1、泌尿、男生殖系统肿瘤 苍南县 苍南县人民医院泌尿外科,泌尿、男生殖系统肿瘤泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。欧美国家最常见的是前列腺癌，在我国较少见，但现有明显增长。我国过去常见的生殖系肿瘤阴茎癌日趋减少,第二节 肾 肿 瘤（tumor of kidney）肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。较常见的肾肿瘤有源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及肾盂肾盏发生的移行细胞乳头状肿瘤一、肾癌(renal carcinoma)病理 肾癌肾小管上皮细胞发生，外有假包膜。肿瘤类型分透明细胞、颗粒细胞及梭形细胞，梭形细胞恶性度大，少见肾癌主要经血液和淋巴转移。肿瘤
2、可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结,临床表现 l肾癌高发年龄5060岁 l男:女为2:1 l常见症状为血尿、肿块和疼痛，常是晚期症状 l间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂 l肿瘤较大时腹部或腰部肿块较易发现 l疼痛常为腰部钝痛或隐痛，血块通过输尿管时可发生肾绞痛 l肾癌可有肾外表现如低热，肿瘤亦可引起血沉快、高血压、红细胞增多症、高血钙等 l同侧阴囊内可发现继发性精索静脉曲张。消瘦、贫血、虚弱等是晚期症状 l肾癌患者就医时约1/4已有肿瘤扩散,诊断典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期，因此其中任何一种症状出现即应引起重视泌尿系其他肿瘤的鉴别
3、要通过膀胱镜检查和泌尿系造影等X线检查：平片可见肾外形增大、不规则、偶有点状、絮状或不完整的壳状钙化。造影可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损,超声显像、肾动脉造影、MRI等有助于早期发现肾实质内肿瘤，且有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等。超声检查简单易行，可作常规体检。而CT是目前诊断肾癌最可靠的影像方法,治疗 根治性肾切除：充分显露，同时切除肾周围筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，应先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散，静脉内癌栓应同时取出，术前行肾动脉栓塞法治疗，可减少术中出血， 肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效。预后 肾癌未能手
4、术切除者3年生存率不足5%，5年生存率2%以下。根治手术治疗后5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60%90%；未侵犯肾周包膜者40%80%；肿瘤超出肾周包膜者仅2%20%,二、肾母细胞瘤 (nephroblastoma, Wilms tumor)肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或威尔姆氏（Wilms）瘤病理 肿瘤从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等临床表现 多数在5岁以前发病，2/3在3岁以内。男女、左右侧发病数近早期无症状 虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点，肿块增长迅速，肿瘤很少侵入肾盂、肾盏，故血尿不明显。常见发热和高血压、
5、血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常诊断 超声、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。肾母细胞瘤须与肾上腺神经母细胞瘤和巨大肾积水鉴别。 治疗 手术、化疗和放疗综合治疗疗效好,三、肾盂肿瘤泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相似，且可同时或先后在不同部位出现肿瘤 病理 多数为移行细胞乳头状肿瘤，其转移途径因肾盂壁肌层很薄，周围淋巴组织丰富，常有早期淋巴转移 临床表现和诊断 平均发病年龄55岁，大多数在4070岁。男:女约2:1。早期表现为间歇性无痛肉眼血尿，常无肿物或疼痛，尿细胞学检查可发现癌细胞，膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液，尿路造影片肾盂内充盈缺损
6、、变形。输尿管肾镜以及超声、CT、MRI检查对诊断肾盂癌也就有重要价值 治疗 手术切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁袖状切除,右图为肾盂肿瘤及肾盂造影所见：肾盂乳头状癌并出血梗阻致下盏积水肾盂内充盈缺损,第二节 膀胱肿瘤(tumor of urinary bladder)膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统最常见的肿瘤病因 膀胱肿瘤的病因研究很多，但多数病因尚不完全清楚1 环境和职业 现已肯定-萘胺、联苯胺等是膀胱癌的致癌物2 其他 色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因，寄生虫、炎症、结石等为诱因。近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所
7、起的作用的研究,病理 与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分化和浸润深度最为重要1 组织类型 上皮性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%3%2 分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分三级：I级分化良好，属低度恶性；III级分化不良属高度恶性；II级分化居I、III级之间，属中度恶性。也有四级分法3 生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限于粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。不同生长方式可单独或同时存在,4 浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据可分为：原位癌Ti
8、s； 乳头状无浸润Ta； 限于固有层以内T1； 浸润浅肌层T2； 浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。细胞分化程度和浸润深度多为一致，但亦有例外5 肿瘤分布 在膀胱侧壁及后壁居多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心,6 肿瘤扩散l主要向深部浸润，直至膀胱外组织l淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几全部淋巴管管有癌细胞l膀胱癌浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。l血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移,临床表现 l膀胱肿瘤高发年龄5070岁l男:女4:1l以表浅的乳头状肿瘤最为常见l
9、绝大多数以无痛肉眼血尿就医。血尿间歇出现，可自行停止或减轻，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。出血量或多或少，一般表现为全程血尿，可呈终末加重l膀胱肿瘤病例有以尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者，多数属晚期病状l膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块，严重贫血、浮肿等,诊 断任何成年人，特别是40岁以上，出现无痛性血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见膀胱肿瘤多见于老年男性，容易误诊为良性前列腺增生，有时良性前列腺增生可以合并膀胱癌。膀胱镜检查可以确诊膀胱肿瘤病人的尿中容易找到脱落的肿瘤细胞,膀胱镜检查 可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底浸
10、润程度等，是确诊膀胱肿瘤的重要手段l原位癌（Tis）除局部粘膜发红外，无其他异常 l表浅的乳头状癌（Ta，T1）呈浅红色，似水草在水中飘荡 l有浸润的乳头状癌（T2、T3）呈暗红色，部分呈块状，蒂周围粘膜水肿，肿物在水中活动性很小 l浸润性癌（T3、T4）呈褐色团块状，表面坏死形成溃疡，边缘隆起水肿 l膀胱镜检查时还要注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并应同时作肿瘤活组织检查,X线检查 排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响 肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口 膀胱造影时可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐CT、MRI 可发现肿瘤浸润的深度，以及局部转移病灶超声检查
11、 可发现0.5cm以上膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解肿瘤浸润的范围和分期膀胱双合诊 可检查膀胱肿瘤浸润的范围深度,其他 l膀胱肿瘤细胞ABO（H）抗原l流式细胞计(flowcytometry, FCM)测定其DNA含量、二倍体及非整倍体l尿查端粒酶及癌基因和抗癌基因等l膀胱肿瘤抗原(bladder tumor antigen, BTA)：测定尿中有无肿瘤相关抗原。 l肿瘤细胞染色体改变以及癌基因和抗癌基因等对肿瘤的生物学特性有更多的了解，对估计预后有帮助,治疗 以手术治疗为主，手术治疗分为经尿道膀胱肿瘤电切除（TURBT）、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术及 膀胱全切除术等l
12、经尿道膀胱肿瘤电切除术: Ta、T1、局限的T2期肿瘤l膀胱部分切除: T2、T3期肿瘤。膀胱部分切除的范围：包括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁，输尿管口在切除范围内时，需在膀胱其他部位行输尿管膀胱吻合术l膀胱全切除术:较大的、多发的、反复复发肿瘤以及T2、T3期肿瘤侵犯三角区。膀胱全切除术范围包括前列腺和精囊在内。膀胱全切除后须行尿流改道，常用回肠膀胱术即隔离一段回肠作膀胱、输尿管吻合在这段回肠上，回肠膀胱自腹壁开口排出尿液。,l凡保留膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数肿瘤要复发，而复发的肿瘤仍有可能治愈。l任期何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊，每3月作膀胱镜检查一次，一年无复发者酌
13、情延长复查时间至终生。这种复查应看作为治疗的一部分,放射治疗T2、T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗，可能提高5年生存率化学治疗可选用顺氯氨铂（DDP）、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、长春花碱、阿霉素及其衍生物等，有一定疗效，多用于晚期病例、转移病灶，但药物毒性反应较多。常采用膀胱内药物灌注治疗,膀胱内药物灌注治疗：方法是以蒸馏水或等渗盐水稀释的药物经导尿管注入膀胱，保留半小时至2小时，每15分钟仰、俯、左右侧卧更换体位常用药物有：1 卡介苗（BCG）：属于局部免疫治疗2 丝裂霉素、阿霉素、塞替哌、羟喜树碱等疗程具体药物而定。灌注后部分肿瘤消退或明显缩小。目前认为BCG效果最好。膀胱内灌注治
14、疗主要适用于预防术后复发,预防 保留膀胱的手术后患者膀胱灌注BCG，抗癌药，可以预防或推迟肿瘤复发预后决定于肿瘤病理及病人本身的免疫能力l Ta、T1期细胞分化I级者，5年生存率80%以上 l T1期分化IIIII级者40%，保留膀胱者半数有复发 l膀胱部分切除术：T2期5年生存率45%，T3期23% l膀胱全切除术：T2及T3期5年生存率16%48% l T4期不作治疗均在一年死亡,第三节 阴茎癌(carcinoma of penis)阴茎癌过去是我国最常见的恶性肿瘤，曾占男性癌瘤的第一位病因 阴茎癌绝大多数发生于包茎或包皮过长的病人。犹太民族男性新生儿10天行包皮环切术，几无阴茎癌。因此，
15、阴茎癌是长期包皮垢积聚在包皮内刺激所引起，是可以预防的肿瘤。人乳头状病毒（HPV）是阴茎癌致癌物 病理 主要是鳞癌，基底细胞癌和腺癌罕见。淋巴转移极常见，可转移到腹股沟、股部、骼淋巴结等,临床表现 l多见于4060岁，有包茎或包皮过长病人 l开始表现为硬块或红斑，突起小肿块或经久不愈的溃疡，由于包皮掩盖不易被发现 l肿瘤可突出包皮口或穿破包皮呈菜花样，表面坏死，渗出物恶臭 l就诊时常伴有附近淋巴结肿大诊断 l阴茎癌诊断不困难，但容易延误诊断和治疗 l有15%50%发病一年后始就诊 l包皮阴茎头炎、慢性溃疡、湿疹等与肿瘤不易鉴别时需行活组织检查,治 疗 1 手术治疗 l阴茎癌一般需行阴茎部分切除
16、术，至少在癌肿以上2cm处切断 l阴茎全切术，尿道移植至会阴部 l有淋巴结转移者应在原发灶切除术后26周控制感染后行两侧腹股沟淋巴结清除术2 放射治疗3 化学治疗 博来霉素对阴茎癌有良好疗效预后 阴茎癌进行性发展，不治疗2年内多数死亡。手术后5年生存率53%90%,第四节 睾丸肿瘤(tumor of testis)l睾丸肿瘤是2030岁青年人最常见的实性肿瘤，几乎都属于恶性l病因不清楚，可能和种族、遗传、隐睾、化学致癌物质、损伤、内分泌等有关l睾丸肿瘤中生殖细胞肿瘤占90%95%，非生殖细胞肿瘤占5%10%l分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤两种，非精原细胞肿瘤如：胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮
17、细胞癌、卵黄囊肿瘤等,l睾丸肿瘤多发于2040岁，临床症状多不明显，少数有疼痛睾丸肿大，但仍保持原形，表面光滑，质硬而沉重l睾丸肿瘤须与鞘膜积液、附睾和睾丸炎等鉴别 l患者血中肿瘤标记物质检查如甲种胎儿蛋白(aFP)和人绒毛膜促性腺激素(-HCG)、癌胚抗原(CEA)等治疗 以早期手术为主l精原细胞瘤对放射治疗敏感，综合治疗5年生存率50%100%左右l胚胎癌和畸胎癌应包括腹膜后淋巴结清除术,第五节 前列腺癌(carcinoma of prostate)l前列腺癌在欧美发病率极高，在我国比较少见，近年发病率迅速增加。l前列腺癌的病因尚未查明，可能与遗传、食物、环境、性激素等有关l前列腺癌98%
18、为腺癌，常从前列腺的外周带发生l前列腺癌可经局部、淋巴和血行扩散，血行转移以脊柱、骨盆最为多见，多为成骨性改变l前列腺癌大多数为激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切,临床表现l 前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指诊、超声检查或前列腺增生手术标本中偶然发现 l前列腺癌较大时可以引起排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿 l前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫的神经病状、病理骨折等诊断 l直肠指诊、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。 l CT及MRI对诊断前列腺及分期有重要意义 l全身核素骨扫描可早期发现骨转移病灶 l前列腺的确诊依靠经直肠针吸细胞学或穿刺活组织检查,治 疗1 观察等待 手术时偶然发现的I期癌一般病灶小、细胞分化好可以不作处理严密随诊2 局限在前列腺内的II期癌可以行根治性前列腺切除术3 第III、IV期癌的内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，必要时配合抗雄激素制剂，可提高生存率,谢谢,谢 谢,
