1、1,糖尿病漫谈,2,生理基础三大营养物质的代谢与血糖的关系 疾病基础血糖的来源与去路胰岛素的作用胰岛素抵抗 临床应用糖尿病的定义、诊断及监测糖尿病的治疗,糖尿病漫谈,3,糖尿病漫谈,（一）生理基础,三大营养物质代谢 碳水化合物 蛋白质 脂肪,4,碳水化合物糖类（单糖、双糖、多糖）单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖双糖：蔗糖、麦芽糖、乳糖 多糖：淀粉、糊精、纤维素人体最主要的热能来源：6070,三大营养物质碳 水 化 合 物,（一）生理基础,5,碳水化合物的代谢,碳水化合物氧化供能能量以糖原和脂肪的形式储存通过糖原分解和糖异生维持血糖稳定,糖原合成,肝脏、肌肉,糖原,糖原分解,葡萄糖,葡萄糖,H2O+C
2、O2+ATP,碳水化合物,脂肪组织,脂肪合成,脂肪,非必需氨基酸,糖异生,（一）生理基础,6,蛋白质是活体组织的构成材料（含氮） 由更小的称为氨基酸的构造材料组成。12种非必需氨基酸和8种必需氨基酸,三大营养物质蛋白质,（一）生理基础,7,蛋 白 质 的 代 谢,蛋白质,氨基酸,合成,各种组织蛋白质 以及酶和激素,氨基转换,形成新的氨基酸,脱氨基,含氮部分,尿素,不含氮部分,氧化分解,H2O+CO2+ATP,葡萄糖,糖原和脂肪,糖异生,（一）生理基础,8,三大营养物质脂类,脂类 脂肪：是由甘油和脂肪酸组成的甘油三酯类脂：包括磷脂、糖脂及固醇类 脂肪在人体营养中占有重要地位 人体所需的总能量的1
3、040%是由脂肪所提供 每克脂肪所提供的热能在三大营养物质中是最高的,（一）生理基础,9,脂 肪 的 代 谢,脂肪（甘油三脂）,脂肪酶,游离脂肪酸,甘油,脂肪动员,氧化,H2O+CO2+ATP,酮体,酮症酸中毒,甘油激酶,3磷酸甘油,糖异生,葡萄糖,（一）生理基础,10,膳食纤维,人体消化酶所不能分解的碳水化合物，包括纤维素、半纤维素、果胶、木质素等 作用：在肠道可被肠道的微生物分解及利用，尤其分解为短链脂肪酸，有抗癌的作用有利于减少、稀释在肠道的致癌物质，减少其停留时间，并对致癌物质有吸附作用,（一）生理基础,11,研究表明：膳食纤维在胃肠道与葡萄糖形成粘胶 阻碍葡萄糖的吸收 可以明显降低糖
4、尿病人的餐后血糖,含量高食物：米麦等五谷的皮质，也就是米糠和麦糠及燕麦等 常见的果蔬:芹菜、胡萝卜、青菜、五谷、豆类、梨子、 柑橘、李子、苹果、桃子、西瓜等,（一）生理基础,膳食纤维,12,？,三大营养物质之间的转换,葡萄糖,脂肪,蛋白质,脂肪合成,糖异生,糖异生,非必需氨基酸,（一）生理基础回顾,13,（二）糖尿病基础知识,糖尿病漫谈,血糖的来源和去路 血糖的调节 正常的空腹&餐后血糖 胰岛素 胰岛 C肽 分泌曲线/分泌机制/作用途径 生理作用 GLUT系统 胰岛素抵抗,14,血糖,糖尿病漫谈,糖尿病学上海科学技术出版社chapter4,空腹血糖正常值：3.96.1mmol/L,15,血糖的
5、调节,葡萄糖,肝脏,合成糖原储备；合成脂肪,血糖升高,糖原分解；糖异生,血糖较低,激素,胰岛素 体内唯一降低血糖的激素,胰高血糖素、肾上腺素糖皮质激素、甲状腺素、生长激素,神经系统,（二）糖尿病基础知识,16,胰腺与胰岛,胰腺： 在胃的后面,主要由分泌胰液等消化液的外分泌组织，以及起内分泌作用的胰岛组成，专门管理营养物质的吸收和代谢。,（二）糖尿病基础知识,17,胰腺与胰岛,细胞,细胞,细胞,细胞（2025）胰高血糖素 细胞（6065）胰岛素 细胞（35）生长抑素 PP细胞（ 2）分泌胰多肽,胰岛素 体内唯一降低血糖的激素,胰岛：胰腺的内分泌组织 存在于胰腺中能分泌胰岛素的一些特殊的官能团大约
6、有100200万个。,（二）糖尿病基础知识,18,胰岛素的释放,细胞,分泌,胰岛素,C 肽,血糖刺激,分泌入血,C肽-非活性物质 可作胰岛分泌功能的标志,胰岛素原,（二）糖尿病基础知识,19,胰 岛 素 双 相 分 泌 曲 线,（二）糖尿病基础知识,20,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,时 间,餐时胰岛素,（二）糖尿病基础知识,21,胰岛素的分泌机制,葡萄糖,胰岛素,ATP敏感K通道,胰岛细胞,（二）糖尿病基础知识,GLUT2,电压依赖Ca通道,22,Caveolin,Meller,et al. Molecular Medicine 2000;6(11):907-33,non-RTK非受体酪氨酸
7、激酶,IRS-1胰岛素受体底物1,PI-3K磷脂酰基醇-3激酶,PKB蛋白激酶B,GSK-3糖原合成激酶3,（二）糖尿病基础知识,胰岛素的作用途径,23,胰岛素的作用途径,（二）糖尿病基础知识,24,胰岛素的生理作用,对糖代谢的影响：加速葡萄糖利用，抑制葡萄糖生成 对脂肪代谢的影响：促进脂肪合成和贮存，抑制脂肪分解 对蛋白质代谢的影响：促进氨基酸合成蛋白质，阻止蛋白质的分解,体内唯一降低血糖的激素,（二）糖尿病基础知识,25,正常情况下血糖在一狭窄的范围内波动,血 糖 正 常,血糖上升,血糖下降,胰腺抑制胰岛素的分泌,增加肝糖原 分解成葡萄糖,刺激肝脏糖异生,抑制细胞对 葡萄糖的摄取,胰腺分泌
8、胰岛素,减少肝脏生成葡萄糖,增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取,空腹血糖 3.96.1mmo/L70110mg/dl,（二）糖尿病基础知识,26,胰岛素缺乏引起的三多一少症状,（二）糖尿病基础知识,27,胰岛素抵抗（IR）,胰岛素抵抗是一种病理状态 贯穿于2型糖尿病(T2DM)全过程 指机体对一定量的胰岛素生物学效应的敏感性降低,抵抗部位： 肝脏糖原合成降低、分解增加、糖异生增加 外周肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用降低,28,机制： 胰岛素信号蛋白遗传变异（IRS/PI-3K) 胰岛素信号蛋白功能变化（PKC/PTP/IRS) 细胞因子对胰岛素信号转导的抑制效应（TNF-/瘦素) 代谢异常阻
9、碍胰岛素信号转导（长期高血糖/游离脂肪酸升高） 其它可能与胰岛素抵抗发生有关的因素（抵抗素/脂联素）,糖尿病学上海科学技术出版社chapter8,胰岛素抵抗（IR）概述,（二）糖尿病基础知识,29,胰岛素抵抗(IR)的临床意义,胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病(T2D)全过程由单纯IR 糖耐量减退 T2D早期、后期 胰岛素抵抗存在于众多心血管代谢疾病，这些疾病集结于一身称为胰岛素抵抗综合症 胰岛素抵抗还见于多种生理状态及疾病 妊娠、多囊卵巢综合症单基因病如胰岛素受体突变一些内分泌病，如肢端肥大症、库欣综合症一些遗传综合症,（二）糖尿病基础知识,30,（二）糖尿病基础知识回顾,血糖的来源和去路 血糖的
10、调节 正常的空腹/餐后血糖 胰岛素 胰岛 C肽 分泌曲线/分泌机制/作用途径 生理作用 GLUT（葡萄糖转运系统） 胰岛素抵抗,31,定义 流行病学现状 诊断标准 分型、鉴别 IGR(IFG/IGT) 并发症 相关检查 治疗,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病漫谈,32,糖尿病的历史和发展,（三）糖尿病疾病知识,33,糖尿病的定义,WHO的定义 糖尿病是一种多病因的代谢性疾病，主要特点是血糖水平升高，伴随因胰岛素分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。,？,（三）糖尿病疾病知识,34,人数，亿,全球的发病率情况,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病流行病学,中国糖尿病防治指南2004；chap1；
11、3,中国的发病情况,(万人),（三）糖尿病疾病知识,糖尿病流行病学,中国糖尿病防治指南2004；chap1；3,36,最新的流行病学数据显示 中国已跃居全球第二位糖尿病高发人口的国家 仅次于印度,糖尿病流行病学,（三）糖尿病疾病知识,37,Green, 1998,年龄 (岁),65+,45 - 64,20 - 44,4,2,6,0,1995 - 2000,2000 - 2025,发展中国家,100,000/年,糖尿病流行病学,（三）糖尿病疾病知识,38,糖尿病医疗费用成为社会主要负担,中国2002年17省会城市调查DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4% 平均普通DM病人3726元/年
12、/人（占19%） 有并发症病人13897元/年/人（占81%）,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病流行病学,陈兴宝唐玲陈慧云 等. 2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估。中国糖尿病杂志 2003年第11卷第4期：238-241,39,遗传因素节俭基因,（三）糖尿病疾病知识,突变对进化有利经自然选择存在于个体中致 病,环境A,环境B,40,遗传因素使子弹上膛 环境因素扣动扳机,糖尿病发病机制,（三）糖尿病疾病知识,41,糖尿病的诊断标准,糖尿病疾病知识,42,诊断标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次
13、进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),（三）糖尿病疾病知识,糖尿病的诊断标准,43,糖尿病的分型,1型糖尿病,妊娠期糖尿病,2型糖尿病,其它类型,糖尿病,（三）糖尿病疾病知识,44,1型糖尿病的发病机制,细胞,进行中的 免疫异常,胰腺,细胞流失,三种因素互相关联：遗传环境自身免疫,（三）糖尿病疾病知识,45,遗传易感性(Genetic predisposition)：HLA-DR3、DR4-positive relationHLA-DQA-52位精氨酸和HLA-DQB-57非门冬氨酸-positive病毒感染(I
14、nfection)：柯萨奇病毒B4、风疹病毒、巨细胞病毒、腮腺炎病毒及脑炎、心肌炎病毒等自身免疫(Autoimmunity)：细胞免疫异常-IL-1、TNF等细胞因子体液免疫异常-ICA、GAD-Ab、IAA等,（三）糖尿病疾病知识,1型糖尿病的发病机制,46,2型糖尿病的发病机制,餐后高血糖 Postprandial hyperglycemia,（三）糖尿病疾病知识,47,在诊断为2型糖尿病时， 胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足早已同时并存,糖尿病进程,Weyer C,et al J Clin Invest. 1999;104(6):787-94,2型糖尿病的发病机制,（三）糖尿病疾病知识,48,
15、胰岛素敏感性,胰岛素分泌,大血管病变,30% 50% -100% 50%40% -50% 70% -150% 4070% 150% 10100% 100%,2型糖尿病糖耐量受损糖代谢受损正常糖代谢,（三）糖尿病疾病知识,2型糖尿病的发病机制,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,49,(Impaired Glucose Regulation,IGR),空腹血糖受损 (Impaired Fasting Glucose, IFG )
16、 PBG正常，FBG 在6.1-7.0mmol/L之间糖耐量受损 (Impaired Glucose tolerance, IGT ) FBG正常，PBG在7.8-11.1mmol/L之间,IFG+IGT,（三）糖尿病疾病知识,血糖调节受损,50,（三）糖尿病疾病知识,血糖调节受损,51,10年随访,初始诊断,IGT的临床转归,IGT个体,NGT,IGT,糖尿病,（三）糖尿病疾病知识,52,2型糖尿病好发人群,（三）糖尿病疾病知识,53,54,（三）糖尿病疾病知识回顾,55,糖尿病的特点,发病率不断增高 发病年龄逐渐减轻糖尿病是慢性、进行性、终身性疾病 糖尿病的病情日趋严重 糖尿病无法治愈，但
17、可以控制 糖尿病需要综合治疗,56,2型糖尿病不是一种简单的疾病,糖尿病 视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et a
18、l. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,57,糖尿病急性并发症,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病低血糖症 乳酸性酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征,糖尿病并发症及合并症,58,糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症,1型糖尿病患者易发生,（三）糖
19、尿病疾病知识,糖尿病急性并发症,59,糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,脂肪分解,高血糖,乙酰CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病急性并发症,60,糖尿病低血糖症 血糖2.8mmol/L+低血糖症状体征，及时进糖后可缓解 糖尿病低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L 主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致 常见类型 反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前 与胰岛素分泌高峰延迟有关 药
20、物性低血糖：可能发生低血糖的药物,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病急性并发症,低血糖,61,不同的血糖水平及其临床相关性,4.6 mmol/L：胰岛素分泌受抑制3.8 mmol/L：胰高血糖素和肾上腺素分泌3.0 mmol/L： 低血糖症状 2.8 mmol/L: 大脑认知功能受损（如思考、学习、记忆等） 1.0 mmol/L：昏迷,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病急性并发症,62,糖尿病低血糖症,处理 及时、有效、足够长时间地急症处理 密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一周的处理， 应嘱病人去除诱因 血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病恶化及酮症 酸中毒 预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗的病
21、人,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病急性并发症,63,乳酸酸中毒,定义： 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒 诱因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病急性并发症,64,糖尿病高血糖高渗综合征,利尿剂 口渴 中枢受损 限制液体摄入,脱水、低血钾,应激激素分泌,胰岛素相对不足,高血糖,渗透性利尿,血渗透压,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病急性并发症,65,糖尿病高血糖高渗综合征,诱因
22、及预防 定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内 老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时保证足够水分摄入,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病急性并发症,66,糖尿病常见慢性并发症（DCC）,大血管病变 微血管病变糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变 神经病变 皮肤及其他病变 糖尿病足 性功能障碍,视网膜病,肾病,神经病变,动脉粥样硬化：,心血管 脑血管 外周血管,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病冠心病,糖尿病并发冠心病者高达70%以上 糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率 约80%的糖尿病患者死于心
23、血管并发症 其中75%死于冠心病，为非糖尿病的2-4倍,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病常见慢性并发症,糖尿病脑血管疾病,脑出血的患病率与非糖尿病人群相近 而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍 糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素 糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病常见慢性并发症,69,糖尿病眼病,糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病常见慢性并发症,70,糖尿病肾病,糖尿病肾病是我国继发性肾小球疾病中一个非常多见的疾病，也是导致终末期肾功能衰竭的重要原因,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病常见慢性并发症,71,糖尿病神
24、经病变,感觉神经病变麻木感、蚁走感、手套袜套感、 运动神经病变运动麻痹 植物神经病变胃轻瘫、心动过速、出汗异常,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病常见慢性并发症,无痛性心肌梗塞,72,手肌萎缩,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病常见慢性并发症,73,糖尿病足部病变,糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病常见慢性并发症,74,糖尿病合并血脂异常的特点,糖尿病人中约有1/3 伴有血脂异常 甘油三酯升高 高密度脂蛋白胆固醇HDL（好的胆固醇）降低 小而密低密度脂蛋白胆固醇（坏的胆固醇）增加,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病合并症,75,糖尿病合并肥胖,肥胖本
25、身就是糖尿病的作用环境因素，与糖尿病发病密切相关,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病合并症,76,中国肥胖工作组建议的超重和肥胖诊断分割点,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病合并症,中国糖尿病防治指南2004；chap1；3,77,20 - 30% 糖尿病眼病 10 - 20% 糖尿病肾脏功能异常 30 - 40% 高血压 50 - 80%血脂异常 80 - 100% 血管功能异常,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病并发症及合并症,78,1型 (%) 2型 (%)冠心病 15 58 中风 3 12 肾病 55 3 糖尿病昏迷 4 1 恶性肿瘤 0 11 感染 10 4 其他 13 11,糖尿病 死亡因素分析,心
26、血管疾病占2型糖尿病死亡原因的 70%,（三）糖尿病疾病知识,79,糖尿病的主要监测指标,血糖 A1C B细胞功能 常规指标：肝肾功能、血脂等 并发症检查,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病的相关检查,80,血糖监测,血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的 监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件 监测的基本形式是患者的自我血糖监测,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病的相关检查,81,血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分,可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整HbA1cCGMS FPG PPG,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病的相关检查,8
27、2,糖化血红蛋白 （HbA1c）,HbA1c是葡萄糖与血红蛋白上的游离氨基酸发生化学反应而形成的 即血红蛋白与葡萄糖形成了牢固的结合体，这种结合很慢，一旦结合就不可逆转 临床意义：反映近23个月血糖控制的总体水平 血糖控制未达标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次 血糖控制达标的糖尿病患者应每年至少检查2次 正常值：3.86.5,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病的相关检查,83,不同HbA1c水平者空腹和餐后血糖HbA1c的贡献,Monnier Diabetes Care 2003;26, 881,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病的相关检查,DCCT, 糖尿病控制和并发症试验. 1. Ada
28、pted from Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254. 2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.,相对风险,A1C (%),15,13,11,9,7,5,3,1,6,7,8,9,10,11,12,A1C治疗达标： 对减少微血管并发症的发生至关重要,视网膜病变,肾脏病变,神经病变,微量白蛋白尿,20,DCCT研究,1 型糖尿病,85,From UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837
29、-853.,强化血糖控制导致:,0,-50,12% Lower,16% Lower,21% Lower,24% Lower,25% Lower,心梗危险,糖尿病相关终点的危险*,视网膜病变危险（12年）*,白内障危险*,微血管病变危险*,Percentage of Risk,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,86,中国糖尿病患者血糖控制状况(HbA1c),Diabetes Care Data Collection Project,（三）糖尿病疾病知识,反应率28%,平均血糖的波动情况,ADA年会2007.6,88,血糖波动，漂移Excursion，swing，fluctuation血糖变异
30、性Glycemic Variability,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病的相关检查,89,动态血糖检测系统（CGMS）,（三）糖尿病疾病知识,糖尿病的相关检查,Divisional Managers Meeting Shanghai Jan 26th 2002,CGMS监测显示： T2DM患者治疗期间血糖波动明显,高血糖,低血糖,91,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006;
31、105: 244-252.,7049位危重病人168,337个血糖值回顾性研究多中心研究,血糖监测,92,血糖变异度和死亡率成正相关,Fig. (A and B) Relation between blood glucose control and intensive care unit (ICU) and hospital mortality in the total cohort. The SD of blood glucose was used as marker of blood glucose control for A,and the mean blood glucose leve
32、l was used for B. GluAve mean blood glucose concentration; GluSD SD of blood glucose concentration,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,93,糖尿病的相关检查,糖化血清蛋白在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖
33、药物调整期等，糖化血清蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化，但不能做为血糖控制的目标,（三）糖尿病疾病知识,94,From UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258.,UKPDS,2型糖尿病中最大和最长的研究 研究目的: 强化治疗能否预防并发症 -细胞功能和胰岛素敏感性 各种治疗方法的优缺点,（三）糖尿病疾病知识,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,95,From UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853.,强化血糖控制导致:,0,-50,12% Lower,16% Lower,21% Lower,24% Lower,25%
34、Lower,心梗危险,糖尿病相关终点的危险*,视网膜病变危险（12年）*,白内障危险*,微血管病变危险*,Percentage of Risk,（三）糖尿病疾病知识,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,96,From Stratton et al. BMJ. 2000;321:405-412.,Adjusted Incidence per 1000 Person Years (%),血糖越低并发症的危险越小,UKPDS 35 (n=3642),Updated Mean HbA1c Concentration (%),0,40,80,120,160,6,5,60,7,8,9,10,11,100
35、,140,20,（三）糖尿病疾病知识,97,UKPDS 研究中 细胞功能的渐进恶化,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年限,-细胞的功能 (% ),Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,（三）糖尿病疾病知识,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,98,From UKPDS Study 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258. P0.0001, significan
36、t decrease in -cell function.,磺脲类药物并未加速 -细胞功能衰竭,Sulfonylurea,Diet,Metformin,肥胖病人,Years,n = 110,Years,n = 511,非肥胖病人,-Cell Function (%),0,25,50,75,100,n = 159,n = 376,（三）糖尿病疾病知识,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,UKPDS 16, 6-年随访,99,饮食、磺脲类、二甲双胍和胰岛素控制血糖作用的比较,*Statistically significant versus metformin and diet (P0.001)
37、,UKPDS 49中超重病人取得HbA1c 7%的,From Turner et al. JAMA. 1999;281:2005-2012.,（三）糖尿病疾病知识,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,糖尿病的危害,101,糖尿病控制目标,102,糖尿病治疗策略,防患于未然-针对IGT治疗 先饮食、运动，后药物治疗 全方位治疗针对高血糖的治疗针对糖尿病并发症与合并症的治疗 针对糖尿病发病的中心环节治疗 胰岛素节俭 增加依从性 避免低血糖 风险/效益 价格/效果优势,103,糖尿病治疗策略,104,生活方式的干预-饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿
38、病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重,（三）糖尿病疾病知识,105,理想体重（公斤）身高（cm）110/105【身高（cm）100】0.9,正常：实际体重在理想体重10 消瘦：实际体重小于理想体重10 赢瘦：实际体重小于理想体重20 超重：实际体重大于理想体重10 肥胖：实际体重大于理想体重20,（三）糖尿病疾病知识,生活方式的干预-饮食治疗,106,加强心血管系统的功能和整体感觉 改善胰岛素的敏感性 改善血压和血脂,（三）糖尿病疾病知识,生活方式的干预-运动治疗,运动的益处,运动治疗的原则 适量、经常性和个体化保持健康为目
39、的的体力活动 每天至少30分钟中等强度的活动 如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,107,运动的安全性,接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者 均应了解运动对血糖的影响 根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量 在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量 使用促胰岛素促泌剂和注射胰岛素的患者 运动的时间应在餐后一小时开始,（三）糖尿病疾病知识,生活方式的干预-运动治疗,运动与糖尿病的并发症 有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高 增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高 神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高,108,2型糖尿病药物治疗的要求,避免
40、药物相互作用,改善胰岛素抵抗,药物安全性高,保护细胞功能,以血糖控制为基础的多重危险因素干预,（三）糖尿病疾病知识,109,最小的血胰岛素浓度最小的影响病人生活的给药方式最小的低血糖反应发生最小的对病人要求最小的增加体重,（三）糖尿病疾病知识,2型糖尿病的治疗原则,110,2型糖尿病患者药物治疗的现状,Source: ISIS DM Therapy Monitor PhV Patient Interviews,（三）糖尿病疾病知识,111,糖尿病治疗的历史回顾,20年代初胰岛素的发现40年代磺脲类药物的发现50年代末双胍类，因副作用停用90年代以来新的口服降糖药越来越多如增敏剂、新一代促泌剂,
41、112,糖尿病的药物治疗,口服降糖药 非口服降糖药 胰岛素制剂 胰岛素类似物,（三）糖尿病疾病知识,113,常用口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂：磺脲类药物格列奈类药物增加外周组织摄取和利用葡萄糖：双胍类药物胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类延缓葡萄糖吸收的药物：-葡萄糖苷酶抑制剂,（三）糖尿病疾病知识,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,口服抗糖
42、尿病药物的主要作用位点,（三）糖尿病疾病知识,115,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物格列奈类药物,（三）糖尿病疾病知识,常用口服降糖药分类,116,磺脲类（SU）药物分类,第一代磺脲类甲苯磺丁脲TolbutamideD860氯磺丙脲P607 第二代磺脲类格列本脲(Glibenclamide优降糖)格列齐特(Gliclazide达美康)格列吡嗪(Glipizide瑞易宁、美吡达)格列喹酮(Gliquidone糖适平)格列波脲(Glibornuride克糖利) 第三代磺脲类格列美脲(Glimepiride-亚莫利),刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,降低空腹和餐后血糖,（三）糖尿病疾病知识,促胰岛素分泌剂,1
43、17,磺脲类降糖药的作用机理,主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上特异性磺脲类药物受体（SURx）结合使KATP通道关闭，膜电位改变钙通道开放，胞内钙含量升高促使胰岛素分泌。 胰外效应,（三）糖尿病疾病知识,促胰岛素分泌剂,118,葡萄糖,胰岛素,电压依赖Ca通道,ATP敏感K通道,GLUT2,（三）糖尿病疾病知识,促胰岛素分泌剂,磺脲类结合位点,磺脲类降糖药的作用机理,119,磺脲类的特点,非肥胖T2DM患者的一线用药可与多种OAD联用 与胰岛素联合使用可减少胰岛素的用量低血糖及增加体重原发性失效: 应用1个月,血糖无明显下降继发性失效（SFS）: 使用SU至少一年,FBG曾经二次降至8m
44、mol/L以下,SU用至最大剂量3个月, FBG10mmol/L, HbA1c9.5%,（三）糖尿病疾病知识,促胰岛素分泌剂,120,（三）糖尿病疾病知识,促胰岛素分泌剂,非磺脲类促胰岛素分泌剂格列奈类,苯甲酸衍生物瑞格列奈（诺和龙) 苯丙氨酸衍生物那格列奈（唐力）,121,（三）糖尿病疾病知识,促胰岛素分泌剂,格列奈类（Rep）作用机理,快速刺激B细胞释放胰岛素（主要针对一相分泌) 与磺脲类药物结构完全不同 但作用机制与SU类似：关闭KATP通道 结合位点不同使其作用更快，持续时间更短,122,控制餐后高血糖的效果较好 较少发生低血糖三餐时服用病人依从性低,（三）糖尿病疾病知识,促胰岛素分泌
45、剂,格列奈类特点,123,增加外周组织摄取和利用葡萄糖,双胍类口服降糖药苯乙双胍（Phenformin，降糖灵） 二甲双胍（Metformin，格华止）,（三）糖尿病疾病知识,124,双胍类的作用机理,主要为胰外作用，不刺激B细胞分泌胰岛素，有效改善胰岛素抵抗 抑制过多的内源性肝葡萄糖生成（抑制糖异生及糖原分解） 加强周围组织（骨骼肌、脂肪组织） 对葡萄糖的利用通过抑制组织呼吸使外周糖的无氧酵解增加乳酸生成增加 其他机制 增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收 降低TG、VLDL水平,（三）糖尿病疾病知识,增加外周组织摄取和利用葡萄糖,125,二甲双胍的作用特点,可作为肥胖型2型
46、糖尿病病人一线用药 在T1D，与胰岛素联合可加强胰岛素的作用，减少胰岛素用量 在非肥胖T2D，与SU联合可增强降糖效应 降低空腹及餐后血糖 不增加体重，有轻度降体重作用 单用甚少引起低血糖胃肠道不适、干扰维生素B12吸收、乳酸堆积肝脏活动性病变、肾功能不全、心肺功能不全,（三）糖尿病疾病知识,增加外周组织摄取和利用葡萄糖,126,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类（TZD）罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾汀）,（三）糖尿病疾病知识,127,噻作烷二酮（格列酮类)的作用机理,减轻外周组织对胰岛素的抵抗 减少肝中糖异生作用 激活PPARr(过氧化物酶体增值物激活受体)PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录 促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡萄糖摄取,（三）糖尿病疾病知识,胰岛素增敏剂,128,格列酮类作用特点,适用于肥胖/超重的T2D 与磺脲类、胰岛素合用疗效优于单独应用 降低空腹及餐后血糖95%经过肝脏代谢,定期检测肝酶起效时间较长24周，612周出现明显疗效可引起贫血和水肿,（三）糖尿病疾病知识,胰岛素增敏剂,129,延缓葡萄糖吸收的药物,糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖苹）伏格列波糖（倍欣）米格列醇,（三）糖尿病疾病知识,130,（三）糖尿病疾病知识,延缓葡萄糖吸收的药物,131,竞争性抑制 糖苷酶减慢葡萄糖 吸收入血使餐后血糖 峰值降低,
