1、泌尿、男生殖系统结核(genitourinary tuberculosis)苍南县人民医院泌尿外科,肾结核曾经是泌尿外科最常见的疾病，近年来发病率上升 泌尿系统结核起源于肾，肾结核绝大多数起源于肺结核,泌尿系统结核(urinary tuberculosis) 病理 (pathology)原发病灶的结核杆菌经过血行进入肾，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶即病理结核肾皮质结核病人免疫能力较低，病灶不愈合则发展为肾髓质结核，即临床结核多数为单侧病变,l肾皮质结核发展为临床结核以后，病变不能自愈，进行性发展，肾乳头发生溃疡、干酪坏死，病变蔓延扩散累及全肾l肾盂出口纤维化狭窄梗阻，可加速结核破坏，成为无
2、功能的结核性脓肾l扩展至肾周围时，可形成结核性肾周围炎或肾周围寒性脓肿；脓肿向皮肤溃破成为结核性窦道l临床上有时可见到输尿管完全闭合，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱病变反见好转，膀胱刺激症状缓解，尿中亦无明显改变，出现所谓“肾自截”情况,l膀胱结核继发于肾结核，病变从患侧输尿管开口周围开始呈炎症改变，可有浅黄色结核结节，以后发生溃疡l膀胱结核病变严重，广泛纤维化时，可形成挛缩性膀胱，容量不足50ml。此时多数有健侧输尿管狭窄或“闭合不全”，从而形成肾结核对侧肾积水l膀胱结核溃疡向深层发展，可穿透膀胱壁，形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘,临床表现 (clinical presentation) l肾结核
3、多见于青、壮年，2040岁占2/3左右，男性比女性多一倍左右 l肾结核的临床表现取决于肾病变范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度 l早期临床肾结核仅在尿中发现少量白细胞，尿中可查到结核杆菌 l尿频是肾结核最早出现的症状 l血尿是肾结核另一重要症状,多为终末血尿，有时也可表现为全程血尿，排尿终末加重。肾结核血尿多数在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状发生以后出现 l脓尿是肾结核常见的症状 l晚期肾结核可以有发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、食欲不振和血沉快等典型结核症状 l膀胱结核形成挛缩膀胱时尿频次数不计其数，甚至有尿失禁,诊断和鉴别诊断(diagnosis and differential diag
4、nosis) 凡有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，都应考虑肾结核的可能性。膀胱炎尿培养无细菌生长，则肾结核的可能性很大，但培养有细菌时，不能排除结核合并非特异性感染尿检查 尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。尿找抗酸杆菌可以收集清晨第一次尿，因肾结核排出结核杆菌常为少量，间断排出，所以至少应连续查三次影像学诊断 超声检查简单易行，可以初步确定病变部位,X线检查 泌尿系统平片可能见到病肾钙化泌尿系统造影在肾实质有明显破坏时才出现改变，早期表现肾盏边缘不光滑，如虫蛀状，继而肾盏失去杯形，形成空洞局限的结核性脓肿亦可使肾盏、肾盂变形，或出现压迹 如全肾广泛破坏时，由于肾功能低下或完全丧失，排泄性
5、泌尿系统造影表现为“无功能” 逆行泌尿系统造影可以显示肾空洞性破坏，输尿管僵硬呈虫蛀状，管腔狭窄,CT 、 MRI :在造影不清时使用膀胱镜检查 早期可见粘膜充血水肿，浅黄色粟粒样结核结节，尤其以膀胱三角区病侧输尿管口为著，后期有溃疡时，膀胱容易出血。取活组织进一步诊断。可行输尿管插管，作逆行盂输尿管造影，造影前留肾盂尿进行常规检查、细菌培养、找抗酸杆菌等检查,鉴别诊断(differential diagnosis) 主要进行膀胱炎和血尿的鉴别诊断：非特异性膀胱炎、尿道梗阻、膀胱结石、膀胱癌等。肾结核引起的膀胱结核开始为尿频，持续性、进行性加重，血尿在膀胱刺激症状以后出现，终末血尿为主，可以和
6、以上各种原因的膀胱炎和血尿鉴别治 疗(treatment) 药物治疗 抗结核药物种类很多，首选药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等杀菌药物，其他药物乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等制菌药是二线药物。应注意药物副作用 药物治疗关键是药量充分，联合用药，至少两种杀菌剂，时间1年半至2年,手术治疗 (1) 肾切除术 手术前必须明确对侧肾功能正常。肾结核对侧肾积水、梗阻严重肾功能代偿不良应争取先引流解决肾积水，挽救肾功能，而后再切除结核病肾(2) 保留肾组织的肾结核手术 如结核病灶清除术、部分肾切除术都可以作为药物治疗的补充解除输尿管狭窄手术 如狭窄段切除、输尿管膀胱吻合、放置双J管等(4) 挛缩膀胱的手术治疗 肠膀胱扩大术，尿流改道手术（输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术）,
