1、,第三讲,腰椎管狭窄症的治疗进展,广西中医学院附属瑞康医院骨科何元诚,一、概述 二、临床诊断 三、病理特点 四、腰椎管狭窄症治疗近况 五、结语,1、定义,腰椎管狭窄症是因骨化或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根而产生临床症状的疾病。,电脑断层下正常脊髓腔,电脑断层下椎管狹窄,2、临床分型,（1）原发性主要为先天性因素所致。（2）继发性多因退变、外伤、脊柱畸形、腰椎间盘突出症、肿瘤、椎体滑脱等导致。其中退变性约占70%左右，退变性又分为中央椎管狭窄和周围部狭窄。中央椎管狭窄影响马尾神经，周围部狭窄影响神经根。退变性狭窄是由于椎间退变与失稳而引起脊柱骨质增生、黄韧带肥
2、厚、后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变引起，多见于50岁以上的中老年患者。,二 临床诊断,（一) 以间歇性跛行为主要表现，腰痛或下肢麻痛。（二) 步行负荷试验：让患者步行一定的时间或距离后出现下肢乏力、发沉、束带感，腰腿疼痛加重，导致不能行走。5001000m以内者，考虑手术治疗。（三) 影像学检查：腰椎正侧位、两斜位、动力位X线片、CT及MRI检查。可发现有不同程度腰椎椎体及关节突退变、关节突增生、侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚7mm以上，中央锥管矢状径12mm。常见L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1平面。,MRI纵切面 L4-5椎管狭窄面 正常橫切面,三 病理表现,退变性腰椎管狭窄症的病理
3、特点：（1）椎间盘突出或退变导致椎间失稳，进而脊柱后部结构负荷增加导致关节突增生、椎板肥厚韧带钙化等所致骨性狭窄。（2）软组织增生、肥厚、充血、水肿及粘连等无菌性反应。（3）椎管狭窄到一定程度时，马尾神经和神经根受压，毛细血管通血不畅，静脉回流障碍，组织水肿，缺血缺氧。神经组织受压及缺血缺氧是最终造成腰痛、腰腿痛、间歇性跛行的重要发病机制。解除神经组织受压，改善神经缺血缺氧是治疗的主要目的。,病案：患者韩某，女性，59岁，腰痛3年，加重伴双下肢麻木，并间歇性跛行半年入院。检查发现患者腰椎侧弯畸形，并椎管狭窄，压迫神经根（图）。入院后经过常规术前准备后进行腰椎管减压和椎弓根内固定，手术顺利，术后
4、腰腿痛消失。术后1年随访（图），已经恢复正常生活，不再有下肢疼痛麻木发作。,四 腰椎管狭窄症治疗近况,（1）中药治疗,施杞教授认为本病属于中医“痹症”、“腰腿痛”范围。本病临证时分为四型施治:风寒痹阻、肾气亏虚、气虚血瘀、痰湿阻滞。,1 风寒痹阻型,治则：祛风散寒、通络止痛 方：三痹汤加减 药：羌活、独活、秦艽、荆芥、防风、北细辛、大川芎、全当归、生地黄、赤芍、白芍、云伏苓、肉桂、杜仲、川牛膝、潞党参、生甘草、生黄芪、川断,2 肾气亏虚型,治则：滋补肝肾、疏通经脉 方：骨质增生丸或补肾壮筋汤化裁 药：熟地黄、鸡血藤、骨碎补、肉苁蓉、鹿衔草、淫羊藿、莱菔子、全当归、川牛膝、山萸肉、云茯苓、川断、
5、杜仲、白芍、青皮、五加皮等,3 气虚血瘀型,治则：补气活血、化瘀止痛 方：补阳还五汤加减 药：炙黄芪、当归尾、赤白芍、广地龙、大川芎、单桃仁、杜红花、三棱、莪术、炙全蝎等,4 痰湿阻滞型,治则：理气化湿,祛痰通络 方：二陈汤合牵正散加减 药：半夏、陈皮、茯苓、木香、白附子、制胆星、白芥子、川贝母、生牡蛎、僵蚕、全蝎、郁金,(2)针灸和理疗,1 用电针加穴位注射 选肾俞、腰阳关及环跳、委中穴通电。穴位注射选次穴，每次用02%利多卡因10 15ml、地塞米松10mg、维生素B1201mg。隔日治疗一次,3次为一疗程。 2 循经取穴。以足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经穴为主,常用承山、阳辅、足临
6、泣、阳陵泉、委中、环跳、大肠俞等。隔日一次,20天为一疗程。 3 理疗 。,1 胸部骨盆牵引： 先进行胸部骨盆牵引腰椎半小时,然后患者俯卧位，用轻手法放松腰背部及下肢肌肉,胸部垫枕,医者双手攀住扶手,对腰部及患肢进行连续有节律踩压,以患者体质能承受为度,每次10min。再以轻手法放松局部肌肉,每日治疗1次。治疗时间2060天 2 手法治疗：按、揉、拿等手法,(3)手法和牵引,(3)中医综合治疗,2 脱水治疗。结合适当的腰背肌功能锻炼。 3 中药辨证论治配合硬膜外封闭治疗。,1 手法+血管扩张剂、血小板凝集抑制剂及神经营养药物。如凯时注射液、复方丹参注射液、三磷酸胞苷二钠、神经妥乐平等,(五)手
7、术治疗 1 手术适应症,手术适应症的选择是疗效好坏的关键。我们遵循手术适应症是: (1)临床出现明显的神经压迫症状和体征及马尾神经受压的表现。 (2)影像学CT和MRI显示相应节段主椎管狭窄、侧隐窝狭窄、关节突增生内聚、黄韧带增生肥厚、椎间盘膨出或突出等。 (3)经正规非手术治疗无效,患者连续行走不超过1000m而出现明显腰腿痛,严重影响老年人的日常生活者。,腰椎管狭窄症手术治疗方法较多,有全椎板减压,半椎板减压,椎板节段开窗减压和椎板棘突回植成形术等,各有适应症和优缺点。应根据病人病情进行选择。多数学者主张：老年退行性腰椎管狭窄症根据硬脊膜囊及神经根前后受压的病理特点,采用棘突切除,椎板开窗
8、潜行扩大减压,减压范围以切除两侧关节突连线以内椎板内侧及上下关节突内侧1/3。, 手术方法,方法：先用椎板咬骨钳切除关节突连线以内的椎板内侧椎板,然后分离切除黄韧带显露硬脊膜囊,边分离硬膜边以“斜坡式”进口小枪状咬骨钳向两侧关节突潜行扩大咬除关节突内侧面直达侧隐窝,神经根管道及增厚黄韧带组织,扩大神经根管出口处。由于病变的部位和组织的性质不同,手术过程减压的侧重点也不同,如果黄韧带增生肥厚,术中须重点切除增生肥厚的黄韧带;如系骨性侧隐窝狭窄,术中须重点切除增生内聚关节突。对于椎体后缘骨质增生用环钻或骨凿切除,如果发现椎间盘突出则同时摘除。此时硬脊膜囊恢复膨胀及搏动,神经根活动范围1cm左右。术
9、中操作轻柔仔细,因椎管狭窄粘连程度较重,分离粘连时要尤为注意。这样达到扩大椎管内环境、减压充分的目的,又保留椎小关节不受破坏,最大限度地保留了脊柱的稳定性。,3 植骨融合及内固定,植骨融合是对原有腰椎不稳和术后不稳维持疗效的重要措施。随着内固定器械的发展,对老年退行性腰椎管狭窄症在植骨融合的同时是否选择内固定,目前争议较多,临床上有两种截然相反的不同意见。,笔者认为虽然内固定有稳定脊柱,术后早期下床活动的优点。但是如果不合并有椎弓峡部断裂椎体滑脱,70岁以上的患者尽可能不选择内固定。原因是：老年患者由于椎体骨质疏松术后容易松钉脱出。由于内科的并发症多,不能耐受长时间手术。由于内固定延长手术时间
10、,出血增多,潜在增加手术风险及伤口深部感染。老年退行性腰椎管狭窄症一般选择后外侧植骨融合或椎体间隙植骨融合。,后外侧植骨融合的优点:易暴露,并发症发生率低,手术入路容易掌握。 主要适用老年患者以及由于骨质疏松或其它并发症不能耐受长时间手术患者;大于两个以上节段固定;腰椎不稳引起的疼痛患者,病案:张，男，70岁，因腰痛伴双下肢放射性麻痛，间歇性跛行。诊断腰椎管狭窄症，L41度滑脱伴不稳，后方入路L4-5椎板间开窗切除L4-5椎间盘，腰4椎体复位。,五 结语,腰椎管狭窄症中医药治疗患者免去了因手术而造成的痛苦和损伤,且患者比较容易接受,具有广阔的发展前景。但是也要认识到腰椎管狭窄是腰椎管解剖形态改变,椎管容积缩小压迫马尾神经及神经根,保守治疗一般不能改变狭窄的椎管,因此中医药保守治疗有它的局限性和适应症。一般认为病程较短,症状相对较轻,以软组织狭窄为主的腰椎管狭窄选择中医药治疗,疗效相对较好。对于椎体后缘骨质增生严重,关节突内聚,合并较明显的腰椎间盘突出或腰椎滑脱,出现括约肌功能障碍,神经功能严重缺失等重度退变性腰椎管狭窄患者,应选择手术减压。,谢谢。,呵护生命祝您成功.,谢谢！,
