1、老年人的失眠问题及管理方案,1,目 录,2,3,1.Sivertsen B et al. J Sleep Res. 2014 Apr;23(2):124-32. 2.辜滟翔等. 中国公共卫生. 2015:31(2):132-6.,宾夕法尼亚队列研究： 慢性失眠患者高血压风险为睡眠正常者的2.2倍,Fernandez-Mendoza J et al. Hypertension. 2012 Oct;60(4):929-35.,4,宾夕法尼亚队列研究纳入1741例完成实验室睡眠评估的人群。其中786无高血压，平均长达7.5年的随访。记录高血压事件的发生数。使用正常睡眠者结果作为基准，矫正其他两组OR
2、。慢性失眠患者高血压风险OR=2.24 (1.19-4.19；CI=95%，矫正年龄、性别、睡眠呼吸障碍、肥胖等风险因素)。其中，慢性失眠且睡眠时长6h的亚组，OR=3.75(1.58-8.95；CI=95%)。,高血压比值比 OR (CI=95%),高血压事件定义为自述存在因较高的血压获得相应治疗。 慢性失眠定义为抱怨出现为期一年以上的失眠症状。 睡眠质量差定义为存在中度至重度的睡眠问题抱怨，包括难以入睡、睡眠难以维持、早醒或是睡后无恢复。 睡眠正常者为排除以上两类外的人群。,p=NS,p0.01,p0.05,荟萃分析： 失眠显著增加心血管疾病患病风险,Sofi F et al. Eur J
3、 Prev Cardiol. 2014 Jan;21(1):57-64.,5,一项含有2011年12月之前发表的13项前瞻性研究的荟萃分析。覆盖共计122,501名患者，随访时间3-20年。共计发生6332例心血管事件发生(含急性心肌梗死、冠心病、卒中及因上述疾病死亡者)。 失眠显著增加心血管疾病患病风险，RR=1.45（95% CI，1.29-1.62；p0.0001）。,调查发现： 失眠患者卒中患病风险比非失眠者高54%,Wu MP et al. Stroke. 2014 May;45(5):1349-54.,6,失眠组患卒中入院风险 IRR 95% CI,一项纳入21,438名失眠患者和
4、64,314名非失眠者的长达四年的回顾性队列研究。人群数据来源于台湾健康保险数据库。使用国际医学操作分类(第九版修订稿) ICD-9-CM定义失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暂停患者。所有试验者试验开始前均未被诊断为卒中、睡眠呼吸暂停和失眠。主要结局指标为第一次卒中急性发作入院治疗。 结果显示：失眠患者的卒中患病风险比非失眠者高54%(IRR=1.85；矫正风险比HR=1.54；95% CI 1.38-1.72)。65岁以上组，失眠同样显著增加卒中风险(IRR=1.71，p0.0001)。,IRR：发生率比（失眠患者较非失眠者患有卒中的相对风险）,p=0.0268,p=0.0002,p0.00001
5、,p0.00001,p0.00001,p0.00001,多项调查显示：老年人失眠及睡眠问题高发， 且有发病率逐年上升的趋势,1. Foley DJ et al. Sleep. 1995 Jul;18(6):425-32. 2. Liu X et al. Sleep. 2005 Dec;28(12):1579-87. 3. 刘海娟等. 中国老年学杂志. 2010:30(8):2198-200.,9,Foley DJ 1995 (n=9282)1,Liu X 2005 (n=1679)2,刘海娟 2010 (n=2102)3,老年人睡眠问题发生率,Foley DJ研究依托于1982年开始的美国老年
6、确定人群流行病学调研(EPESE)，包括美国三个地区65岁及以上的10,294名受访者。Liu X研究于1997年进行，包括山东五市65岁及以上的1820名受访者，采用DSM-IV定义失眠。刘海娟研究于2007-2008年间进行，纳入22省市60岁及以上的2200名受访者(每省100名)，PSQI7定义为存在睡眠问题。 根据已有的三份较大样本量的研究显示，老年人失眠及睡眠问题高发，且近年来达到近50%水平。,调查发现：老年人的失眠多种表现共存,刘海娟等. 中国老年学杂志. 2010:30(8):2198-200.,10,一项2007-2008中国22省60岁及以上老年人睡眠问题的问卷调查，成功
7、回收有效问卷2102份，1048名老人存在睡眠问题。使用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价睡眠质量。定义PSQI7为存在睡眠问题；单项得分1时，则表明存在该项睡眠问题。 在存在睡眠问题的老人中，日间功能、入睡时间、睡眠效率及睡眠质量问题是最常出现的问题。,老年人存在的具体睡眠问题分布,多种因素可能引发老年人的睡眠问题,11,浅度睡眠(N1/N2)随年龄增加而延长，速动眼相及慢波睡眠(SWS)却随年龄增加而比重减少，而SWS是组织代谢恢复的核心,常伴随关节炎、慢性疼痛、抑郁等，高血压、胃肠道问题、泌尿系统问题、骨关节炎、髋损伤、纤维肌痛、消化性溃疡、呼吸系统疾病及其他睡眠障碍都可能增加失眠的风险
8、,除作用于精神系统的药物外，/阻滞剂、茶碱、沙丁胺醇、伪麻黄碱、糖皮质激素、甲状腺激素等都可能引起老年人失眠问题,白天睡眠过多且睡眠时间不固定、存在某些不良生活习惯，如睡前引用咖啡、浓茶、剧烈运动等,1. Crowley K et al. Neuropsychol Rev. 2011 Mar;21(1):41-53. 2. Siddiqui et al. Aging and lung disease respiratory medcine 2012, pp 173-188. 3. 陈果果等. 全科护理. 2011;9(3):747.,三、双管齐下：老年人失眠治疗策略,12,老年人失眠治疗需针对
9、症状和病因，结合使用非药物干预和药物治疗： 针对性改善常见睡眠问题，如入睡困难、中途觉醒和早醒等 找出躯体疾病或精神障碍影响，积极治疗原发疾病 警惕可能存在的药源性失眠问题 配合心理行为治疗，并积极地进行睡眠卫生教育,王继军等. 中国新药与临床杂志. 2008;27(2):149-52.,认知+行为干预：老年失眠患者的非药物干预,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40.,13,认知行为治疗 （CBT-I） 睡眠卫生教育,对于亚急性或慢性失眠患者，在应用药物治疗的同时应当辅以心理行为治疗,睡眠卫生守则 日常简单易行的失眠行为干预,Siddiqu
10、i et al. Aging and lung disease respiratory medcine 2012, pp 173-188.,14,不要在床上待过多的时间 维持固定的睡觉/起床时间 如果不能入睡就起床 将午睡时间限制在30分钟以内 日常锻炼 增加户外时间，不要戴太阳眼镜，尤其是一天中较晚的时候 增加在有光环境下的时间 入眠之间适量进食（牛奶、面包等） 午餐后避免摄入咖啡因、烟草和酒精 限制夜间喝水量,研究发现：老年人日间过度睡眠可能是认知功能下降的独立相关风险因素,Jaussent I et al. Sleep. 2012 Sep 1;35(9):1201-7.,15,一项199
11、9-2001年开始的法国三城市4896名65岁及以上老年人长达八年的探究睡眠问题与认知功能下降相关性的研究。研究排除了痴呆患者。采用简易精神状态测试(MMSE)评价认知能力(24为认知功能正常)。对应睡眠问题主要包括日间睡眠过度(EDS)、难以入睡(DIS)、起夜(DMS)、早醒(EMA)。 矫正MMSE基线值、性别、年龄、教育程度等基线特征及BMI、慢性疾病、抑郁、服用催眠药物等混杂因素，OR=1.26(1.02-1.56，CI=95%，p=0.03)。EDS可能是老年人认知功能下降的独立相关风险因素。,老年人过长或过短的睡眠均可能伴随 多种心血管疾病风险,Aggarwal S et al.
12、 Clin Cardiol. 2013 Nov;36(11):671-6.,16,一项横断面研究睡眠时长和心脑血管疾病关系的研究，样本来源自2007年至2008年间美国国家健康与营养调查的6538例报告睡眠时长的调查。平均年龄60以上，睡眠平均时间6.85小时。以每日睡眠6-8小时为基准，计算8h (n=138)时心血管疾病发生的OR值，矫正性别、年龄、BMI、总胆固醇水平、高密度脂蛋白、吸烟、收缩压、睡眠呼吸暂停病史、家族心脏病史等因素。 睡眠8h组冠脉疾病(CAD)和心绞痛风险增加。,各睡眠时间的心血管事件风险OR 95%CI,*,*,*,*,*,*：p0.05,失眠治疗药物的合理选择和合
13、理使用,合理选择1 较短的起效时间治疗入睡困难 适宜的作用时长治疗睡眠维持困难&避免宿醉效应 重视安全性减少摔倒、呼吸抑制、认知损伤、药物依赖的发生 适合长期服用 减少躯体症状的发生 合理使用2,3 注意使用剂量 注意使用方法 重视共病治疗 重视药物相互作用,1. Dolder C et al. CNS Drugs. 2007;21(5):389-405. 2. Schutte-Rodin S et al. J Clin Sleep Med. 2008 Oct 15;4(5):487-504. 3.中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40.,1
14、7,BZDs多起效慢、半衰期较长， 睡眠潜伏期缩短不显著,1. 艾司唑仑说明书 2. Paquin AM et al. Expert Opin Drug Saf. 2014 Jul;13(7):919-34. 3. Holbrook AM et al. CMAJ. 2000 Jan 25;162(2):225-33.,18,起效慢可能导致缩短睡眠潜伏期不显著，而在快速起效的BZDs中，这一问题同样显著。 一项早期纳入8项临床研究的荟萃分析针对BZDs的使用和睡眠潜伏期进行了分析，使用药品包括氟西泮、三唑仑和咪达唑仑(达峰时间均小于1h)。相比安慰剂，BZDs平均减少4.2分钟(-0.7-9.2
15、，CI=95%)的睡眠潜伏期，且效果并不显著3。,BZDs多起效慢、半衰期较长， 影响次日日间功能,1. Dassanayake T et al. Drug Saf. 2011 Feb 1;34(2):125-56. 2. Hemmelgarn B et al. JAMA. 1997 Jul 2;278(1):27-31.,19,一项纳入224,734名67-84岁老年人的成组病例对照研究，样本来源自1990年至1993年间加拿大魁北克的驾驶记录和健康保险。BZDs按照半衰期时间分为两组，记录药物暴露时间和驾驶事故发生率。矫正年龄、性别、慢性疾病及其他药物影响。 半衰期24h的BZDs带来更高
16、的事故风险，且在使用一个月后，事故风险呈现逐渐增高的趋势。,以驾驶情况为例。根据荟萃分析BZDs的使用可能带来60%(OR=1.59，95%CI 1.10-2.31)至80%(OR=1.81，95%CI 1.35-2.43)的交通事故增加1。这一问题在半衰期较长的BZDs更为显著2。,驾驶事故风险(RR),老年人使用BZDs伴随更多的跌倒，可能导致骨裂,Xing D et al. Osteoporos Int. 2014 Jan;25(1):105-20.,20,一项纳入2013年1月前发表的25项针对BZDs与跌倒致骨裂的研究(含19项病例对照研究和6项队列研究)的荟萃分析。涵盖BZDs包括
17、地西泮、氯硝西泮、氯氮、美达西泮、硝西泮等。排除仅以跌倒，而为统计骨裂的研究。其中有共计18项研究仅针对65岁及以上老人。 使用BZDs伴随更高的骨裂风险RR=1.25 (1.17-1.34，95% CI，p0.001)。针对65岁及以上老人，使用BZD同样可能伴随更高的骨裂风险RR=1.26(1.15-1.38，95% CI，p0.001)。 作者根据已有文献分析，跌倒与BZDs的镇静及肌松作用相关。BZDs可能导致的知觉、步态、视觉和平衡损害有关。,BZDs可加重呼吸系统疾病老年患者症状,Vozoris NT et al. 2014 Aug;44(2):332-40.,21,一项新纳入20
18、03-2009年177,355名66岁及以上患有COPD(慢性阻塞性肺病)的老年患者的队列研究，最终分别选取48,915名使用BZDs和不使用BZDs的患者。记录上图中各项终点。 使用BZDs可能伴随COPD老年患者的呼吸功能恶化。,BZDs使用老年患者COPD恶化风险 OR 95% CI,老年人长期使用BZDs可能引发痴呆,Wu CS et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2009 Jul;17(7):614-20.,22,一项基于台湾健康保险数据库的队列研究。纳入779名痴呆患者及4626名对照者。平均年龄75.6岁(SD=9.1)。 使用至少满足两项ICD-9-
19、CM 定义的痴呆诊断项定义痴呆，作为研究结局。 BZDs使用情况分为两个亚组，即使用BZDs、佐匹克隆、唑吡坦组和仅使用BZDs组。并依据累积剂量和总使用时长分别划分3个亚组。定义使用超过180天为长期使用。 长期使用BZDs伴随着更高的痴呆风险(OR=1.24)，且累积使用剂量越高，使用时间越长，风险越高。,N：痴呆组样本数；n：对照组样本数 a：矫正包括情绪障碍、焦虑、精神障碍、酗酒、高血压、糖尿病、血脂异常和脑血管疾病 b：仅为使用长期(180D)使用BZDs者，排除使用佐匹克隆和唑吡坦 c：DDD即每日标准使用剂量，累积剂量至使用周期内总使用剂量,老年人使用BZDs多自察出现耐受性及依赖性,Voyer P et al. Can J Aging. 2010 Jun;29(2):205-13.,23,肯定回答率,一项包含2785名65岁以上加拿大魁北克省老年人健康问卷调查，其中707名为BZDs使用者，涉及的BZDs包括劳拉西泮(42.3%)、奥沙西泮(21.3%)、氯硝西泮(9.9%)和替马西泮(8.3%)等。使用DSM-IV-TR量表衡量是否存在依赖性。 根据DSM-IV-TR量表，9.5%(67名)的老年人存在依赖性。然而43%(304名)的患者认同自己存在依赖性。同时还存在大量的老年人认同自己出现耐受性及成瘾性，且药效出现下降。,谢 谢！,24,
