1、肺与纵隔影像诊断,第四节、支气管疾病,一、支气管扩张(bronchiectasis),(一)病因：多种原因所致的支气管内腔的异常增宽。多数为获得性，少数为先天性。 (二)病理形态：柱状扩张，静脉曲张型扩张，囊性扩张，混合性扩张,X线表现,(1)X线平片：常无明显表现，仅见肺纹理增粗，形成所谓“轨道征”。囊状支气管扩张可见囊状阴影，合并感染时可见液平。 (2)支气管造影：所见同病理形态。,支扩的平片表现,支扩的支气管碘油造影（囊样扩张）,右中叶柱状扩张,CT表现,(1)检查技术：在常规CT扫描的基础上一定要行HRCT(23mm层/厚)。 (2)CT征象： 不该看到支气管腔的区域看到扩张支气管；
2、“印戒征”； 囊状阴影； 扩张支气管周围肺纹理增粗； 湿性支扩提示感染可能。,CT表现,3诊断鉴别诊断及影像比较,二、气管、支气管异物,临床与病理,气管、支气管异物多见于儿童，多发生在右侧支气管。病理改变有气道机械性阻塞及由阻塞引起的阻塞性肺气肿、肺炎及肺不张。,X线表现,(1)透X成异物难可发现，不透X线异物如金属制品，义齿等在胸片上可显示，正侧位可定位。 (2)阻塞性肺气肿：是早期48小时以内表现，因活瓣作用，呼气时患侧肺透亮度增加，纵隔向对侧位，吸气时恢复正常。 (3)阻塞性肺炎和肺不张：48小时后，气体吸收，分泌物排不出时，X线表现大片状实变，肺不张时，肺体积缩小。,左主支气管异物,呼
3、气相,吸气相,CT表现,CT检查可发现X线平片不能显示的密度较低异物。,第五节 肺部疾病,一、肺部炎症(Pneumonia)影像学检查的目的在于发现病变、定位定性诊断以及动态观察。,(一) 大叶性肺炎(Lobar pneumonia),1病 理,(1) 充血期：肺泡间质毛细血管充血，少量浆液性渗出； (2) 红色肝变期：肺泡内充满粘稠富含红细胞的渗出液； (3) 灰色肝变期：肺泡内红细胞减少代之以大量白细胞渗出物； (4) 消散期：肺泡内渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。,2X线表现,(1) 充血期：可无阳性发现，或只表现纹理增多，透明度略低。 (2) 实变期： 均匀高密度影； 体积无明显缩小；
4、空气支气管征 (3) 消散期： 密度逐渐变淡； 不均匀、大小不等、分布不规则的斑片状阴影； 少数病人演化为机化性肺炎。,右上肺大叶性肺炎,3CT表现(包括HRCT), 充血期表现为磨玻璃影，边缘模糊； 实变期：大片呈肺叶或肺段的实变影； 空气支气管造影征。,4诊断与鉴别诊断（略）,(二) 支气管肺炎(brochopneumonia),亦称小叶性肺炎(Lobular pneumonia)，多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者，或为手术后并发症。,1病 理,多由支气管炎及细支气管炎发展而来，病理变化为小支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润以及肺小叶渗出和实变的混合病变。,2影像学表现,(1) X线表
5、现, 多在两肺中、下野的内、中带的肺纹理增多、增粗和模糊； 小叶渗出实变，形成12cm的小斑片状阴影； 可融合成不规则形态之大片状阴影边缘模糊； 可见局限性肺气肿，提示代偿或阻塞所致。,支气管肺炎,(2) CT表现, 两肺中下野支气管血管束增粗； 可见12cm结节状、小片状阴影， 边缘模糊； 小叶性肺气肿(阻塞或代偿)；,支气管肺炎,(3) 诊断与鉴别诊断(略),(三) 间质性肺炎(interstitial pneumonia),1病因病理：可由细菌、病毒和支原体等感染所致。病变主要累及小支气管壁及肺间质，引起炎性细胞浸润。,2影像学表现,(1) X线表现, 分布：常同时累及两肺，以肺门区及中
6、下野显著； 肺纹理增粗、模糊，可交织成网状常伴有小点状影； 肺门密度增高，轮廓模糊，结构不清； 婴幼儿者由于细支气管部分阻塞可表现弥漫性肺气肿。,(2) CT表现, 两侧支气管血管束增粗； 伴有磨玻璃样阴影，提示支气管周围间质内及肺泡内炎性渗出； 严重者可见小叶实质，表现为斑片状阴影； 肺门及纵隔淋巴结可有增大。,(3) 诊断及鉴别诊断(略),(四) 肺脓肿(pulmonary absces),1病因病理,(1) 感染途径： 吸入性； 血源性； 附近器官感染直接蔓延。均由化脓性细菌所致。 (2) 病理：为化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。,
7、2影像学表现,(1) X线表现, 急性化脓性肺炎阶段：大片致密影，边缘模糊，密度均匀； 空洞形成阶段：化脓性肺炎中心组织发生坏死液化后，出现空洞，壁厚，内壁常较光滑或略不规整，绝大多数有液平； 慢性肺脓肿：厚壁空洞，外壁边缘清晰，可有液平；, 血源性肺脓肿：两中下肺外带多发性类圆形致密影，多有小空洞形成，金葡菌血源性肺脓肿可见薄壁空洞，有液平； 膈下脓肿或肝脓肿的肺脓肿: 同侧膈肌升高运动受限，隔上肺内大片致密影，空洞形成，有液平，胸膜增厚。,右下肺脓肿（急性期）,左下肺脓肿亚急性期,左下肺脓肿,血源性肺脓肿,2CT表现,(1) 早期(化脓肺炎期)：大片致密阴影，边缘模糊； (2) 脓肿形成期
8、：大片阴影可见低密度，可大、可小、可有液平，内壁常光滑或略不整，外壁渗出明显。 (3) 少量胸腔积液: 脓肿破入胸腔可致局限性脓胸或脓气胸。 (4) 血源性肺脓肿：多发性结节、空洞影，结节边缘渗出明显。,左下肺脓肿(慢性),3诊断与鉴别诊断要点,吸入性肺脓肿空洞与癌性空洞的鉴别。,二、肺结核(pulmonary tuberculosis),(一) 病因与病理,是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。,1进展期病理,(1) 干酪样坏死(caseous necrosis) (2) 液化及空洞形成(liquification and cavitation) (3) 播散(disseminatio
9、n)：血行播散或支气管播散,2愈合期病理,(1) 病灶吸收，消失或仅留少许纤维瘢痕； (2) 纤维化：增殖性病变主要经纤维化而愈合，非液化的干酪病变可被纤维组织包绕而形成结核球(tuberculoma)； (3) 钙化(calcification)：局限性干酪物质脱水结果； (4) 空洞瘢痕性愈合及空洞净化。,(二) 肺结核分类及其影像学表现,根据1998中国分类法将肺结核分五型:原发性肺结核(型)血行播散型肺结核(型)继发性肺结核(型)结核性胸膜炎(型)其他肺外结构(型),1原发性肺结核()(primary tuberculosis),又称初染性肺结核，多见于儿童和年青人。,X线表现, 原发
10、病灶：多在肺的中部近胸膜处发生急性渗出性病灶，呈浸润性高密度，边缘模糊。 原发综合征：包括原发病灶、引流淋巴管及相应的淋巴结炎。X线表现为肺内云絮状阴影，由此向肺门延伸的条索状阴影以及肺门或纵隔肿块阴影。, 胸内淋巴结结核纵隔淋巴结结核，表现为纵隔肿块阴影，多单发，以右侧为多见。肺门淋巴结结核，表现为肺门肿块，多单发，根据有无炎性渗出又分为肿瘤型和炎症型两型。,原发性肺结核,右肺门淋巴结结核（瘤型）,(2) CT表现,肺门、纵隔及隆突下淋巴结肿大，多在2cm以下，隆突下淋巴结增大X线片不易显示，增强CT呈均匀或环形强化。肺内腺泡结节、小叶性或小融合性高密度影，边缘较模糊。,大片状阴影、中心密度
11、相对较低，少数可有空洞及肺叶或肺段不张。 肺内病灶与肺门或纵隔肿大淋巴结之间有条索状阴影相连，形成原发综合征。,左肺原发综合症,左肺原发综合症,右肺门淋巴结结核,2血行播散型肺结核()(hematogenous pulmonary tuberculosis),结核杆菌侵入血液循环后引起血行播散型肺结核，根据结核杆菌进入血液的数量、次数以及机体的反应可分为急性血行播散型肺结核和亚急性及慢性血行播散型肺结核。,(1) 急性血行播散型肺结核(acute disseminated tuberculosis),又称急性粟粒型肺结核(acute military tuberculosis), X线表现,早
12、期透视下难以发现，胸片上仅见两肺弥漫性肺纹理呈细网状增粗。 进一步发展可见两肺分布均匀，密度均匀及大小均匀(1.52mm)的粟粒状阴影，正常肺纹理常不能显示。 少数情况下病变可发生病灶融合成小片或大片阴影，并可形成空洞。,急性血行播散型肺结核, CT(HRCT)表现, 早于胸片作出诊断 HRCT示结节大小基本一致，多数为13mm，少数结节可达5mm HRCT示结节密度均匀、边界清楚、分布均匀，与支气管走行无关,急性血行播散型肺结核（HRCT）,(2) 亚急性及慢性血行播散型肺结核,X线和CT表现：“三不均匀”即大小不均匀、密度不均匀及分布不均匀。,亚急性血行播散型肺结核,亚急性血行播散型肺结核
13、,亚急性血行播散型肺结核（腺泡结节）,(3) 诊断和鉴别诊断,三均匀和三不均匀,3继发性肺结核(型) (secondary pulmonary tuberculosis),(1) 病 理,继发性肺结核最基本的类型是浸润型肺结核，为成年结核中最常见的类型。多为已静止的原发病灶的重新活动或为外源性再感染。其病理改变包括肺内炎性浸润、渗出干酪性坏死、空洞、结核球形成及支气管播散。,(2) X线表现, 多在锁骨上下区或下叶背段； 密度较高而边缘模糊或清楚的致密影； 陈旧性病灶周围新出现的渗出性病灶，表现为小片云絮状阴影； 也可呈肺段或肺叶分布的渗出性病变，即干酪性肺炎，虫蚀样空洞； 结核球； 多种密度
14、阴影的同时存在及支气管播散。,右上肺浸润型肺结核伴空洞,右上肺浸润型肺结核,右上肺浸润型结核干酪性肺炎,虫蚀样空洞,薄壁空洞,浸润型肺结核伴厚壁空洞,左下肺浸润型结核（结核球）,(3) CT表现, 出现于上叶尖后段或下叶背段，单发或多发的小叶性实变或腺泡结节状阴影，病变融合可呈肺段或肺叶实变； 干酪样肺炎，较少见，呈大叶性实变，其中可见小空洞。下野可见经支气管播散的小叶性病灶；, 上叶后段、尖后段或下叶背段空洞，内壁光滑； 结核球，多数直径24cm，HRCT可发现其中细微结构，可呈环形强化； 病灶周围可见卫星灶存在。,右上肺浸润型肺结核,右上肺浸润型肺结核（空洞）,左下肺浸润型结核（空洞）,左
15、下肺浸润型结核（空洞）,结核空洞,左肺结核球中心钙化,(4) 诊断与鉴别诊断, 结核空洞与其他空洞性病变的鉴别 结核球与其他球形病灶的鉴别,4慢性纤维空洞型肺结核(chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis),(1) 病 理,此型肺结核为浸润型肺结核及血行播散型肺结核等发展的晚期表现，是多种性质的病变的发展、好转与稳定交替发展，病理上可形成有纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变以及支气管播散病灶的混合存在。,(2) X线表现, 肺叶体积缩小，胸廓陷塌，密度增高； 可见厚壁空洞，其周围有广泛的纤维索条状阴影及新旧不一的结节状和斑片状病灶； 同侧或对侧肺
16、中下野常可见结节状及斑片状支气管播散灶； 继发表现：中下肺野的血管分支牵拉向上似垂柳状，纵隔向患侧移位，代偿性肺气肿，肺大泡、肺动脉高压，肺源性心脏病以及胸膜增厚、粘连。,慢性纤维空洞型结核,(3) CT表现,所见同X线表现,(4) 诊断与鉴别诊断,空洞性病变与癌性空洞的鉴别,5结核性胸膜炎() (tuberculosis pleuritis),(1) 病 理,干性和湿性胸膜炎。前者为机体对结核菌敏感性较低，后者为机体对结核菌敏感性较高。,(2) X 线表现, 可见液量为300ml，表现为肋膈角变钝； 较多量游离积液胸部呈高密度影，其上缘呈外高内低的反抛物线状，纵隔向健侧移位； 包裹性积液。,
17、游离性积液,(3) CT表现, CT显示胸腔积液比X线检查敏感,可见液量为100ml; 仰卧位示位于后下胸腔的弧形、凹面向前的密度均匀的阴影，CT值-1015Hu左右； 肺萎陷：胸腔积液较多时临近肺组织被压缩萎陷； 包裹性积液：多发生在下胸部，为扁丘状或半球形，与胸壁之间呈钝角，周围胸膜增厚可见钙化。,(三) 诊断与鉴别诊断,1结核球与周围型肺癌的鉴别 2结核空洞与癌性空洞的鉴别 3结核性胸膜增厚与转移性胸 膜增厚的鉴别,三、肺部肿瘤,肺部肿瘤,肺肿瘤分原发性与转移性两类。原发性肿瘤又分良性及恶性。良性肿瘤少见，原发性恶性肿瘤中98%为支气管肺癌(primary bronchogenic ca
18、rcinoma)，少数为肺肉瘤、癌肉瘤及低度恶性的腺瘤。,(一) 良性肿瘤,肺内良性肿瘤相当少见，包括 平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤。错构瘤(hamartoma)属肿瘤样病变，是肺内良性肿瘤及肿瘤样病变中最常见的一种，现介绍如下：,1病 理,错构瘤是内胚层与间胚层发育异常而形成的肿瘤样病变。组织结构上主要由纤维组织、平滑肌、软骨和脂肪等成分构成。包括中央型和周围型两类。,2X线表现,(1) 中央型错构瘤可引起阻塞性肺炎或肺不张 (2) 周围型错构瘤可表现： 肺内孤立结节或肿块影，大小多见23cm，边缘多光滑清楚，少数可呈波浪状； 1/3可见爆米花样钙化；,3CT表现,(1) 中央型错构瘤
19、CT表现为大支气管腔内结节影，其以远肺组织有阻塞性肺炎或肺不张。 (2) 周围型错构瘤 结节或肿块样影 瘤体内可见斑片状或爆米花样钙化 瘤体内可见脂肪密度影 瘤体边缘清楚，多数边缘光滑，少数可有分叶 CT增强扫描多无明显强化,左下肺错构瘤,右肺错构瘤(爆米花样钙化),左肺错构瘤瘤内见脂肪和钙化,4诊断与鉴别诊断,(1) 中央型错构瘤与中央型肺癌的鉴 别 (2) 周围型错构瘤与周围型肺癌的鉴别,(二) 原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),1病理类型及生长方式,(1) 病理类型, 鳞状细胞癌 3050% 小细胞癌2030% 腺癌(包括肺泡细胞癌) 30
20、50% 大细胞癌1015%,(2) 生长方式,中央型肺癌的生长方式,1.管内型：癌瘤向管腔内生长 2.管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长 3.管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长 4.管腔内外型: 癌瘤向腔内外生长,周围型肺癌生长方式,1. 肺段型：肺段以下较小支气管肺癌，形成肺内肿块 2. 细支气管或肺泡上皮型：癌瘤首先呈堆积性生长，形成肺结节或肿块，晚期可经支气管及淋巴管播散，形成弥漫性炎症样斑片或粟粒状癌灶,2中央型肺癌影像学表现,(1) X线表现,间接征象： 阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎 阻塞性肺不张,直接征象： 肺门肿块影伴肺不张形成反“S”征 支气管腔内息肉样充盈缺损 支气管壁影呈不规则增厚 支气管腔呈鼠尾状狭窄 支气管腔呈截断现象,支气管受侵及阻塞性肺炎,支气管受侵及阻塞性肺炎（额面断层）,支气管受侵及阻塞性肺不张,左上叶支气管受侵及阻塞性肺不张,右肺门肿块中央型肺癌,左肺门肿块,右肺中央型肺癌,
