1、,第三十七章 结、直肠 肛管疾病,哈医大二院 结直肠肿瘤外科（普外九） 王锡山,第一节 解剖生理概要,结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横结肠降结肠、乙状结肠 解剖学标志为结肠袋肠脂垂、结肠带 肠壁分为浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层,直肠（Rectum),直肠的侧曲及直肠横襞（transverse folds of rectum） 直肠的两个直角曲: 即骶曲 （sacral flexure）和会阴曲 （perineal flexure） 重要解剖结构：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠粘膜、肛垫,肛管 (anal canal),上起于齿状线，下止肛门缘，长1.5-2.0厘米。肛管为
2、移行上皮所覆盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。,直肠肛管周围间隙,肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。,结肠的血管,结肠的淋巴,直肠肛管的血管,直肠肛管的淋巴,第二节 直肠肛管检查方法,膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。 左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。 截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。 蹲位：病人作大
3、便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。 弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位。,了解,检查体位,直肠肛管检查体位,肛门视诊,用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。,直肠指诊,检查者右手戴上手套、右食指戴上指套涂润滑油，食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。该检查对痔、肛瘘、直肠息肉及肿瘤有很大意义。,肛门检查后时钟定位法,检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6
4、点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个。,肛镜检查,方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。,了解,乙状结肠镜检查,常见的有硬管乙状结肠镜和纤维乙状结肠镜，方法是：先灌肠，按肛门镜的方法插入，深度约为10厘米，取出镜芯，在光源下观察后再推进。退出时可进行组织活检。,纤维结肠镜检查,影像学检查,结肠造影,直肠核磁,结肠三维重建CT,影像学检查,肠息肉及肠息肉病,肠息肉：是一类从黏膜表面突
5、出到出腔内的隆起病变的临床诊断。 病理上分为：腺瘤性息肉（管状、绒毛状及管状绒毛状）；炎性息肉；错构瘤性；其他（化生性息肉及黏膜肥大赘生物）,临床表现,肠道刺激症状便血肠梗阻及肠套叠,肠息肉约半数患者无表现，有半数患者可能出现下列表现：,治疗,其他,开腹手术,肛门镜下切除术,经肛门切除,电灼切除,手术图谱,肠息肉病,在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有特殊的临床表现，称为息肉病。 常见有：色素沉着息肉综合症家族性肠息肉病肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤,治疗原则：手术切除相应病变肠管,肠息肉病伴部分息肉癌变,结肠癌（colon cancer),流行病学（EPIDEMIOLOGY）
6、,我国以41-65岁人群发病率高 近20年来尤其在大城市发病率明显上升 结肠癌发病率多于直肠癌,病因（cause),浸润转移,癌,晚期腺瘤,中期腺瘤,正常上皮,增生微腺瘤,早期腺瘤,多步骤、多阶段、多基因参与的细胞遗传性疾病,危险因素（Risk factors ）,动物脂肪及蛋白饮食过多 缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品 缺乏体力活动 遗传易感性因素 家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等,大体形态分型,肿块型,浸润型,溃疡型,组织学分型,腺癌,粘液癌,未分化癌,结肠癌发病部位,Duckes分期,TNM分期,临床表现,右侧结肠癌：全身症状和肿块 左侧结肠癌：梗阻症状,排便习惯及粪
7、便性状的改变 腹痛 腹部肿块 肠梗阻症状 全身症状（贫血、乏力、消瘦、低热）,诊断,纤维肠镜检查（确诊） X线钡剂灌肠或气钡双重造影（定位） 超声（分期） CT（分期） 血清癌胚抗原（判断预后及复发） PET-CT（判断转移）,结肠癌高危人群,一级亲属有结直肠癌病史 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 大便隐血试验阳性 以下五种表现具二项者：粘液血便，慢性腹泻慢性便秘，慢性阑尾炎及精神创伤史,治疗（ Treatment）,右半结肠切除术 适应症：盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520cm、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组
8、的淋巴结。,左半结肠切除术,适用于降结肠、结肠曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。,横结肠切除术,适应症：横结肠癌 切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠吻合。,乙状结肠癌肿根治切除,根据癌肿的所在具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。,结肠癌并发肠梗阻手术,术前作肠道准备、纠正水和电解质紊乱等适当准备后，早期实施手术。 如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。 如肠管水肿，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术待病人情况好转后再行二期造口还纳
9、术。 如肿瘤不能切除，可在梗阻部位的近侧端作横结肠造口，术后行辅助治疗，待肿瘤降期后再评估手术可能性。 对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。,术中无瘤术原则,结肠癌术前准备,肠道排空：术前12-14小时口服复方聚乙二醇电解质散2000-3000ml。术前2日进流食，口服肠道抗菌药，除非疑有肠梗阻，目前临床较少采用反复清洁灌肠。口服5%10%甘露醇，因易产气、爆炸故慎用。,化学药物治疗,结直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药 给药途径有静脉给药、局部缓释颗粒、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗，以静脉给药为主 目前临床一线化疗方案有三个：FOLFOX6（奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙）XELO
10、X（奥沙利铂+希罗达）MAYO（氟尿嘧啶+亚叶酸钙）,结直肠癌伴远处转移，可以使用靶向药物联合化疗，常用的靶向药物包括西妥昔单抗、贝伐单抗、帕尼单抗。,直肠癌（carcinoma of rectum),直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之 间的癌肿 ，是消化道常见的恶性肿瘤。,流行病学（EPIDEMIOLOGY）,直肠癌比结肠癌发生率高约60%低位结肠癌比例高，约为60%75%青年人（30岁）直肠癌比率高，约10%15%,病理学分型,占50%以上，分化低转移早亦称髓样癌，预后较好又称硬癌，分化低，转移早预后差,浸润型,大体分型,隆起型,溃疡型,病理学分型,腺癌,腺鳞癌,组织学分类,管状腺
11、癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,乳头状腺癌,未分化癌,直肠癌转移扩散的特点,直接侵润 ：沿横向侵润比纵向稍快 ，侵润一周约需一年半至二年的时间 淋巴转移（最常见） ：向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结 ；中组经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行 ；下组穿过盆膈肌至腹股沟淋巴结 血行、种植转移,临床表现,直肠刺激症状 肠腔狭窄症状 癌肿破溃感染症状,侵犯前列腺、膀胱可出现尿频、尿急、血尿； 侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈疼痛； 晚期肝转移可出现腹水、肝大、黄疸、贫血消瘦等。,诊断,大便潜血检查 直肠指诊（最重要） 内镜检查（可病理确诊） 影像学
12、检查（EUS,MRI,CT,PET-CT） 肿瘤标记物（CEA/CA199） 其他检查(腹部沟淋巴结活检，膀胱镜，阴道检查),治疗,距齿状线5cm内宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。 距齿状线5-10cm力争借助吻合器作前切除术。 距齿状线10cm以上作经腹直肠部分乙状结肠除，直肠乙状结肠吻合术。,直肠癌,高位直肠癌,中位直肠癌,低位直肠癌,局部切除术,适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层分化程度高的直肠癌。手术方法 经肛门局部切除术 骶后经路局部切除术,腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）,切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织肛门周围
13、5cm直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。,经腹直肠癌切除术 （Dixon术）,切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端吻合。,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭 （Hartmann手术）,适应症：因全身一般状态较差不能耐受Miles氏术急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人。,治疗,放射治疗：是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。 化学治疗：常用方案是5-FU为基础用药（与结肠癌相同）。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔给药等。 其他治疗：基因治疗、免疫治疗、靶向治疗等。 新辅助放
14、化疗：缩小直肠癌体积、达到降期、提高手术切除率、降低局部复发率。,治疗进展NOTES手术,第一例,术后一周,术后一个月,第二例,术后一周,术后一个月,治疗进展腹部无切口腹腔镜直肠癌手术,保留直肠壶腹全结肠切除术,肛裂（anal fissure),定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡部位：大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位,病因 病理,长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过猛，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。 粗暴的检查亦可造成肛裂。,肛裂多为单发的纵形、椭圆形溃疡。基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔
15、，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头。,肛裂三联症：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大,临床表现,疼痛 便秘 出血,排便时疼痛,括约肌挛缩痛,间歇期,非手术治疗,治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便中断恶性循环，促进局部愈合。 具体措施： 高锰酸钾温水坐浴 纠正便秘，保持大便通畅 局麻后扩肛,手术治疗,肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂 。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。 肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。,直肠肛管周围脓肿,概念： 肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为
16、脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。,病因和病理,多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎 少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射； 肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。,临床表现,肛门周围脓肿 ：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅全身症状不明显。 坐骨直肠窝脓肿 ：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。 骨盆直肠窝脓肿 ：有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。 其它 ：会阴直肠坠胀感、全身感染症状。,非手术治疗,抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。 温水坐浴 局部理
17、疗 口服缓泻剂 或石蜡油减轻排便疼痛。,直肠肛管周围脓肿切开引流术,肛周皮下脓肿切开引流术 （切开皮肤 ，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开 ，脓腔内置凡士林纱布引流） 直肠粘膜下脓肿切开引流术 （在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液 再用止血钳纵行钝性扩大切口 ，清除坏死组织，不放引流）,坐骨直肠间隙脓肿切开引流术,骨盆直肠间隙脓肿切开引流术,肛瘘 （anal fistula),定义：是指肛管周围的肉芽肿性通道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于肛窦，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈，多见于青壮年。,病因和病理,直肠肛管周围脓肿 结核溃疡性结肠炎 Crohn病
18、恶性肿瘤 外伤感染医源性因素 放射性因素,分类,瘘管位置高低分类,高位肛瘘,低位肛瘘,低位单纯性,低位复杂性,高位单纯性,高位复杂性,按瘘管与括约肌关系分类,肛管括约肌间型,经肛管括约肌型,肛管括约肌上型,肛管括约肌外型,临床表现,脓肿期 疼痛 93% 肿胀 50% 出血 16% 脓性粘液性流出物 发热、寒战等全身表现,瘘期 脓性粘液性流出物65% 疼痛 34% 肿胀 24% 出血 12% 腹泻 5%,Goodsall规律,在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。 若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。,治疗,瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括
19、约肌之间的外瘘 。 挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁 肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。 复杂性肛瘘的手术治疗要充分评估手术后肛门功能及复发几率。,肛瘘挂线疗法,肛瘘切除术,痔（ Hemorrhoids）,痔是最常见的肛肠疾病， 任何年龄都可发病。 内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发 生病理性改变或移位。 外痔是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。 内痔通过丰富的静脉吻合支与相应部位的外痔相互融合为混合痔。,病因,肛垫
20、下移学说：肛垫是肛管上部粘膜下层内海棉状勃起组织，内有小动脉和小静脉，动脉和静脉短路交通并有平滑肌和结缔组织，由肌纤维和结缔组织使垫固定。由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。,静脉曲张学说：解剖因素门静脉及其分支无静脉瓣，血液易淤积 习惯性便秘使静脉丛内压长时间增高 腹内压力增高，使静脉回流受阻,分类及临床表现,痔,混合痔,内痔,度,度,度,度,便时带血，无痔核脱出,便血，痔核可自行还纳,痔核脱出后需用手还纳,痔核脱出后不能还纳或又脱出,肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒,兼有内痔和外痔的症状,了解,外痔,治疗,治疗原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻、消除症状；以保守治疗
21、为主 。一般治疗：适用于痔初期，偶有大便带血。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴肛门内可用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗。,注射疗法,适用于一二期内痔，将药物注射入母痔基部粘膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。,治疗,红外线凝固：适用于一、二期小型内痔，它能使蛋白凝固的硬化疗法 。 胶圈套扎法：将特制的0.20.3cm宽的乳胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落。,手术治疗,痔切除术：适用孤立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及粘膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除，齿线上粘膜可缝合，皮肤切口敞开引流。,吻合器痔上粘膜切除术（PPH）,原理：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜 下层组织环形切除约34cm，同时吻合，为瞬间完成。达到了 阻断痔供应血管血流的同时，将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。,适用症：、 度内痔，环状痔 和部分度内痔。,显露痔核,术前情况,插入扩肛器,缝扎固定吻合器,用吻合器切断粘膜,切断后的完整粘膜,外痔血栓剥离术,在血栓部位作放射形切口或梭形切除小块皮肤，即可见暗红色的血块。用止血钳在其两侧轻压即可取出有粘连时，可加作分离或分块切除。不缝伤口，用油纱布堵塞。,THANK YOU,
