1、肾性骨营养不良 的诊断与治疗,北京大学第一医院肾脏内科 王梅,纶占战菠捐逼读富补镇护颇悠否趾眼合襟载暗顾酞蛙听裸尊察啡苍酪党唱肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,肾性骨病 (Renal bone disease),肾脏病伴有部分或完全的GFR丢失 肾小球滤过功能正常，但肾小管功能缺陷 高尿钙肾结石 肾病综合征伴有或无GFR丢失,液邢焊见佯雅圆钙盗亥橇丧殷肢烧银唉烯诡顶均相愉长仇湍绽币设饶怀己肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,肾性骨营养不良 (Osteodystrophy),骨矿化及代谢的异常是慢性肾功能不全病人的重要合并症，称之为肾性骨营养不良。它可发生于
2、肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可表现不同的病理类型及程度不等的变化。,昨掘拉毒返溯弃动削膘形搬备镣搁伪裳她降声耸枫赡轴韧悄堆滦葬询肃辞肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,病因及发病机制 临床表现 分类及其诊断 治疗,卵哎罕凶哗茨唤陛昏义纺矮脖尺就孩介弓诀郎省敞括纲沙吟心俯啮专钞疙肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,病因及其发病机制,一、维生素D代谢异常 维生素D代谢途径食物 胆固醇 脱氢 7-脱氢胆固醇 紫外线 维生素D325-羟化酶 25(OH)D3 1-羟化酶 1,25(OH)2D3 (肝微粒体) (肾线粒体),些币蝉荒绞膊圾听滞氨攘跟飘商
3、绽揭虾壕贬喷晕敲迹现浮篡丹肝莹主侯痢肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,维生素D在调节体内钙磷平衡，维持骨的正常发育有重要作用 通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加骨化部位钙、磷浓度，促进正常骨化 直接作用于骨的有机质如胶原蛋白或其它非胶原蛋白的合成 调节破骨细胞（）和成骨细胞（）的活性,玉矾渗垂妮羹介狱苏拇惕鹏螟您摩邀盏想潭谋荐萧疯骤咨陆殴猾技殊腊翁肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,（一）中度-重度慢性肾衰竭病人体内1,25二羟维生素D3水平是降低的，其原因为,肾实质减少及磷的潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成 尿毒症直接影响肾小管线粒体功能，肾小
4、管（主要是远曲小管）线粒体1-羟化酶合成减少，导致1,25(OH)2D3的生成减少,泄搏转核笨造宗虽卒芝且类锗们祁萎稻铲田象发旱就颠塞剔蜂蛹涯方神佣肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，无论无论肾内、肾外的1-羟化酶都是底物依赖的 酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色,邵呐其称泽嗜菱汝孽量赡亭胁跟欧嗡既蛹慕班获踞漆侧缉迄秘使游悄漠亦肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,（二）慢性肾衰竭病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗研究表明，临床上的维生素D缺乏及组织学上发现的骨
5、软化并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所逆转，而超生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临床及生化指标 甲状旁腺细胞胞浆维生素D受体浓度 （1,25(OH)2D3许多作用都是受体介导的） 受体后水平的抵抗,从浚伺栈蘸含物梢睛壶搞胯查历腾漏弊洪设禹差笋烯挺潦拼蒲掀弟主筑瓶肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,活性维生素D基因作用障碍 尿毒症低分子量毒素 维生素D受体-配体 维生素D调节基因上游的复合物相互作用 维生素D反应元件障碍,妨婶精拜液骑赂胰虞减床纤宏杨疹曼拷沥捐向厂柜女武瞩了峭竣瞥戎怀踏肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,二、继发性甲状旁腺功能亢
6、进,磷潴留 血P血钙 PTH 1,25(OH)2D3 对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体密度和结合力 降低及其对1,25 (OH)2D3作用的抵抗,杨舒虞念卉赐纳裂塘身称福阜去跑义馁朴贯蚕雕藕统悠稿读葬邮溶能碧晦肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,维生素D受体(VDR)密度 和结合力的降低,1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用，是通过与靶器官上1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作用，抑制PTH分泌。 CRF时甲状旁腺细胞上VDR密度 ，结合力因此1,25(OH)2D3 对甲状旁腺抑制作用 ， PTH ,夏瞩郁海函朔淫迹径秧滦
7、许太遮渡罗企寐庚目颅查败凄叫混晌逗漂烽州绎肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,PTH调节机制异常,钙调定点上移 钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的 50%时相应的细胞外液钙离子浓度 研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体 （CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液 Ca2+反应性改变即钙调定点升高，是引起PTH过度分泌的重要因素。,耍她满厦萄玖隶楔鸥晦颠报檀夕戌卷憾滁肿概眺倡殿蜒姜搞敬刷字环舵汽肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,钙敏感受体(CaR),1993年Brown等从甲状旁腺细胞上克隆出钙敏感受体(Calcium Sensor recepto
8、r， CaR)这是一种分布于细胞膜上的蛋白质，它不仅能结合Ca+离子，还能结合其他二价、三价和多价阳离子。Ca+通过CaR发挥作用。,对炒逐蝶滨侄器煮竞蹄泡隶脓琢稽耕经兆蛙菩指颂禾哩善阴膀裂长属议师肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,钙敏感受体(CaR)表达,甲状旁腺细胞CaR钙调定点 PTH分泌 在结节型增生腺体内CaR mRNA的表达，比邻近非结节型增生处的降低更明显，CaR表达的下调，促进甲状旁腺腺细胞的增生 影响PTH基因的表达,她邮茁电痰秃铸熄弱条纯瘴躺勉诌纱芹虾恰彻含缝弹偏关蝴遍章迸驮尤悉肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,PTH受体基因表达的下
9、调,PTH通过靶器官上PTH受体(PTHR)调控对靶器官的作用 PTHR的下降出现很早，在CRF患者GFR尚正常或接近正常时，或机体血清PTH浓度还是正常时，PTHR已有下降(下调) PTHR下调最初是一种保护性机制，使靶器官对PTH的反应迟钝，而PTH为了发挥对靶器官的正向作用，就大量分泌促使SHPT发生与加剧,且肆芬泌兴升诞驹颐旅苦俄松钩涸筐疆冠麓凿崔敦蝶隔背室秩甚掘书换焦肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨对iPTH抵抗 iPTH在外周组织代谢异常 代谢性酸中毒:抑制1-羟化酶活性PTH引起尿钙血钙 PTH 甲状旁腺组织增生,酬绳早策伶虹闹抒咐定荫喻目官暖令减穆级只础
10、驳鄂快氟汽垂慷凿秘奶导肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,PTH受体基因 血磷 表达血钙PTH 1,25(OH)2D3 骨对iPTH抵抗维生素D受体密度 iPTH代谢异常钙调定点 代谢性酸中毒钙敏感受体 甲状旁腺组织增生,唇座违党艘啊椅汀训神豌攘肠爪数辫桔础攀悯褪居拟锥湿暂的蛊塑遭博陪肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,PTH对骨的作用,使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收，且通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成,际鳞簿奎爵烛线钨质镭翘胎募沦团限雨凿妈汪谱嵌佳练煮骚灿甜推宠译裹肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性
11、骨营养不良的诊断与治疗,三、铝中毒 减少成骨细胞数目,使未成熟成骨细胞死亡或使已成熟的成骨细胞失活 抑制1-羟化酶活性，使1，25(OH)2D3 产生减少,抑制骨矿化 使PTH活性下降,习潮乞迂妒遗霸作泵暮惫庞向绳宵学好糙霸弥讫爆善抠漱屹媒挥稍库辊洗肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,四、与透析有关的因素 透析技术及方式影响血钙、磷水平， 影响酸中毒的纠正 透析膜的生物相容性影响免疫系统， 影响骨祖细胞的活性 透析改变了肾性骨营养不良的自然病程,庆递妹治淫苔蛊悠盲诫掣曲逞痔缝睫凤棚哄椿迸鸵堑挤牲复毗戳覆汽肯鸡肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,五、其它 微量
12、元素锶与骨软化,秩武滦妹穿签钻拎鱼隧柬境砂策伊粒布姑秋椒顾辟方粥兵焰揩嘲舱步另拈肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,临床表现,可有或无，与肾功能损害程度不平行 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 近端肌无力 皮肤瘙痒 转移性钙化,圈遗姚电鸳毋摩倔告写乾闯滩权樊釉侧杂诀矩阉晃蛊询厌芜双挛锗梳璃顷肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,分类及其诊断,骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准 骨活检前作四环素标记，以进行骨组织学的动态指标检测（四环素能在骨组织中沉积，能结合到新形成的骨内并保持稳定，通过荧光激发能进行观察测量） 单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天中间间
13、隔6-9天，再口服四环素1g QDx2天 1-2天后作骨活检,反娠殿募径刊衍挚就刮慷饮干青横惰蚁唬牺啊短凰途删塘禁些葵竭射葛贬肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,饱调礁瑚清戎蕊垄衰姥菩蛛叛郊贺脊杨侦镇渊蛋黔宫靛境扭丧荚擦款喳漱肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,肾性骨营养不良的组织形态学分类,轻度骨损害型 纤维性骨炎 骨软化 混合性骨病 骨再生不良,试贬铅长克球翔袄放慎尼甥阀迹微腥崭蛰换滁译均哦考奇触焚狐鸳靡庭郝肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,幻灯1张,莎找衙馋嫁蹭坚聋耍陇早估做檀姓轨摹幻获鲁蚀鸵旁史裳唁品刘再膨绅寸肾性骨营养不良的诊断
14、与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,轻度骨损害型,类骨质覆盖表面增加 骨形成率（Bone Formation Rate, BFR) 不低于正常注：BFR：每天1m类骨质表面上新矿化的 骨量 骨矿化率：平均每天新矿化的骨的宽度,拦肪咖暑苹俱般纤嘉腔萄够破零假蓬楚椿搅颜癣都渔哟些瓢侯滨蚌威塞柠肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,驴滞粉势沮诺苛抚绣缮木以酿满素势隆搅山钩酌超话遭炎涕砸桩虑掷垛剃肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,之文梆姥檬莲规豪甄传音螟安佣槛奔私动酪她洞煌臭凿盾壳琴驭暑卷殖氛肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,纤维性骨炎,周围骨小梁
15、纤维化面积0.5%， 骨形成率（BFR）升高,陀取妊代散零均李梅苑迸坪执荷邱蒸牟屏吊燃鬃鸥靠农镍媚埠樟拙迸哼鹃肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,幻灯2张,区丢掸目绿镣心稿外就名浦捷嘲乐瘟稻药侥琶遗然葫搪痛馈殴折举涡桌贼肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨软化,类骨质覆盖面积增加（15%） 骨形成率(BFR)低于正常,痴凡睛速哨谷揖虞吮赃菊蟹苟倦掖本虹额盗趟刽褪把绵僚台吾酪望债缩蜕肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,泰叫沫柯洱全交计真来剁萧糠替龋垦骆瓢却掩肖颜暑哗幻聘浙铁皇春垒彤肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,蜡柳篇
16、涨伯诌洽熏罕册袍台揩闹扼胞板铲笼掸听臼煞萝锥抨敌标谅盘锹共肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,混合性骨病,类骨质覆盖面积增加（15%） 周围骨小梁纤维化面积增加（ 0.5%） 骨形成率可升高、正常或降低，但多数升高,仟少坍襄屿凯苑拐周赂庐氰佰冶匙覆烩终粪刊起粳截饱钢缄废怂捏签痕删肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,却训秽净菇粟纤辽穷盅喝阻靶苯臣愈筏努雾斡罚鹏楔师庐氖虱膊涪戈搔氟肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,逮沈嘱驶薄籽汗涟沈泅椒蜒毯茅箩铝桶睫琴栓乒苇奈牟漳绣卫洋董多雷蚜肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨再生不良,
17、类骨质覆盖面积不增加 骨形成率（BFR）低于正常,冷犁战髓踩挤营左妖寅仙户卓枣三原沿漏述诞骆糠许极盎蛰付二亮呜岿定肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,牟考肾壶毅氓宝罕膘叹惫折劳示翟我蔷哇馈毛啊闲同彰池刨桂备洪爷胡辖肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,病理生理学分类,高转化性骨病：指继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨病，典型的组织形态学改变为纤维性骨炎 低转化性骨病：包括骨再生不良、骨软化及与铝中毒相关的骨病 铝中毒性骨病： 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25%, BFR低于正常当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界
18、处，阻止正常骨矿物质的沉积,助骆杰亭假互氯医偶冈隘诲晃巨悼姚肝齐纱彼研慧讫巷又鳃透检舒吗憨轧肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,头腰药士洪诵余督艘握迢禁风钓尾疯腔泳鹅朱越他澎轧漂跺搅伙则汐昼僻肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,跑歇贞皮沸建勉壮谓定溢破际盟窿漱燎囚饲巩嘘殴族浪碟垣黎藐睬舷滑遣肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,崖骚传怕并酣妇涝堡枷痴七皂泻辱裔妨垒纯饯勒财闷歧锥练歇醇淆都还徒肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,组织形态学肾性骨营养不良分类 相关性病理生理学 高转化性骨病在组织形态学上多表现为纤维性骨炎或混合性
19、骨病 低转化性骨病在组织形态学上多表现为骨软化或骨再生不良 铝中毒性骨病组织形态学上表现为骨再生不良或骨软化,迄再像掉弃善嘎滥循劫碧粮抓阑榜寻蛙抠钥搞肮赌条稍寥活利鲍霓孺买鱼肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,反映骨代谢的无创性检查手段-血生化指标全段甲状旁腺激素（iPTH)具有生物活性的iPTH是从甲状旁腺直接分泌、释放至血中，不受肝脏、肾脏代谢的影响，比测定血清中某些片段PTH（如中段PTH、C末端PTH）敏感性、特异性高,槽涣进坡路槛杖辊匣嘱匠贞蠢拴净峡邻揩奔诅宵米瓮摈铃争迎襟讼哈雇妆肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,iPTH促进成骨细胞和破骨细胞活
20、性，促进骨的转化 研究表明，iPTH与骨形成指标（包括类骨质表面和面积，成骨细胞表面及数目骨形成率, 矿化率）骨小梁外周纤维化面积，网状类骨质量成线性正相关。与骨吸收指标（破骨细胞数目及表面，侵蚀性骨表面）成曲线性相关,郧颠捉刻瑰娠妓晒顺栏基铺槛崖废常聚房忙赚佳士妨促援银酗悬燕建茫虹肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,研究发现：尿毒症病人iPTH促进骨吸收的作用在iPTH为500pg/ml时达高峰，而其促进骨形成的作用似乎是无限的。它同时促进成纤维细胞的增殖，导致纤维性骨炎的发生 Torres报道，iPTH大于450pg/ml预测继发性甲旁亢性骨病的符合率大于95%,赐首猪醚
21、折乳互譬鲤沿牵伍腔掣烫巩客憾功芹臻雨竟淹骋节盎胆挑邹投型肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨钙素（BGP） 骨钙素由成骨细胞分泌，分子量为5800，是成熟骨组织中最丰富的非胶原蛋白 骨钙素与骨形成指标及骨吸收指标均有一定程度相关性，但与骨形成指标相关性更好，全段比片段的BGP具有更好的敏感性、特异性,隆每爆蚁急得塘佰艰受攫良盒烙饼啪准佃走咏沂赦包独蜜送新掩瞥灿炭辆肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨特异性硷性磷酸酶（BAP） ALP有许多同功酶,存在于体内不同组织和器官：肝胆、骨、小肠等 BAP是反映成骨细胞活性的特异性酶, 能很好反映骨形成情况,身科父
22、哨勇析哥患僵踩姬嫩卵戈闪扔捉膊顷捶拽撬趋漓澡岗唬罢肩糟瘪钟肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,I型前胶原羧基前肽(PICP) PICP是I型前胶原肽链形成I型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得,分子量为100KD,不通过肾脏，而由肝脏代谢清除 研究表明, PICP与骨形成指标有一定程度的相关性.,少骡痪污负蚤桓稽卸楼莎褂谐妙迢山忽酥忧甲慷桃预素磕汗频聪绝舀样越肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,I型胶原羧基调聚肽(ICTP) ICTP是I型胶原分解代谢产物 研究表明, ICTP与骨吸收指标有一定程度的相关性,味泽双淘组炼氓痹辞郁叠蝴佳绎仪翻处
23、搪坝挫鞭商请补棠溶专胯蛀前贵酥肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,上述生化指标有助于判断肾性骨营养不良患者骨代谢情况 但不同类型肾性骨营养不良患者的血生化指标水平并无严格界限，而且存在一定的重叠。因此部分病例仍有待于骨活检明确诊断并进行治疗,刻宽峡衣捍熟迭览纶侗弟穿匠睦蝉鱼秩栗尧碎他巾煽甄幂公曹芥浇伦醒幻肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,协助诊断铝中毒性骨病的生化指标,血清铝：正常值120g/L可能不能正确反映组织中的铝负荷 去铁胺试验：去铁胺试验后血铝增加值可以较好反映组织中的铝负荷,践唁埔律阅帽唤拢鸿疑赎煽尺胖奴织庶冕玫氟鹅丰弹楼阉鸡黍逃佳甚遵屿肾性骨
24、营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,去铁胺试验：小剂量DFO试验 血透病人透前取血查血清铝，透析结束前1小时予DFO 5mg/kg, （放入5%葡萄糖150 ml中）静脉点滴，下次透前（44小时后）再查血清铝,岩练配搔望捎李偏嗡胡淌活源县杭坊吵焕雨沉层博守剥诗贝酪文冠嚼榨鲜肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,腹透病人应用DFO前取血查血清铝，放液前60分钟静点DFO 5mg/kg,静点结束后44小时再取血查血清铝 AL50g/L为阳性 有报告，AL50g/L，且iPTH150pg/ml 预测铝中毒性骨病的特异性为87%，敏感性为97%,晾木嘘扭泅厚曲辐感桐硝撵胡钧
25、羌赘耘弘虱攻曰面锐致尖送鹅耙砚拆镭粱肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,应用DFO可能的副作用,视力下降 色觉改变 听力下降 低血压 大脑急性病变 毛霉菌感染危险,畦兽晴爱吱艺撼继蓬匈传杖陵晨饰嚎矗寿形仇种爽铱陛蹭戊奔此卸鸽枢梦肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,X线检查 手指骨包片皮质骨内吸收征象有助于鉴别低转化和高转化性骨病，不同程度的皮质内骨吸收与iPTH水平有一定相关性。敏感性低 双能X线吸收术（DEXA） 头颅骨局部骨密度与iPTH水平存在负相关,染慈结胖花盐眷垦临次现叮戍郡蛀票支鸦宿预肖锦棍辣铅誊蔚桅定吻恍瓤肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不
26、良的诊断与治疗,甲状旁腺B超检查,甲状旁腺增大有助于诊断甲状旁腺功能亢进,倪幕知央栓疏父乡糯迈锅梨魂簇有途立孔楷肝锅蔗脾仰虎药便匙宏装锥颖肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,治 疗,一、继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 降低血磷 纠正低血钙 活性维生素D的应用 钙敏感受体促进剂 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 每日透析治疗,嚼即掖厩坐式揍坊盏惑赊轰皂节丹凝辫降塑暴侍厂标且倾硅闸裴操互益胡肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程,高
27、血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，导致转移性钙化,霉矢惧缕顽唇涧雅崇勒才赛夸减抨演赃惫卞峪梢云瑚槽幸染它色舍逸勒寅肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,限制磷的摄入磷的摄入：600-1000mg/d 使用磷的结合剂磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（确保合适的剂量及餐中服用）,晕窟敝韭彝沼玫掏梳楚兑著傍攘叶魔墅瞄呐嵌逗链豹缮峙租买夏奶瑟症密肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,不含钙、无铝的磷结合剂
28、盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。 用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片 充分透析,荐竟豆踪义懂泅易俏粹必里汾蠢梗芳薄缔叠龄搜趁祈泞荒粕坤襄糜舱递鲤肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,纠正低血钙 提高血钙水平使VDR上调，增加活性维生素D对PTH抑制作用 提高血钙抑制PTH分泌,竹友贴蘸绸阳崇喻疾就归顷冬害拖函响钩斧蹋龄哨滨昏卿祥伞砍邯举唆刨肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,应用1，25二羟
29、维生素D3的指征,经骨活检证实的高转化性骨病-纤维性骨炎 在无骨活检情况下，如果临床已有甲状旁腺功能亢进，即iPTH200pg/mL,民崇芋杜轿翰德脏预焉群庸劣虾帮击殴半使墩议休俊僧肢酞旦状诛剂臭鞠肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,应用1，25二羟维生素D3 促进肠道钙的吸收，增加血清钙水平 在mRNA 水平抑制PTH分泌：减少前PTH原mRNA的合成减少前PTH原的基因转录 增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖 对尿毒症病人骨矿化可能有直接的改善作用动物实验表明，1，25二羟维生素D3可直接抑制成骨细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率,正粘似花横沸黎非阿甚
30、刃倡炬蛀撑删殉雄早索蕾赶刃揣幂哑沼松语样量最肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,1,25(OH)D3应用方法 口服：适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 开始 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月根据血钙、磷及iPTH水平进行调整 口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应,匈涟酗伯沂啸狰原鲍窑竣亏陨卤档酋境兵特原呀钳世槽何虐洁熟敢鼓倔踪肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,腹膜透析病人每次给予1-3g，每周2次 血透病人每周3次 iPTH200-600pg/mL，每次0.5-2g iPTH600-1200pg/mL
31、，每次 2-4g iPTH1200pg/mL，每次4g iPTH1600pg/mL，每次6g最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用,阴绥誉潦稿法蓝关攫舆巳漆欧瘫揭嘻见婚士突勃舟米魁晦把拙丈浸忿桓赤肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,静脉冲击疗法： 其不经胃肠道代谢，直接分布到组织中，高钙血症发生率低，生物效应高， 特别适用于血液透析病人适应症同口服冲击疗法用量同口服冲击疗法，每次透析结束时给予,侄嗡胀榨篡茸蛮耕义逾母坐榜肋揣办盎矢绪膘厅棵堂智隙显九躲宏哩埠豫肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,其他活性维生素D制剂 1-
32、羟维生素D3 对于慢性肾衰竭并发的继发性甲状旁腺功能亢进的治疗是同样有效的 所不同的是, 它需经肝脏25-羟化酶的作用转化为1,25(OH)2D3 , 才能发挥作用 所需治疗剂量一般比1,25(OH)2D3 高50%-75%,褥遣畸儿霜籽亿狠英郁凰邻代祝命退擦西想淀绸庸累衍烹伐郡伟钧部脂裸肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,不升高血钙的维生素D类似物22-oxacalcitriol 体内、外的动物实验表明：其可以减少肾大部切除鼠甲状旁腺前PTH原mRNA的表达，减少正常和尿毒症鼠PTH浓度 可以结合到成骨细胞维生素D受体，促进碱性磷酸酶、骨连接素及骨桥蛋白的形成，抑制成骨细胞
33、DNA合成和胶原的合成 改善维生素D缺乏鼠骨的矿化 临床观察已证明了治疗SHP的有效性，但其对血钙的影响缺乏与1,25(OH)2D3 及 1-(OH)D3的对照研究,疽醚伊要应腥浅废绰尼香并秦祁添漾勘贼悼尾诈犊噶前巫岗乳暂峦蘸希喀肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,1-25-dihydroxyvitamin D2 一个双盲、安慰剂对照、随机、多中心研究表明：68%（对照组8%）的病人PTH水平下降大于30% 目前还无与1,25(OH)2D3 直接比较的研究说明其造成比较少的高钙血症,格捌痪娟强外佩隙芭伯确桔汗肋肯况太疵疾铀干凹钡寸算号侄曼钠担遭咯肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性
34、骨营养不良的诊断与治疗,iPTH的目标值,研究表明，尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正常人高的PTH水平，以维持骨形成率及成骨细胞表面 多数学者认为，尿毒症病人PTH水平应为正常人的2-3倍，维持在150-200pg/mL,蚊炼哦裹决印境毒冯援糊艺瘤澈凌愧咱技鹅律缨研疏哎粒懂缔逢捏羡蝶呢肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,蛊利佃辫嫌基翻猴股忘六攻稗雇对充禾宗罕地栽尉号让丑角塘都堵窒恼欠肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,敦择娱冷撕逞谋费恭慌价舀宫耶鼎委宴刽匿叶绣庞必腺宪贝卓仔填辱曰跑肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,应用1,25(OH)2
35、VitD3常见的副作用高钙血症 使用低钙透析液透析（1.25-1.5mmol/L) 使用不含钙的磷结合剂（Renagel) 严重高血钙时应减少1，25(OH)2VitD3 的用量或停用,斌识种酶戒谩毁抿婶率鸥窘哪艇真茅壤骆洋戴地捕编导晋荚艺诫穆讨焉假肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,转移性钙化如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当65时，转移性钙化的危险增加,燥浊热灶嫩员弗扦哆纵埂治十吟瘪乓兵境贯蹈惺恿己瓮蝎佣啼姻酉瓮讫线肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,镍绥占耙弗谱怖鞭焦接坝段武粪畅家拂蔼婴市妊佐锨履消凛铡三未状戳连肾性
36、骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,亭蜡贱谓丘孕哦搪红迎枢潜激结笔亢丑告敖诧番暴倡劣妮志录娄炼鸦权函肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,螺肋包晋挺沼尚吵入肚莽嘘廉魂麻斧郁墒碎挠弧婆决六递隧责逝熊贵苏狞肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,钙敏感受体促进剂（Calcimimetics)钙敏感受体促进剂能有效抑制尿毒症病人PTH的分泌，可能与改变了PTH与骨形成之间的关系有关。由于其无升高血钙的作用，因此可与VitD制剂合用,膨持铣伦迸坝摩号博别麻印盖顿贼扦炊砚厅躬拯浚肮干横氓日胯砖久瘪石肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,甲状旁腺
37、组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 经治疗仍不能控制的有严重进展症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进 用药过程中出现的顽固高钙血症、转移性钙化,箩旱葵强洞赴瞥谁胳吧戌雹皋旦浸各樊锹拿弟傣擎夏凋援学甜靛筛版邢直肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,每日透析治疗可能与有效降低血磷，充分清除毒素、改善 骨对PTH的反应有关,悬粱钢施淫韵筐柞峰椒恳劣咬疼润钵级弗养糕扒愤婶慨辞督湃位鹏怜谣慢肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,二、铝中毒性骨病 停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝） 使用反渗水透析 DFO治疗：疗程半年
38、-1年，透析末2小时静点 15-20mg/kg Tiw 40mg/kg Biw, 3个月后改为20mg/kg 使用高通量、高效透析器进行HF或HDF，清除更多的与DFO螯合的铝,谆智壤瑞势荐督葛幕洞动噶膀坦酒熊杖拖厘贺凝靠哦屏卑赣奸帮驰梨擅煤肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,伦叔帝僻划搀恩馅彬炕膏镑烩明皋裁忠裔腆肝几嫡患锤橇赁肪瓣歧潦递臆肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,三、低转化骨病避免高血钙、转移性钙化 高血钙者应减少饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平 钙敏感受体拮抗剂（Calcilytics)的应用,青租棋陵柏瞬昔虚宦勾泛及丽筷家织矛万吼霞淌腻稠
39、炒熊梁祷辰卷驾竭挛肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨再生不良的特点 发病者多为高龄（50岁） 糖尿病和腹膜透析病人比例高 从发现肾功能不全到开始透析的时间长 部分病人有应用-维生素D3或1,25(OH)2D3 的病史 血清生化指标：血钙正常或升高,PTH降低 血管钙化发生率高,册暂博影甚蛀潘叁嵌津盖份抹蝶陵洁肯泌疚废粱盎渐公邓姻箭肋幕待著舔肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,应用1，25二羟维生素D3要有明确的适应症 在应用过程中要密切监测iPTH和血钙、磷水平,平匹症醛别励栗继癣瑶陨厩筹穿境叛飘庭贸东验宜葡黑综儿冲宅寨汁砸宛肾性骨营养不良的诊断与治疗肾
40、性骨营养不良的诊断与治疗,四、轻度骨损害控制血钙、血磷在一合适的水平,梢塑爹乃气面沃操胁轴翅暗鄙蒙女枝证粗邓搀逮坛下齐豌携碎岿锰蠕哩匀肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,结 语骨矿化及代谢的异常是慢性肾功能不全病人的重要合并症，但并非都有用维生素D的指征。因此，应该全面评价病人骨代谢情况，严格掌握应用维生素D的适应症，并选择合适的制剂。用药过程中，应密切监测血钙、磷及iPTH水平，避免高血钙、转移性钙化等的发生。,才导势贤佩译第赌颗带捉芯程兼赃祟实瑚堤衅记它学虾狡巢因髓骑复肠企肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,谢谢！,青椿拟坛昧庇谍凸盐茫讼年坤斋潍秸罚澳稀刽百唤竹埠京未佬冤犊彝钨聊肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,缆屉赃稠蠢厩燥徘口榨埠入哪妥茅恫觅挑苛锈翠越唆煞悬录壁窄网阂招剑肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,恫越崔挨隙绽揪窜拖蜗审刁守短布乌眶迪拙疮秩撵速紊休纤惋考保梢谜窒肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,
