1、肾病综合征,Nephrotic Syndrome,obesity,Cushings,edema,水 肿,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,原发性肾病综合征,肾病综合征,概述 病因 病理生理及临床表现 病理类型及其临床特征 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗 预后,肾病综合征概述,定义：多种肾小球疾病引起的一组症状与体征临床特点及诊断标准:大量蛋白尿（3.5g/24h） 低蛋白血症（血浆ALB30g/L）水肿高脂血症,肾病综合征概述,肾病特征-大量蛋白尿诊断标准以大量蛋白尿为主(低蛋白血症、高脂血症和水肿都是其后果),成人2/3和大部分儿童NS为原发成人1/3，儿童10由继发性因素引起,肾病综合征病
2、因学,病理诊断： 微小病变型 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎） 局灶节段性肾小球硬化,肾病综合征病因学,继发性NS原因： SLE DM 过敏性紫癜 乙肝 淀粉样变 肿瘤（骨髓瘤、淋巴瘤、肺、胃、结肠、乳腺实体瘤和等） 感染 药物（汞、有机物、青霉胺和海洛因） 毒素及过敏,肾病综合征病因学,NS 病理生理,大量蛋白尿,低白蛋白血症,致病因素,肾小球滤过膜通透性增加,脂代谢紊乱,高脂血症,血浆胶体渗透压,血容量,蛋白质分解代谢,水分转入间质,水肿,钠水潴留,ADH 醛固酮 利钠素 近曲小管吸收钠,临床与病理,微小病变型（minimal change glomeru
3、lonephritis ） 临床儿童多见（75%） 男:女=2:1多有上感史 一般无血尿选择性蛋白尿 肾功能正常血压正常 补体正常,微小病变型,光镜 基本正常 免疫荧光 无免疫复合物沉积 电镜 上皮细胞足突融合，空泡变性,局灶节段硬化型(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS),临床发病率 515% 青少年血尿（65%） 非选择性蛋白尿高血压（50%） 肾功能不全（30%）10年进入肾衰,病理,光镜 硬化病变呈局灶、节段分布 肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变 免疫荧光 IgM、C3沉积 电镜 足突融合 电子致密物沉积,系膜增生型(mesangioprol
4、iferative glomerulonephritis),临床发病率 1015%青少年多见 有上感史肾病综合征 肾炎综合征高血压 肾功能不全,病理,光镜 系膜细胞增殖 系膜基质增生 轻度：系膜宽度相邻的毛细血管直径 重度：系膜增生呈团块状聚集，导致该部位的毛细血管受压消失或破坏，后期阶段性硬化。 免疫荧光 IgAN 以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁（颗粒状） 非IgAN IgM或IgG、C3沉积 电镜 同光镜，系膜区有电子致密物，足突节段性消失,膜性肾病(membranous nephropathy),临床 中老年多见，男女 起病隐匿，高血压不常见 镜下血尿（30%）
5、，无症状性蛋白尿（20%） 肾病综合征（80%），病变进展缓慢 510年出现肾衰（50%），1/4自行缓解 极易发生血栓栓塞，肾静脉血栓发生率可高达40%50%,病理,光镜 弥漫性毛细血管基底膜增厚，基底膜钉突 免疫荧光 上皮下IgG、C3沉积 电镜 上皮下电子致密物沉淀，足突消失,系膜毛细血管性肾炎（膜增生性）(mesangiocapillary glomerulonephritis),临床 青壮年 有感染病史 持续性低补体血症高血压较突出 血尿多见尿检异常持续性肾病综合征 （50%） 肉眼血尿急性肾炎综合征 肾衰（25%）,病理,系膜增生伴基底膜增厚，系膜细胞和系膜基质重度扩张，沿毛细血管
6、基底膜和内皮细胞间插入毛细血管壁，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫荧光：系膜区及毛细血管壁有 IgG、C3沉积 电镜：系膜区及内皮下见电子致密物,（ 一）感染：原因： 1. 大量Ig丢失 主是IgG 2. B因子（补体替代途径成分）缺乏 对细菌免疫调理作用缺陷 3. 营养不良 非特异性免疫应答能力减弱 4. 转铁蛋白和锌大量丢失 (转铁蛋白为维持正常淋巴cell功能所必需) (锌浓度与胸腺素合成有关) 5.局部因素: 水肿 局部体液因子稀释、防御功能减弱 6.激素的应用：,NS并发症,NS并发症,感染：（临床征象不明显） 严重感染主发生儿童和老人 感染: 复发 和 疗效不佳主因之一常见： 呼吸道
7、 泌尿道 消化道 皮肤蜂窝织炎原发性腹膜炎,NS并发症,（二）血栓、栓塞：原因：（机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡） Plt粘附和凝集力增强，（ Plt功能亢进）抗凝血酶和抗纤溶酶活力降低 抗生素、激素和利尿剂应用加重血栓形成 高脂血症 、血液浓缩导致血粘度增加,血栓、栓塞并发症,直接影响疗效和预后的重要因素 主发生于静脉: 肾V血栓最常见: （ 膜性肾病达50 ）肺栓塞: 7，有12无临床症状 外周深V血栓 : 6，常见小腿深V（下腔V、冠状血管、脑血管）累及罕见,肾静脉血栓形成,白蛋白 20g/L 危险性增加明确诊断肾V造影 超声、CT、MR,NS并发症,（三）急性肾衰竭：原因：1.有效滤过面
8、积明显减少 (上皮足突广泛融合，裂隙孔消失)2.血流动力学改变： BP下降致肾灌注骤然减少，GFR降低(低蛋白血症及血管病变，老年人，体液丢失或用降压药)3.肾间质水肿：压迫肾小管，包曼囊静水压增高，GFR下降4.浓缩的蛋白管型堵塞远端小管 5.血管收缩：肾素浓度增高-肾小A收缩-GFR下降,急性肾衰竭,最严重并发症 常见 50岁（微小病变型居多）表现: 少尿甚或无尿，扩容利尿无效 肾活检:,（四）蛋白质及脂质代谢紊乱 低蛋白：营养不良、小儿生长发育迟缓； 免疫球蛋白减少：免疫力低下、易感染； 金属结合蛋白丢失：微量元素（铁、铜、锌等）缺乏； 内分泌素结合蛋白不足：内分泌紊乱 药物结合蛋白减少
9、：影响某些药物的药代动力学 高脂血症：血栓、栓塞，心血管系统并发症，促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生。,NS并发症,包括四个方面： 是否为NS： 是否为原发性NS: (继发性和遗传性) 病理诊断： (肾活检) 判定有无并发症,诊断与鉴别诊断,原发性与继发性NS鉴别 ： 一、过敏性紫癜肾炎 二、SLE 三、乙肝相关性肾炎 四、糖尿病肾病 五、肾淀粉样变性 六、骨髓瘤性肾病,诊断与鉴别诊断,一、过敏性紫癜肾炎：,(1) 青少年,儿童 (2) 典型皮疹（紫癜） (3) 可伴关节痛、腹痛及黑便 (4) 皮疹出现后 14周 出现肾损害 (5) 表现：血尿和/或蛋白尿 (6) 仅部分病例出现NS,二
10、、系统性红斑狼疮肾炎,青、中年女性 发热 皮疹（蝶形红斑及光过敏） 口腔粘膜溃疡、脱发 关节痛、多发性浆膜炎 多器官系统（心、肾、神经及血液等）受累 血清IgG增高，补体C3减低，多种自身抗体,三、乙肝相关性肾炎,儿童及青少年 蛋白尿或NS为临床表现 病理:膜性肾病，系膜Cap性肾小球肾炎等 依据：血清HBV抗原阳性肾小球肾炎表现（除外其他继发性肾炎）肾组织中有HBV抗原,四、糖尿病肾病,中老年 病程 10年 早期微量白蛋白排出,后大量蛋白尿,NS NS出现后即较快进展至CRF DM病史及特征性眼底改变有助于鉴别,五、肾淀粉样变性,中老年 肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分 原发性淀粉样变病
11、因不清，主累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经 继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主累及肾、肝和脾等。 肾受累时体积增大 肾活检确诊,六、骨髓瘤性肾病,中老年，男性多见 特征性临床表现:(1) 骨痛(2) 血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带(3) 尿本-周蛋白阳性(4) 骨髓象显示浆cell异常增生（大量骨髓瘤cell，占有核cell15以上）并伴有质的改变,六、骨髓瘤性肾病,部分骨髓瘤性肾病可出现NS多发性骨髓瘤特征性临床表现有利于鉴别,一般治疗：休息、饮食 对症治疗：(1) 利尿消肿 (2) 减少尿蛋白(3) 控制低蛋白血症 (4) 高脂血症 主要治疗：抑制免
12、疫与炎症反应 中医药治疗 防治并发症,治疗,休息 饮食：(低盐优质蛋白) 低盐 - 3g/d 优质蛋白 - (富含必需氨基酸的动物蛋白)- 不主张高蛋白饮食(正常量1.0g/kg.d) 热量 - 126147kJ(3035kcal)/kg.d 少进富含饱和脂肪酸 (动物油脂) 多吃富含多聚不饱和脂肪酸(植物油、鱼油)富含可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)饮食,对症治疗(1)利尿消肿,1.限盐： 35g/d 2.利尿剂应用： 激素敏感者，用药710天即可出现利尿 3.提高胶渗压： 4.其它措施：血液透析、放腹水,治疗前,治疗后,利尿剂应用,(按作用部位)分类 袢利尿剂（排钾利尿剂） 主抑制髓袢升支
13、对氯和钠重吸收 呋塞米（速尿）和 布美他尼（丁脲胺） 剂量: 速尿 20120mg/d，丁脲胺15mg/d 配合渗透性利尿剂效果好 注意:低钠,低氯,低钾、低氯血症性碱中毒,噻嗪类： （排钾利尿剂）双克 75100mg/d tid 防低钾、低钠血症,排钠潴钾: (保钾利尿剂) 1.适用:有低钾血症者 2.单独使用利尿不显著 3.可与噻嗪类合用加强疗效，防高钾血症 4.对肾功能不全者慎用 5.氨苯喋啶 50mg tid 6.（醛固酮拮抗剂 ） 螺内酯 20mg tid, 渗透性利尿剂：（扩容利尿）1.提高胶渗压扩容增加肾脏灌注2.经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸 （增肾小管渗透浓度，阻止近端和远
14、端小管对水钠重吸收） 低右: 10ml/kg 250500mlqd/qod 注意: 1.尿量 400ml 2.合用利尿剂3.过敏试验4.心功能不全慎用 5.肾功能损害者慎用,：1.不宜过快过猛(防血容量不足、加重高粘，诱发血栓、栓塞) 2.首选: 速尿(但剂量个体差异大) 3.联合交替使用（保钾排钾）：(严重水肿) 速尿+安体舒通（保钾，加强利尿，防低钾血症） 4.静脉效果好： 速尿 100mg+100mlGs 5.加量或间隙用药(停药3天后再用): 速尿（710天）作用减弱,提高血浆胶渗压,（血浆或白蛋白 + 速尿20120mg ）缓ivdrip不可输注过多过频 （输入蛋白 2448h 排出
15、）轻者影响激素疗效，延迟疾病缓解 重者加重肾脏损害 伴心脏病或老年人慎用-(诱发心衰),ACEI、ARB、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂 通过控制高血压不同程度减少尿蛋白,对症治疗（2）减少尿蛋白,(一)饮食疗法： 正常量蛋白 (优质蛋白)蛋白摄入量 1g/kg/d + 丢失/d摄入1g蛋白质，须摄入非蛋白热卡33kcal黄芪 (3060g/d煎服)（3060ml ivdrip)(1)促肝合成白蛋白 (2)减轻高脂血症 (3)扶正,对症治疗(3)低白蛋白血症,(二) 静输白蛋白 严格掌握适应症: 1.严重全身水肿，静点速尿不能达到利尿效果(白蛋白 + 速尿) 2.用速尿利尿后，出现血容量不足的临表
16、 3.因肾间质水肿引起ARF者,随病情控制可逐渐恢复目前主张用降脂药物降脂药物有：,对症治疗(4)高脂血症,纤维酸类药物：非诺贝特（fenofibrate） 0.1 Tid吉非罗齐（gemfibrozil） 0.6 Bid主降TG 偶有胃肠道不适和转氨酶升高,HMG-CoA还原酶抑制剂：（他汀类）洛伐他汀（美降脂） 20 mg Bid 辛伐他汀（舒降脂） 5-10 mg Bid 主降CHO 注：二者不可合用肌融解 注意复查肝功,主要治疗 抑制免疫与炎症反应,肾上腺糖皮质激素： 主要是抗炎作用 减轻急性炎症渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白沉积，降低Cap通透性而减少尿蛋白 可抑制慢性炎症中的增生
17、反应，降低成纤维cell活性，减轻组织修复所致的纤维化 疗效反应取决于病理类型 (微小病变),肾上腺糖皮质激素：,激素制剂 短效（t1/2 612h）: 氢化泼尼松（20mg） 中效（1236h): 泼尼松（5mg)，泼尼松龙（5mg)甲泼尼松龙（4mg)氟羟泼尼松龙（4mg） 长效（4872h）： 地塞米松（0.75mg）倍他米松（0.60mg） 片剂为最常用剂型 (可经胃肠道迅速吸收),起始足量：（5mg强的松=0.75mg氟美松=4mg甲强龙） (1)剂量足: 强的松 1mg/kg./d (成人)1.5-2mg/kg/d (儿童)最大量: 一般不大于60mg/d (2)足疗程: 8-12
18、 W,肾上腺糖皮质激素：,缓慢减药： 足量治疗后： 减 10 / 12w 减至 20-35mg/d (易反复，应缓慢减量) 减 5-10% / 2-3w 长期维持： 最小有效剂量(维持量) (10-15mg/d)再服半年至一年或更长,肾上腺糖皮质激素：,注意： (1) 全日量顿服 隔日顿服 (减轻副作用) (2) 水肿严重, 有肝功能损害或泼尼松疗效不佳可换等剂量 强的松龙 PO 或 ivdrip (3) 维持量和维持时间,因人而异（以不出现临床症状的最小剂量为度）以 15mg/d 为满意,疗效反应： 取决于病理类型，只有微小病变肾病疗效最肯定 据对激素反应 “激素敏感型”(用药812周内缓解
19、)“激素依赖型”(减药到一定程度即复发)“激素抵抗型”(治疗无效),肾上腺糖皮质激素：,副作用： (1)精神神经症状（兴奋为主严重者精神分裂） (2)库欣氏面容 (3)易感染 (4)感染扩散 (症状可不明显,易延误诊断) (5)致钠水储留加剧高血压,促发心衰 (大剂量) (6)加重高凝状态诱发血栓, 栓塞形成,肾上腺糖皮质激素：,(7) 药物性糖尿(8) 激素性青光眼(9) 诱发或加重胃部病变 (胃溃疡, 胃粘膜糜烂, 上消出血)(10) 骨质疏松，股骨头无菌性缺血性坏死(11) 刀口愈合延迟(12) 诱发痛风和加剧肾功能减退(高分解状态,加重氮质血症,UA增高),肾上腺糖皮质激素：,细胞毒性
20、药物适应症：(1) 激素治疗无效(2) 激素依赖型(3) 反复发作型 (4) 难以继续用药者(不能耐受H副作用)(5) 病理类型 : 1.中，重度系膜增生性肾炎(MsPGN)2.膜增殖性肾炎（MPGN） 3.膜性肾病(MN),主要治疗抑制免疫与炎症反应,慎重掌握用药指征及疗程1。性腺毒性2。降低人体抵抗力3。诱发肿瘤 常用药物：环磷酰胺（CTX）来氟米特（爱诺华）,主要治疗抑制免疫与炎症反应,CTX药理作用：,抑制细胞的增殖 非特异性在杀伤抗原敏感性淋巴细胞，限制其转化为免疫母细胞。 对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。,(1) 2 mg/kg/d(成人) qd/bid PO 2-3月2-2.5
21、 mg/kg/d (儿童) ( 812周)(累积总量200mg/kg) (2) 0.2 g iv qod (3) 冲击疗法：0.4-1.2g/次 3W-4W 静脉 (4) 用量达总量1/3始发挥作用 (5) 总量： 68g (6) 巩固治疗： 0.6-0.8 g 1次/3mon,环磷酰胺: 用法,(7) 注意水化(早晨用药)（防出血性膀胱炎）快速iv或ivdrip (需要峰浓度)(8)静脉注射时避免渗液皮肤坏死,副作用: (1)骨髓抑制(定期复查血Rt)(注意诱发感染) (2)出血性膀胱炎 (3)性腺损害 (卵巢病变)(睾丸萎缩及精子缺乏；闭经、卵巢纤维化或致畸胎等) (4)致肿瘤 (膀胱癌)
22、 (口服常见) (5)肝功能损伤 (6)脱发，胃肠道反应 (7)偶见皮肤色素沉着及过敏性湿疹,主要治疗抑制免疫与炎症反应,其它细胞毒药物盐酸氮芥苯丁酸氮芥硫唑嘌呤长春新碱,主要治疗抑制免疫与炎症反应,细胞毒性药物 环孢素：霉酚酸酯：,主要治疗抑制免疫与炎症反应,单纯中医、中药治疗疗效缓慢 主张与激素及细胞毒药物联合应用 辨证施治 拮抗激素及细胞毒药物的副作用 雷公藤总甙 黄芪,中医药治疗,感染 血栓及栓塞 ARF 蛋白质及脂肪代谢紊乱,并发症的防治,各种病理类型:,微小病变(MCD) 系膜增生性肾炎(MsPGN) 局灶节段性肾炎(FSGS) 膜性肾病(MN) 膜增殖性肾炎（MPGN）,预 后,1. 病理类型因素： 2. 临床因素： 3. 并发症因素：,
