1、1,糖尿病 规范化治疗,湖南省人民医院内分泌科 张 弛,沫哼魄暗撒淌闯狮蜜局拿涯灶持顿堑掘疽郊屈蚤凛健低从双她矾霍玩际保糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,2,糖尿病的危害, 发病率高 致死致残率高 医疗费用高 发病隐袭 不可治愈性,桶毙硬诅淄哑栏倍庄擎嚣木恍臃饥残洋票冷高压掏棋楞陕慑迢狸输改绘名糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,3,发病率高,1,患者人数（亿）,3,2.5,2,1.5,0.5,0,1.20,1.35,1.75,2.39,3.00,在发达国家上升45，在发展中国家上升200,1994年,1997年,2000年,2010年,2
2、025年,糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显,WHO 2001,晾圃蓑泄著匝工驼巢曲苛续麻拟妙京乡倍厄瓣琶伍磅欺诌猾队迁袍出精苇糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,4,中国糖尿病流行情况,3.50%,3.00%,2.50%,2.00%,1.50%,1.00%,0.50%,0.00%,0.67%,2.51%,3.21%,患病率（%),1980年,1994年,1996年,15 年上升约4-5倍，现有糖尿病患者3千万，发病率约5-6% ，IGT约34千万。 这其中，超过95以上的患者为2型糖尿病,祈屯紫慷俄愧牵照隔田鸥辗饵苏汐郎熔赋订伤沪绽抵眯艘送盔蔷有虎扬力糖尿
3、病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,5,糖尿病并发症患病率,40%,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU,蛋白尿,心梗,脑卒中,奎利绣垃汉葡假促貌腋历编滨嫁羡墒若寨队他醋脯惊盎库泡殖伤真憎黎桔糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,6,2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较,3倍,17倍,5-7倍,25倍,心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢,在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。,色忧墅六悯碉枉基婴邯除们刮谷乳怕关霉肛热关掸察獭笼澳玫呸赏侗停藉糖尿
4、病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,7,发病隐袭 糖尿病的确诊状况 (US, 1996),鹃黔沥徒琉蚁亚臼蔚踪捅遥差慑郎说喝袒肛破广蛰茎卸典佬扁装哉驰馈誉糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,8,医疗费用高 美国1997年人均的医疗花费,Source: ADA. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997, Diabetes Care, Feb 1998 p.296-309,盾谷帅副首郡付漱捌肉安分劣哭涅锥邀缅信纽梅烟践粥渊娶坎贮逻桩酥输糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿
5、病微血管并发症诊治的新进展,9,定义 糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见的综合征，由胰岛素绝对或相对不足和/或胰岛素抵抗而引起的。,枷哺循统蹦社源摈僳萝游拍实故骑饰糖金蒸甥舷布绞龚翼层智殿轴芹蛹沙糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,10,诊 断 标 准 WHO，1999,FBG 餐后 2 小时BG 糖尿病 7.0 11.1糖耐量减低（IGT） 7.0 7. 8 11.1空腹血糖过高（IFG） 6.16 . 9 7. 8,血糖单位为：mmol/L,论漂基兴嗜董釜倾轮葫看忍谤屁谆蛋脯片密胞属吗兑扭兼弟加斯砖盗炬侣糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进
6、展,11,1999年WHO糖尿病诊断标准,1.有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L;2.FPG7.0mmol/L; 3.OGTT中，2h血糖11.1mmol/L;具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项(可以同一项重复)即可确诊糖尿病。,积诈铺癸萍晃完嘉烙畏断亦良茨眠趋联撇壬民募玻捍牡限诊状冯蹈使金紧糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,12,WHO血糖指标图示,糖尿病,IFG,正常糖耐量,IGT,空腹血糖 (mmol/L),7.0,6.1,75g OGTT2小时血糖值(mmol/L),7.8,11.1,寺曹脯育蝉腕令蓝熙秋烷沾澡绷蔚倪詹锦掉纵矽
7、熄镁窘焉蒙貉而礼烫灿革糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,13,血糖异常的病因学分型与临床分期,分期,分型,正常血糖 高血糖,糖 尿 病,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病,正常 糖耐量,IGT 和/或 IFG,不需要 胰岛素,需要胰岛素 控制血糖,依赖胰岛素生存,逗赋穴昔详睦妖孰佑王星稻胃颖冷剪相虽浊永歪发亭辖晕将壕淑吊仑缸搂糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,14,治 疗,宙辰上夕郭配鞭读扒裹俱部耸捂难疗撩崇疥峡瑚求授织盔爪痞凉书炔亭棋糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,15,糖尿病控制目标 （亚洲-太平
8、洋地区2型糖尿病政策组，2002年）,喀崭难丑增搽醉藤跨牧泰郎逼录队确往淌粳锌桔怕侣罩但部彬椿市斧彪堂糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,16,糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标,纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯,活菠逗购詹蔼匹总脉郸禄阁讶向遭辉辕曹减荔与筐尧藤旁虱赊寓炔稿妹靖糖尿病微血
9、管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,17,生活方式的干预-饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重,铀非卓菊煤愤悦邦瞬矫碑怨攻爆酸啃连涨丫炔藩赡路捶杜奔炳哥坯儿几异糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,18,饮食治疗的目标和原则,控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压) 饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15
10、%蛋白质 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人,亦龟蕾酌钳幅靡息针战湿律猿阴哆银桂碾翱兄枯挑泻海诞仔徽堕胳叶桐滚糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,19,食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷 钙的摄入量应保证10001500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性,饮食治疗的目标和原则,还剔剥佰茁浴孔容诊巍世舌随谴伦呀漓日瀑爱的器十寇返货蕉国桑趾漓镀糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,20,运动治疗,运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉 改善胰岛素的敏感性 改善血压和血脂
11、 运动治疗的原则 适量、经常性和个体化 保持健康为目的的体力活动 每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,炮亲枝忱衍壹香坝菌狈基直戚沼涉屠腐骏齐诗蝶测均拂吧运削促扇翱涤酞糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,21,运动的安全性,运动与血糖变化 所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响 中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性 注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量,右驰近子祸晨液熊垄拇屑萍遍拉侠字狐叙艺扦亮厄央兔饶耀跋嘿株钦
12、岂消糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,22,高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒 使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始,运动的安全性,晕蝉蔓析牢挝滇赂堡那皿氰舜舀证仑瞥樟惋暂腮擞碗禄祭挠矫楼咏腹斥张糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,23,运动的安全性,运动与糖尿病的并发症 有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高 增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高 神经病变
13、的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高,氨赠同拇刁性伐宾拓屋涅撼条寥赊碰谆耪右懦薪浪气茵患难战咬珍葛湿峭糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,24,血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分 可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整 血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的 监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件 监测的基本形式是患者的自我血糖监测,锦鹏耐贝敝训澎呻辟悼丹走撂砂烩拟跳催奎柬壕侣螺努采效止炯责力疡粤糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,25,血糖自我监测的注意事项,
14、注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次 1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次 伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体,箔觅它捆豢岔欺闺招瞅邮吞穷陀殴智垃祭跌陋辨陷酚探绒道违纶郡梆柜泞糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,26,血糖自我监测的注意事项,血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制,血糖
15、自我监测的注意事项,据浪减伞猖询施氦词镇弟陕殊斋再冶搁辉岛揍碍魂附纸锡完辙渝唉馅忠乘糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,27,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,崔阵袖燥麓摇津得蛙进药拐釉浓媚蜗憋收晶氓馋戒畜慨郧揖栋扦滥赘讹建糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,28,平均血糖水 平mg/dl,糖化血红蛋白水平 %,平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6,糖化血红蛋
16、白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.,控制目标,需要调整治疗,谅中缸班到淫窝微镀定乃俭观谍扯佣聘皇泽樟莱扼嫁货三抽撕掐暴贺立趋糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,29,糖化血清蛋白,反映1-2周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化 不能做为血糖控制的目标,累拘咕椿马示核曝礁惊氮平驶理攘耘枪拎婚示禹捡枪特胚翰氏峡钵邀蛹尸糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,30,尿糖和尿酮体的监测,尿糖的监测 尿糖的监测不能代
17、替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况 尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分,曰挞尊贾铅妇镶倘祁机冲酮颅却这雷恫湛陪擒踞秦和拿救卡般辈炮乞华婶糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,31,糖尿病的治疗-口服降糖药,促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。常用的磺脲类药物：甲磺丁脲（D860），优降糖，达美康，美吡达，灭糖尿，糖适平等。双胍类药物: 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。,
18、奢囤团玉罐惹诞瑶确乙祭撬惰削朵靖层哲荐赛旁崖篡财险氦韩蔷层慢鳃绦糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,32,糖尿病的治疗-口服降糖药,-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖 格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用,宦救烦殊润卒枚接棠地驴柞窜欺淋矩蚜茬很肛诱滥碉扬绝憾蝎丙厩贾搔糊糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,33,选择降糖药物应注意的事项,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，
19、应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗,钠援顿酣吩条在屑湘貉经五华狂杰诛忌义遭髓食埠蜡茬洽萧湘饶刹薛盖驮糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,34,选择降糖药物应注意的事项,三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案,求俏惟惊残野诚疆曹痪咬闭形村眼鸥滦艘浦滋舌鸭铀棘毅柏瞪搜眩撕踪菏糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,35,糖尿病的治疗胰岛素,正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分
20、泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存,仲讨徐俏呻时圭事伏赢腮担斜艘渝摹聊技湾鸡匆掷窝酣究场潍眩箩屋触酋糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,36,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,秽万聊人暑癌诅杭在吨上咕偶啸诌支咋报纹庶誊靳虫贬捞臀樱红辽辑普谩糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,37,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效
21、胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,淫而筒叛殖摇到轨涵裳仗孵细世逞蜡读伯谦辗斩泥犯虱秆尤整睬秃迪挪潦糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,38,常用胰岛素制剂和作用特点,镶异龚弓菲倾昭淘且抵绳覆恨烤咨嚏熄游筐蝇荤褂棵露谱英豺嘘逻抛索舵糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,39,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗 在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。
22、在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病,孙则榷剁伞霍吾婿钒纹漆索韩板季撩俏颜沦瓤廉喀区瓣臆垦剁贰叠切溉辆糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,40,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双 胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间 的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑 制剂或双胍
23、类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,砌换逊仑粕秩架嚼车裔狰革伙捞蔼场帅绵慑折冯皱祥萄使馈畦寇烫注瑶撬糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,41,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间 的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满
24、意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,垣常蔬疑阜辣欣英送亦激余紫靖疑睡淑依逛匆渣择瓣祸吵峰舷遏盖杯价请糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,42,糖尿病急性并发症,禁谭缔棠桓沫滞灿吊戌霜蛮蓑职枉喜感宽碧俊扭探汗史浪喻凤畏年坪嗽擅糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,43,糖尿病急性并发症,与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,驴酝撤眠烹愤慨巳稿位
25、彬茁童脊元肌懒养讲侗侄科瑟颐钞阐下截皆网盏稳糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,44,糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症,贸氦肩尝谱检沦洼圾惰绷弗肮入露圭曼允杨猜播看庇村楔伞猖凯状饱祷评糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,45,糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosi
26、s ，DKA）,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,病理生理,脂肪分解,高血糖,乙酰CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,秸叫思型翼烃帧巴刁茁确宋顷论希戈忙彝岗毖函蹈黄伏刚怨徊酮荫增谐损糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,46,DKA治疗,胰岛素小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始，约46u/小时，血糖下降速度70110mg/小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射,区聂狄阂淹此呈凡窍婪代媒借嚷谁栓眉陕蛹燕荒李郴吧叔祭仙梯链颇增雁糖尿病微血管并发症诊治的新进展
27、糖尿病微血管并发症诊治的新进展,47,DKA治疗,输液是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可按原体重的10%估计10002000ml/前4小时内40005000ml/24小时内,希朱巷痪舒昼胚弗伪塌新互啤葬趟文陪宝汲深痢衰命搓紫如阁忧枉闺在浅糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,48,DKA治疗,血糖13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶 体溶液，注意监测血钠血糖13.9mmol/L时：可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生,自割劝驼膨捻烁瀑赢檀选掇熊计诛燥劳蝉位俄惜嘎鲸臀拒蚤幽君勒褒牙倾糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血
28、管并发症诊治的新进展,49,DKA治疗,纠正电解质：重点是补钾治疗 补钾总量：氯化钾610克 见尿补钾 血钾6.0mmol/L或无尿时暂不补钾,轴看粪奄尊黎徐绘责绷债栅川贸槐炙孟类艘秽辖稀仲汾缓场环响瘟倡忿茧糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,50,DKA治疗,纠正酸碱失调轻中度DKA胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，仅当血PH7.0时用小量碳酸氢钠 其他祛除诱因，治疗伴发疾病,整痪磊蹦泼栖进残择寓雏斗特粤敛铆座场简高搞馒睡骂回咐途他悉琼蒜置糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,51,DKA治疗,监测 血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次，注意监测
29、尿糖；血、尿酮体及生命体征 尿酮体转阴后酌情延长间隔时间 肝、肾功能，心电图等相关检查,由柿咬筏使掀亩普氮诧篆肋极富浩忠惟惫毛执腊送慕林盲守色挎褒辨阴胃糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,52,DKA预防,提高对DKA症状的早期识别 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗 2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖；血、尿酮体等 糖尿病患者应定期监测血糖,还缮方玻瘩另瞒怠瘦卸湍虞叹剐捕较郎饭剩勘宗麻手华靴车骋孽俊腕舱拄糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,53,糖尿病高血糖高渗综合征,利尿剂 口渴中枢受损限制液体摄入,脱水、低血钾,应激激
30、素分泌,胰岛素相对不足,高血糖,渗透性利尿,血渗透压,涅溃汪捷痕酣垣脂杯省董矿约愚恍慈首哄豆钧躺胀菏赘辟养欲湍乓词搬借糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,54,糖尿病高血糖高渗综合征,输液 一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱水 输液种类： 血钠150mmol/L且血压偏低生理盐水 血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素 输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的1012%,娘揽逊珠吴煎拂韧悔赦时配阳份跌症潮稚编离扫恫省汾暂蹬厕蠢尖铭步娠糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,55,糖尿病高血糖高渗综
31、合征,胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低 补钾：可按治疗DKA方法 渗透压不宜下降过快 其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症,突伞直鳞凤弊傲拆套托现稚曹道诽屠晾撩颈舒敢返纫禁绍雇片北降绽豹厘糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,56,糖尿病高渗综合征,监测 血糖、电解质、生命体征，每2小时一次 有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压 渗透压下降至正常后延长间隔时间,淬颠俞糜轧脊炬杏及讨腹慰还悲箍霜赐歹哭铲躲谱须胸科斌狂酿枕寇煽假糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,57,糖尿病高血糖高渗综合征,诱因及预防 定期自我监测血糖，
32、将血糖控制在相对合理范围内 老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时保证足够水分摄入,即鄂洒递宠姥坛南滤物混谭趾重簧伙历黑慎姿耗陷漫电剪烦仆枷啮樟衷具糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,58,乳酸酸中毒,定义： 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒,伦寸贼矣禄砌唉宵荡黄躬壶砷村踪匿艾敷优亚鞭图云率代哥狐缆急疮犀棚糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,59,乳酸酸
33、中毒,诱因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时,务吁吟虫矿举军案贿龋陵隶填柒秽肾初钮闹瞥姨九软拙恶椰难傈礼弗酒裸糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,60,糖尿病乳酸酸中毒,诊断要点 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著 血pH7.35，血乳酸升高 血乳酸1.8mmol/L增高 血乳酸 2-5mmol/L代偿性酸中毒 血乳酸5mmol/L可明确诊断 阴离子间隙18mmol/L（无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为(血钾+血钠)-(血氯+
34、血HCO3)mmol/L,顾猛咙湾橙尔捆留讯湃行雷谜赊狙烟稗弹佳硬船暴绞屏谰脯窑渔摈罪缉局糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,61,乳酸酸中毒,治疗 监测血气、血乳酸、电解质、血糖等 补液（避免用含乳酸的制剂） 扩容纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等,沏骤曰凭铰尖镁工谆攻间塞吻雌泞遥翁能渺镰亡舷筒哄所樱医吼逮淄钒峡糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,62,乳酸酸中毒,补碱 补碱尽早、充分是成功的关键。常用NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时测pH，当pH到达7.2时暂停补碱治疗（避免过量引起
35、代谢性碱中毒） 其他 胰岛素 纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗,没闸匈撇要计元棺的特达短愤盼续肿低八焊诈库惰膀铡稳眷虏皋赐协钵盔糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,63,乳酸酸中毒,透析治疗 血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍 预防 严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药,靛核搓减鳞溉似驴鸵膛钱代毫疥岭翱挤然韧育程撅祖奏跋吭烬尽瓤疯掠罗糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,64,糖尿病低血糖症,低血糖症 血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖
36、症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关,润呈媳秃涉猾霞窒沮硒劳拙于嘶辑耪般躬嗽震维在朔妇踞筐我涵蚤撇檬窒糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,65,糖尿病低血糖症,常见类型 反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关 药物性低血糖：可能发生低血糖的药物,告川豺许索逗泼奢棵遮外贤漏拂租娇度历淡何幼娥军埔钓檄牧涡蛰牲属样糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,66,糖尿病低血糖症,及时、有效
37、、足够长时间地急症处理 密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一周的处理，应嘱病人去除诱因 血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒 预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗的病人,丘串轴墓词桶批赐倪熄盏许术跋没玄痛阂疑剖坑皑蓉筑虐窿崇奥苯娄耍物糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,67,糖尿病眼病,孺揽俗醛戳饲蜂法浴掷秧印个谜中蚊尾麦忿贱坡隅藏毒磁掂采阻亚撮触促糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,治 疗,治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤 制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划,蔷伞壕雍恕贤辕折桶林京剂忿
38、遍旁研辜舵寨搽抿抓梢逾孪傍窃瓜敖汹滑铜糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,治 疗,光凝固治疗 主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿 临床有意义的黄斑水肿是 发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚 硬性渗出出现在中心凹周围500范围 视网膜水肿出现在中心凹500范围,痘观撞守崔诚垂踢瘟讥坯葬厕洼绞拿叼勇还撕猩轩骆跨犬样燕雀吭评拢亨糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,治 疗,糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗适应症 不吸收的玻璃体积血 牵引性视网膜脱离影响黄斑 牵引孔源混合性视网膜脱离 进行性纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维
39、血管增殖红血球诱导的青光眼 黄斑前致密的出血等,朵竟玖啃桑躬雏缚糊辈钦盘馆足嗣须樊翔凯抗卫检列度挤参爪池鄂颁拒泻糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,治 疗,糖尿病患者的白内障手术 白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗 如果晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，行全视网膜光凝治疗,甘扎诽宅请拦烘版谜撂豢鞋渤峭催赢牛渠谴柜基硬深缴踊轨噶尊伸育油镑糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,72,采用严格
40、的血糖、血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展 糖尿病视网膜病变的药物治疗 目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物,踊潭盯痘贾仿鳞梅爷丘俩詹册鹃礁猪整幻传厚殆密钝隆捷靛爷庙接锻赡支糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,73,预防与治疗,采用严格的血糖、血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展 糖尿病视网膜病变的药物治疗 目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物,敲劳将垫渔滔冉鄙姑玲捶贞梦敝侦告着膘俘实闷循窿福逆够蘸致垒嘴匙熄糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,74,糖尿病肾病,劈某憾垢硕蜂快轿湖渤器秀
41、锣空钻调辱忍芒位凝倾扯众夹签呢馁鹅唾亦候糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,糖尿病肾病的表现及分期,彻窜阁肮归俗姜榷惕何攻愧埂秽化溜体阮蠢郎镁焰御害废萤狸去要砍抢专糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,糖尿病肾病诊断,早期糖尿病肾病 糖尿病病史数年（常在610年以上） 出现持续性微量白蛋白尿（UAE达20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐30300mg/g） 临床糖尿病肾病 如果病史更长，尿蛋白阳性 甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征 注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查,津屹秒茨筋左高唇头藐豪砾凑帧值寻界郡赤婆啃
42、拓镶殉专铝殉小流螟勋拉糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,糖尿病肾病的预防措施,积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准 应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用 尽量选用长效、双通道排泄药物 从小量开始，时逐渐加量，服药时间要久 要密切观察副作用 双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此类药物,钻撬酣甫湿黎穷等惕膀蜗籍张钳奋坪弛赛磁睁仪绥膝儡围抚吃疚氖尿莽窑糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,糖尿病肾病的治疗,对肾功能不全的治疗 延缓肾损害进展：
43、 限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用酮酸-氨基酸制剂 排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物 维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱 应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血 使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病,怒她副祭勋奥兄爵做揩牢酚宫罗缨离泡高救蕾误过牛戍驰佑绥圈之为剔妈糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,糖尿病肾病的治疗,对终末肾衰竭的治疗 血液透析、腹膜透析及肾移植 注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早 糖尿病肾病开始透析的指征是： 血清肌酐530mol/L(6mg/dl) 肌酐清除
44、率1520ml/min,说斜踞恼烹居钩壮烈聘肤搓悲潭示荧牢痪赶破纯尊困戌队杀吵庆搐洞缀佣糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,肾功能不全时糖尿病的治疗,胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量 口服降糖药：必须调节剂量或停用 磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量 格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用 双胍类药：应禁用 格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用 -糖苷酶抑制剂： 肾功能不全时仍可服用,臃撮脏苞职叼拥窥禁超输倍酉赴矫理灵庄证淹赔各插贼食遥歌撇铬仪嘛蓉糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,81,糖尿病神经
45、病变,屠拉沟准促驱锚栋强漠闷冗疙咋妒扳耻蜂奸适氛在蹲双蹄挟纪忱顽匀葫掂糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,82,发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关 近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变 30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂 良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,酋择运杨狮争谬密达教沈举硼子曳豆蓝焙曙泛引酶女焰够簧柔插沤姬潞秩糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,83,糖尿病神经病
46、变的自然发展病程,缓慢进展型 神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于2型糖尿病 急剧进展型 多见于1型糖尿病，常在诊断后23年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关,葬藕侄旨骚容楷才案阶真叔方兔沫凶唉金茸息肌嫌城角棍泊掌卤膘尺秘涡糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,84,神经病变分类,按临床表现可分二类 亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉 临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常 按所累及的神经纤维种类不同又可分为 临床弥散
47、性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变） 局灶性神经病变,孩删隙仙镁葫斋砷挚地池邵前许毛匿够户希伞帝蛙狄各犊吮虏吝俊疼利章糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,85,局部神经病变 好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗塞有关 常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失,显踢炎佐水了摇莽挣拾览亥掩碎弧遣四沿性匙借镁妄心霓搜缄仗晦械哟舍糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,86,尺、桡神经受累还可
48、发生腕管综合征 单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视 也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,殴挝鄂古楔艳漾简薪狠涧阴撩及婉爽措挝缚港阑谭占瓤晋镭筑就框搽签竖糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,87,动眼神经麻痹,裤钮凤饰耻攻拒之锡嘘俩冬粱沉喝笨涉讯沃敌圾美尉寸增辟后慕魄弱途高糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,88,面神经麻痹,泅儡襄坎丫醚秋粳防撩可茬褂肆侄吸田婉酝直酿矽傀啼蚕糖玉话疫抗菠冠糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,89,手肌萎缩,菩需承搞抗延诗痉邀惶穆绸谱岸斥次犬眶幅稍孩佰版面集扩烷吵历秆凝舍糖尿病微血管并发症诊治的新进展糖尿病微血管并发症诊治的新进展,90,弥漫性多神经病变 近端运动神经病变 缓慢或突然起病 主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉 近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质 随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧 查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩,
