1、肥胖症的综合治疗北京协和医院内分泌科 潘 慧,肥胖症的起源,2000年前儒家经典著作礼记：月令“瞻肥瘠” 礼运“肤革充盈，人之肥也”大学 “心广体胖” 中世纪欧洲文艺复兴时期油画多丰腴女性,肥 胖 症 (Obesity),肥胖症是21世纪流行病 严重威胁人类健康和寿命 带来严重的心理和社会问题,胖与瘦的认知问题,胖点没啥？还富态呢！ 胖是有钱的标志！ 胖是身份的象征！ 胖代表着臃肿！ 胖代表着懒惰！ 胖与一系列负面的形象与含义紧密相连。 失去的是：工作，良好的社会境遇，良好心理状况健康 恐肥时代！,肥胖症的定义,肥胖症（obesity）: 是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病。以体内脂肪细胞的
2、体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪为特点。肥胖症可以引发生理、心理和社会问题，已证实肥胖症是心血管、糖尿病、某些癌症的重要危险因素。,需要改变的观念： 肥胖是一种病，讳疾忌医,肥胖病是指体内的脂肪总含量及/或局部脂肪含量过多，其程度已达到危害健康或寿限情况 肥胖病的发病因素可分为遗传及环境因素两类。大多数肥胖病是遗传因素及环境因素共同参与且相互作用引起的复杂病,脂肪组织：脂肪细胞、前脂肪细胞以及毛细血管等组成,多叶棕色脂肪细胞（右）及单叶白色脂肪细胞（左）,干细胞,前脂肪细胞,成熟脂肪细胞,肥胖症的生理机制,能量摄取,能量消耗,体力活动 基础代谢产热,饮食结
3、构的改变,遗传和环境共同作用,过多的热量以脂肪的形式储存在体内,肥胖的主要原因,遗传（基因）、环境、生活方式：进食量过大、高脂热卡摄入、快餐 运动量减少：私家车，电梯、电视电脑工作节奏快、压力大 其它疾病,能量代谢,肥胖与炎症,肥胖症与胰岛素抵抗,游离脂肪酸：抑制葡萄糖氧化抑制肌糖原合成促进糖异生 瘦素：促进脂肪分解抑制胰岛素的葡萄糖转运直接和间接（NPY）抑制胰岛素的分泌,肿瘤坏死因子：促进脂肪分解和FFA释放通过糖皮质激素、CA、胰 高糖素等降低胰岛素受体敏感性下调节GLUT4抑制酪氨酸激酶磷酸化 脂联素 脂肪组织分泌的因子ICAM-1、VCAM等,体质指数(Body Mass Index
4、, BMI) - 简单评估体重状态实用测定方法,BMI= 体重 (kg) /身高 2 (m2)国人正常 BMI 18.5 - 23.9 kg/m2 国际标准 BMI 18.5 - 24.9 kg/m2,正常 18.5 - 23.9 kg/m2,BMI,超重 24- 28 kg/m2,肥胖 28 kg/m2,营养不足 18.5,肥胖症的诊断体重指数,体重指数：体重（Kg）/身高2（m2）优点：消除了身高对体重的影响，便于比较临床使用方便缺点：对肌肉发达者、水肿患者及老年患者不能准确反应肥胖程度,肥胖症诊断-体脂比例,密度测量法 总体水含量估计法 总体钾含量测定法 MRI、CT、DEXA等计算L3
5、/L4界面内脏脂肪面积（130cm2认为与MS有关） 生物电阻抗法,肥胖症的诊断 腰围是评价肥胖类型的重要指标,东方人肥胖偏重于中心型(腰腹部)肥胖，西方人则是整体肥胖 除体重指数外， 我国男性正常的腰围应控制在厘米 (两尺六)女性正常的腰围应控制在厘米 (两尺四) 随着财富的增长，中国人的健康状况堪忧“中国人的腰围比世界上任何一个地方的人增长都快” 美国保健事物报告,肥胖分级,体重分类 体质指数BMI (kg/m2)WHO标准 中国标准*低体重 Underweight 40.0-50 37.0（病态肥胖）,( *陈春明 中国营养学会标准 2004年),肥胖症诊疗流程,是否诊断肥胖症？ 肥胖症
6、的病因：单纯性、继发性、基因缺陷 肥胖症并发症评价：胰岛素功能：OGTT、高胰岛素葡萄糖钳夹血糖、血脂、肝肾功能、肝胆B超性腺轴功能、呼吸睡眠监测、心功能评价、血管彩超。,常见继发性肥胖症,库欣综合征 甲状腺机能减退症 多囊卵巢综合征（PCOS） 胰岛素瘤 肢端肥大症 药物导致体重增加：磺脲类、胰岛素、TZD、精神科用药、糖皮质激素等,危险性最大的疾病诱因,1997年世界卫生组织公布危险性最大的疾病诱因：吸烟、艾滋病、肥胖 全球超重、肥胖增加约占人口1/4 美国发病率及死亡率：65% （1亿）成人超重（占人口2/3）; 1200万人肥胖（占人口1/3）肥胖占第二位死亡率（仅次于吸烟） Obes
7、ity-related diseases account for 400,000 premature deaths each year.,肥胖症（Obesity）,2001年上海流行病学统计：肥胖发生率男性高达31.7，女性达36.4% 2004年 中华医学会召开的“全国科学减肥论坛” 数据表明：北京人的肥胖率已高达45，在全国居首位。 2007年北京抽样调查：超重达36.4%, 肥胖发生率13.5% （1） 2009年网民调查显示：超重占32% ； I度肥胖14.2%；II度肥胖7.7%；III度肥胖3.8%（2）,中国肥胖症及相关疾病治疗 费用高达100亿人民币/年,2010年1月北京晚报
8、：青少年肥胖17.3% 中国发病率增长最快（包括青少年儿童）20-30%,中国肥胖症患者已超过7000万，成年人超重和肥胖发生率为 22.8%和 7.1%与1992年相比上升了38.6%和97% *,肥胖症,*,1998,Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 1998, 2006,(*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 54” person),2006,1990,No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25%29% 30%,Diabetes Maps,2001,成人肥胖
9、症流行病学（中国）,肥胖及相关代谢性疾病危害健康,肥胖病伴发的健康问题（WHO 1998）,北京地区肥胖相关疾病,上世纪80年代以来，北京地区心血管病和脑卒中发病率明显上升2006年，心脑血管病已成为北京居民第一杀手，占居民总死亡原因的44%2005年流行病学调查表明（北京18岁以上成人） ： 高血压的患病率高达29.1%高血脂的患病率高达33.2%糖尿病患病率为6.6%男性居民吸烟占57.7%，居民缺乏锻炼占46%超重和肥胖者占49.6%。 肥胖成为仅次于吸烟的致死原因,问 题 和 挑 战,肥胖病人发病率增加、疾病谱的改变、合并多科疾病带来新的问题和挑战,肥胖症的治疗,减肥治疗的长期目标,体
10、重下降5-10% 维持BMI25kg/m2 血压、血糖有下降 其他危险因素下降,适量、持久的体重减轻对健康的益处,减少心血管病的危险 降低血糖和胰岛素 降低血压 降低LDL和甘油三酯，增加HDL 减轻睡眠性窒息的严重程度 减缓退行性关节病的症状 改善妇科状况,现代治疗肥胖的最新方法,合理饮食 体育锻炼 行为和生活方式的调整 心理和社会支持 药物治疗 外科手术,治疗肥胖的药物,中枢作用药物 交感神经能: 芬特明 phentermine马吲哚 Mazindol安非拉酮 Diethylpropin 血清素能: 芬氟拉明 Fenfluramine右旋芬氟拉明 Dexfenfluramine 非中枢作用
11、药物 胃肠道脂肪酶抑制剂:奥利司他 Orlistat,胃肠道脂肪酶+ 赛尼可,奥利司他 总体人群体重下降,中国奥利司他(赛尼可)临床研究 -改善糖耐量,24周后血糖变化(n=84),18.8,0,21.4,12.5,45.2,70.4,病人(%),结论,奥利司他（赛尼可）是目前唯一的非中枢神经作用的减重药 国内外多项研究均证实，它安全、有效 临床上可用于治疗肥胖特别是伴有血压、血脂异常和2型糖尿病的肥胖患者,中枢食欲抑制剂西布曲明,通过它的次级（M1）和初级（M2）胺类代谢产物产生作用，作用机制是抑制去甲肾上腺素、多巴胺和5羟色胺的再摄取，增加饱食感并且加速能量消耗，对上述神经递质的释放没有影
12、响 易出现头痛、头晕、口干、口苦、便秘，少数患者出现失眠 。,Rimonabant,利莫纳班（Rimonabant）是第一个口服的强效选择性大麻受体CB1活性拮抗剂,大脑, 饮食摄入,利莫纳班,脂联素信使,中枢系统,外周系统,CB1,CB1, 脂联素 胰岛素抵抗 甘油三酯 葡萄糖耐量 高密度脂蛋白胆固醇,作用机理,外科手术治疗肥胖症,重度肥胖：BMI 40Kg/m2BMI 3540Kg/m2合并肥胖相关并发症经过行为治疗无效；,减肥手术（ Bariatric Surgery ）,“Bariatric” is derived from the Greek baro = weightthe suf
13、fixes iatr (“treatment”) and ic (“pertaining to”关于) 1954年，Kreman et al 首次报告减肥手术 JIB（旷置大段吸收营养的小肠） 1960末-1970年初， JIB盛行 1976年 Scopinaro发明限制性胃切除+长Roux-en- Y与远短段回肠吻合-重建共通道 1994年Wittgrowe et al 报告laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) - 目前美国最常用减肥术式。 1986年 Kuzmak 发明可调节胃束带（adjustable gastric band) 19
14、93年 LAGB -目前世界上最常用减肥术式（ outside the US),减肥手术效果,1. 病态肥胖常伴合并症，缩短寿命, 保守治疗效果差Morbid obesity is associated with comorbidities and reduced life expectancy 2. 减肥手术是病态肥胖长期减重的唯一治疗手段Bariatric surgery is the only treatment for morbid obesity that has been shown to produce long term weight loss减肥术在欧美及世界增长迅速:PUB
15、MED检索文献9719篇（综述1393篇）3. 常用减肥术式：胃束带、R-Y胃肠短路、袖状胃切除术Common procedures used for weight loss include gastric banding, Roux-en-Y gastric bypass, and sleeve gastrectomy 4. 减肥手术能长期减重、治疗合并症、延长寿命Bariatric surgery has been shown to lead to sustained weight loss, resolution of comorbidities, and improved life e
16、xpectancy,Leff DR, Heath D. Surgery for obesity in adulthood. BMJ. 2009 ,22;339:b3402.,减肥手术（ Bariatric Surgery ）,每年全球手术约20万例，一半以上在美国减肥手术，是美国最常施行的胃肠道手术 78% 糖尿病完全缓解，87% 糖尿病部分缓解（1） 70% 以上高脂血症缓解 61.7% 高血压缓解，78.5% 部分缓解 80%以上睡眠呼吸暂停得到缓解或改善（2）,(1) Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 di
17、abetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009 ,122(3):248-256.e5. (2) Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Bariatric Surgery. JAMA 2004, 292(14), 1724-1737,腹腔镜可调节胃束带手术 （laparoscopic adjustable gastri
18、c banding，LAGB）,1986年 Kuzmak 首次开腹可调节式胃束带术 1993年比利时医师 Belachew开展 LAGB 1994年在欧洲上市，推广至全世界 2001年 FDA正式核准 LapBand（强生）在美国上市 2002年 进入成熟期，目前全世界已有40多个国家使用，已有超过10万例的使用经验,胃束带手术安全性,围手术期死亡率0.1%，并发症发生率5% 特殊并发症：包括胃下垂、出口梗阻食管和胃小囊扩张、绑带对胃壁侵蚀胃壁坏死、注水泵损坏、植入物感染 LAGB可保持胃肠道完整性，术后营养不良发生率低 若效果不佳，可改做其它减重手术,改变饮食习惯,狼吞虎咽,细嚼慢咽,手术指
19、征及减重效果评价,25为失败，50为良好，75效果极佳,超重减轻百分比 （Percent excess weight loss, EWL ）, EWL=,INDICATIONS 病态肥胖欧美：Body mass index (BMI) 40国人：Body mass index (BMI) 37中度肥胖合并相关疾病BMI of 35-40 或 国人BMI 32 plus one of the following obesity-associated comorbidities：1. Severe diabetes mellitus 2. Pickwickian syndrome (Obesity
20、 hypoventilation syndrome ) 3. Obesity-related cardiomyopathy4. Severe sleep apnea5. Osteoarthritis interfering with lifestyle,肥胖门诊的趋势之一： 该来的不来，不该来的来很多,体像障碍 电视等媒体心理诱导和暗示,减肥误区,健康知识普及堪忧 极端减肥手段： 禁食，疯狂运动，“极端”夏令营，寄生虫，甲状腺激素，已经禁止的减肥药，单方或者秘方害死人 目前市场上的减肥食品夸大宣传，误导消费者 与药物相比，保健品的主要问题在于： 成分不明确 作用机制不清 疗效安全性未经大医院临
21、床研究验证 生产过程和宣传时有违规行为 潘大夫减肥体验和困境 问题是没有认识清楚肥胖的本质 肥胖是一个综合的社会问题，要进行综合的治疗模式,肥胖症的综合治疗流程,肥胖患者就诊流程,减肥综合治疗多科联合协作组,肥胖的多学科协作治疗,高胆 固醇,不育症,胃反流,抑郁症,睡眠呼吸 暂停综合征,2型 糖尿病,高血压 心脏病,肥 胖,心内科,心理科,胆结石,呼吸科,内分泌科,消化科,妇产科,肿瘤,胃肠外科,肿瘤外科,出生至8岁前生长发育及智力均正常8岁时患“急性黄疸性肝炎”，用激素半年，后 体重逐渐增加18岁时体重75kg， 近一年体重增加10Kg2006年曾用针灸、按摩、服用减肥药等方法减肥， 体重下
22、降5kg左右，停止后体重迅速恢复至减肥前8年前开始出现月经不规律，周期2-6月，经 期2-3天 ，黄体酮肌注后月经来潮，4-5年前血压150/100mmHg， 络活喜+安博诺1# 110-120/70 mmHg 7-8年前出现睡眠打鼾，近8个月家属发现睡 眠呼吸暂停，口唇发紫，活动后胸闷、憋气近8个月双下肢水肿，夜尿增多，每晚3-4次 近半年，双膝关节隐痛,现病史 1 F 37岁,病例介绍,重度肥胖 高血压病 2型糖尿病 可疑陈旧性下壁心梗 呼吸睡眠暂停综合征 脂肪肝 （肝功能异常） 胆囊结石 不育症（ 月经紊乱） 关节炎 全身浮肿,术后评估（入院BMI=52.3 ） (腹腔镜下胃束带+胆囊切
23、除术）,减肥手术及综合治疗多科室协作基础和现有条件,肥胖病人发病率增加、疾病谱改变- 合并疾病涉及多科问题，需要综合医院治疗 内分泌科国内最早研究肥胖单位之一（曾获国家奖） 基本外科国内最早研究营养代谢单位之一（曾获国家奖） 基本外科胃肠专业组已成功开展腹腔镜微创胃肠手术多年 我院综合优势及重点学科群优势：营养科、内分泌科、基本(胃肠)外科、整形科、心内科、呼吸科、消化科、妇产科、男性学、心理科、 ICU、放射科、麻醉科、手术室等 多科协作、资源共享、专业研究、制定诊疗标准,内分泌科,呼吸科,胃肠外科,心理科,男性学,消化科,心内科,整形外科,营养科,麻醉、ICU,妇产科,或,总 结,肥胖症发病率快速增加； 肥胖症及其相关并发症严重危害健康； 行为治疗时肥胖症治疗的根本； 药物和手术等综合治疗方法有助于有效减重。,胰岛素抵抗,中心型肥胖,低HDL-胆固醇,微量白蛋白尿，等,高VLDL甘油三脂,高血压,危险因素,心、脑血管疾病,代谢综合征的冰山,2型糖尿病 IGT,对医疗和预防体系的挑战,全社会资源的整合 医学和预防体系的整合 个体和集体社会群体的整合对个体的谴责和处理对群体的干预，对其社会行为和心理的干预减肥：简单吗？不简单！复杂吗？不复杂！关键在行动，综合的群体行动！,史轶蘩 院士,邓洁英 教授,金自孟 教授,多科协作、 综合治疗、 提高疗效、 造福患者！ 谢谢！,
