增快，呼吸末二氧化碳65mmHg,双肺呼吸音粗，哮鸣音。如何处理？,病例2,
17、男性，65岁，体重85公斤，在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。术毕后停麻醉药，吸痰，5分钟后有自主呼吸，2分钟患者突然躁动，不难受气管导管，心率增快至125次/分，拔管，1分钟后病人突然呼吸急促，血压升高185/105mmhg，心率130次/分，SPO2降为80%，面色潮红,双肺呼吸音粗。面罩供气困难。如何处理？,56,第七节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺部感染,一、咳嗽,原因,巴比妥类药物诱发冷刺激（感冒、吸入麻醉药）异物、分泌物刺激误吸操作失误（胃管进入气道气胸）,第十四章 P.180,57,2. 不良影响,1） 术中 影响手术操作，损伤气道粘膜 2） 术后 伤口疼痛加重、出血、伤口裂开颅内压增高
18、血压增高,处理 加深麻醉 、肌松适当对症治疗（止咳祛痰、抗生素、润喉、雾化）,一、咳嗽,二、呃逆,即打嗝，指气从胃中上逆，喉间频频作声，声音急而短促。是一个生理上常见的现象，由肌膈不自主的痉挛收缩引起的。 诱发原因： 内脏牵拉或直接刺激膈肌及膈神经. 诱导期间大量气体入胃 防治:足量肌松药.,术后治疗,哌醋甲酯（利他林）。肌注利他林20毫克，无效者2小时后再重复射。 氟哌啶醇。氟哌啶醇5毫克，每日3次口服，一般23日见效。打嗝停止后，再服药23日以巩固疗效。 麻黄素。用麻黄素5毫克静注，注射后通常15秒见效。 小剂量氯胺酮静脉注射。 中医治疗.,三、术后恶心呕吐(PONV),恶心 主观不适感
19、干呕 呼吸肌的收缩 没有胃内容物的呕出 呕吐 有胃内容物的呕出 腹肌的持续收缩,PONV:不容忽视的小问题 “The big little problem”,1848, John Snow14-82% (all refs.) 20-30% (GA) 54% (LC,Female) 12-22% (Outpts),病人表示PONV甚至比疼痛治疗更加重要 Pts place greater value on prevention of PONV than on the prevention of pain,PONV可导致：,病理生理 肺误吸 伤口裂开 代谢 厌食 脱水 电解质紊乱 心理 对手术和麻
20、醉的厌恶心理Am J Health Syst Pharm. 2005 Jun 15;62(12):1247-60,呕吐的生理,呕吐中枢vomiting centre 位于延髓外侧网状结构 调控整个呕吐过程 接受冲动传入化学感受器催吐区（CTZ）极后区 高度毛细血管化的结构 没有血脑屏障的保护 胃肠道和咽部 前庭器官 高位中枢,呕吐的发生机制,恶心呕吐,与PONV有关的风险因素,病人相关因素 手术相关因素 手术种类 手术持续时间 麻醉因素 术前用药 麻醉方式 麻醉用药 术后管理,麻醉相关因素麻醉方式,全麻使PONV发生率增加11倍 椎管内麻醉周围神经阻滞 交感神经阻滞 体位性低血压 呕吐中枢缺氧
21、,GA,成人PONV的危险因素,Anesthesiology 1999 Sep;91(3):693-700Female gender 女性 History of motion sickness (MS) or PONV晕动症或PONV病史 Nonsmoking 不吸烟 Use of postoperative opioids应用阿片类药物,PONV风险多因素分析,70,三、术后呕吐 PONV,全身麻醉常见的并发症。,1. 诱因,1）麻醉药、抗厌氧菌药 （甲硝唑） 2）手术种类 胃肠手术 3）病人情况 术前饱胃、高位肠梗阻疼痛、焦虑（胃排空） 4）异物刺激口咽部 气管导管、炎症,71,2. 不良
22、影响,1）加重伤口痛、伤口裂开、出血 2）呕吐误吸或窒息 3）水、电解质及酸碱失衡 4) 恢复质量下降,二、术后呕吐,72,3. 处理,促进胃排空，放置胃管，止吐药,1）饱胃、幽门梗阻,二、术后呕吐,2）胃肠手术胃肠减压，止吐药,3）苏醒完全,指南成人PONV预防性止吐治疗,5HT3受体拮抗剂 恩丹司琼 多拉司琼 格拉司琼 托比西隆 手术结束时给予可获得最佳疗效 防治呕吐的效果优于防治恶心 副作用较少 5HT3受体拮抗剂之间未见疗效和安全性差异,5-HT3受体拮抗剂,5-HT的释放,第四脑室化学感受器CTZ，迷走神经上5-HT受体,激活,呕 吐 中 枢,恶心呕吐,麻醉,手术,指南成人PONV预防性止吐治疗,地塞米松 有效治疗PONV 术后早期（02h） 麻醉诱导前给予（而不是手术结束） 成人常用剂量是810mg （2.55mg） 单次给予地塞米松未见副作用,指南成人PONV预防性止吐治疗,氟哌利多 预防效果与恩丹司琼相当 手术结束时给予或与吗啡联合用于PCA 典型副作用 低血压、锥体外系反应、静坐不能、烦躁不安 应用较小剂量（0.6251.25mg）可避免 QT间期延长和尖端扭转性室速 治疗PONV的剂量未见相关报道,四、肺部感染,自学,小结,1.麻醉并发症涉及的原因。 2.呼吸道梗阻的定义和分类 3.呼吸道梗阻的原因和防治 4.呼吸抑制的定义、分类及防治 5.术后呕吐的防治,
