1、CHAPTER 1医学概说（page13）医学是一门科学与科学方法同医生的从业技艺相结合的职业。研究疾病的技艺，像人类本身一样一古老。即使在现代，关心和照料病人，仍旧是医学实践的基石，它是在当今盛世人们共识的指导之下，以更现代的系统性方法，对医学伦理学的追求。如果没有这些人道主义的特征，作为现代科学的味学实践就不是很理想的，而是无用甚至是有害的。古代和前现代文化的病患看护者，试图以各种干预措施来帮助病人。其中有些众所周知的药剂的活性成分，构成可现在实证医学的基础。有些虽然没有令人信服的证据，但却一直沿用至今。现代医学不应轻率弃掷它们，因为这些未经证实的方法，仍有可能是有益的，相反的应该采取这样
2、的指导原则：一切治疗方法，无论是传统的还是新提出的，都应进行严格的检验，使得一切有利疗法都能得到进一步探索，并找出它们的科学依据。关于医学的关心和照料病人已有漫长的历史，也是人们熟知的，相比之下，医学的科学基础则还是相当年轻的事物。除了在人体解剖学上的认识和以后对循环系统正常生理的描述(现仍不乏争议) 外，几乎所有现代医学都是立足于最近约 150 年来的科学发现。直到 19 世纪末，医学知识的贫乏，也许可以从医院和医院治疗中得到最为真切的说明。虽然医院为富人提供的医疗，除富人外，其他所有人可能是从其他任何部门无法获得的，但却没有什么证据表明它最终能使健康结局有何改善。英语中从 hospital
3、(医院)派生出的术语 hospitalism 已不是指在医院接受专业治疗，而是住院本身带来的种种医源性病症。只有了解医学科学如何才能应用到已知患病或可疑病人的身上，并与这样的目的结合起来，实现关心和照料病人的人道主义基本特征就会取得硕大的益处。没有这方面的知识，追求舒适就可能是不适当或错误的，医疗也可能是无效和消极的，如果它使病人因此而不能获得正确的科学治疗的话。 西氏内科学侧重于内科方面的论述，但也有相当篇幅沦述神经病学和皮肤病学，这些相对说来已是晚近才由内科发展出来的分支科学。非业内人士常有误解的术语“内科学”(internal medicine)，是 19 世纪从德文“inneren m
4、edizin”引入的，它与临床医学的区别是侧重疾病的生埋和化学方面，而不只是限于临床症候的类型与进展。 西氏内科学继承这个传统，即关注病理生理改变如何引起症状和体征，强调如何通过治疗改善内在病理生理过程，改善病人的健康状况。现代医学由器官生理学迅速发展到细胞、亚细胞和遗传机制方面。例如现在对微生物发病机制和很多炎症性疾病的认识，从对人类免疫系统及其对外来抗原的反应的认识得到进一步的提高。健康、疾病和个体与环境的相互作用，还受遗传因素的深刻影响。除了由单个基因决定的很多疾病外，对多基因性状引起的复杂相互关系也有了越来越多的认识。在不远的将来，医疗保健和医学将可能有针对性的根据个人的基因档案，这种
5、方法将促进症状前疾病管理以及对疾病新疗法的发展。近来对蛋白质结构和物理形式的认识，有助于对镰状细胞贫血各种异常和疯牛病的了解。蛋白组学是基因正常和异常蛋白的表达，也是药物更加专业有效的靶向治疗提供了非凡的发展前景。随着人类基础生物学方面的这些进展，对如何把科学进展应用于个别病人和群体，也已发生重人改变。有时在很多研究单位同时推开、涉及成手上万病例的随机对照试验，已代替对个别珍稀案例的观察，成为衡量诊断或治疗性干预的效益及应用的更好方法。研究不断深入，从对生物学效应的关注，发展到剂量学和毒性作用的认识，对临床真实效验的评估，以及最后转归的衡量，也从医生或病人的主观印象提高为对发病率、生命质量、功
6、能状态以及其他以病人为中心的最后转归的确切评估。临床研究这些方法学上的重要进步，使得临床实践面貌一新，如用于急性心肌梗死的血管再通疗法。同时还证明了：依托于中间结局，如应用某些药物抑制无症状室性心律失常，可能适得其反，即增加而不是减少病人的死亡率。正像 21 世纪医生必须了解基础生物学方面的进展一样，对临床研究如何用于诊断和治疗性干预，也需有一基本的认识。医学知识的爆炸，使得专业分支口臻细密，最初是按器官系统划分的，近来是按主要活动场所(住院和门诊病人的比较)、对手技的依托性 (专业与非专业操作师的比较 )以及对科研的参与。但是近来越来越认识到：同一基础性分子和遗传机制，可以广泛地应用于一切脏
7、器系统，随机试验的科学方法学和周密的临床观察适用于医学的各个方面。了解病人(page310)病人通常都是带着症状来的，但在休检及化验时，不一定都能发现异常改变。另一方面，无症状病人可能查到体征或检验异常，在既无症状亦无体征的情况下，实验室检查也可能发现异常。症状和体征常明确为综合征，它可能是范围广泛的病理生理异常的常见最终表现。内科的根本要求是：诊断应能对症状和体征作出病理生理解释，并能通过治疗改善引起病变的内在基础，而不只是抑制异常症状或体征。病人来看医生时，可能是已知病变的征象出现或加剧，也可能是有提示特定脏器系统功能失常的症状和体征。有时症状和体征的表现类型，就能高度提示特定疾病，甚至其
8、有确诊意义。在这些情况下，医生关注的就是那个特定的疾病，希式内科学提供学术，以及疾病的流行病学，病理生物学，临床表现，诊断，治疗和预防的实用方法，比如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病、尿路梗阻、炎症性肠病、胆石症、类风湿性关节炎、甲状腺功能减退、结核病，几乎任何已知成人的内科病。但是很多病人是带着尚未确诊的症状、体征或实验室检查异常而来就诊的，不能立即据以确定为特定疾病或病因。但是无论起病表现为胸痛、腹泻、颈背痛还是百种以上常见症状、体征或检验异常中的某种或某些改变，也能通过西氏内科学中有关图、表和章节，提示诊断与治疗途径，利用这种对已知和未知病变的双重求索方式，本书所起作用也与现代内科实践的情况
9、相似，都可直接用于病人，而无论其表现方式和此前检查程度如何。病人和医生互动，是通过临床分析和决策很多层面上进行的，始于对症状或有关情况的阐述，接着就是以准确度不断提高的方式，深入了解和评估。这个过程通常都要有周密的病史和体检资料，开出诊断性检验项目，综合临床所见和检验结果，说明医疗过程可能发生的风险和效益，并就今后计划与病人及家属认真磋商。可供医生参考的循证医学文献越来越多，要充分利用这些资料，为病人求得最大程度的效益，当然也要十分注意不同病人中的个体差异。通过希式内科学，目前最好的证据是特殊的 A 级证据加以突出的并在电子版中可以直接访问。通过随机试验获得的可用于引导诊断和治疗的证据不断增加
10、，但要注意不要把它们与食谱医学等同看待。由此得出的证据和准则，是对具有特异性表现病人的已被证实的诊疗方法。但要确定这些证据和指南能否用于特定病人，仍需审慎的临床判断，还要注意到个别例外情况。还有很多情况，是没有证据或无确切证据存在，这就需要更加审慎的分析判断。证据还要与病人的选择结合，但在向病人提供其他方法时，医生有责任向病人强调证据。如果病人了解建议疗法的原理和证据，就可能提高他对该疗法的依从性。把病人作为个体来给予关注和治疗，医生必须把病人作为一个具体的人来了解。这是行医的基本要求，包括了解病人的社会处境，家庭情况，经济状况。以及对各种医疗和转归的取向，从最大限度延长生命到解除疾苦和疼痛。
11、如果医生了解和针对这些问题，就不能正确运用医学科学为病人服务，就是最博学的医生也不能达到适当的治疗结局。虽然医生获取的新知识不断增多，但病人仍从不同渠道获得自己的信息，其中有些是末必可信的。现在应用补充和替代疗法的情况越来越多，也从一个侧面说明病人对医生给予的治疗常感不满。对这些尚待证实的备选疗法，医生应持开放态度，但是如果这样的治疗可能带来了任何程度的风险，包括病人可能以此取代已被证实的正规疗法的风险，就要向病人提出忠告。重要的是，医生应与病人和家属就可能考虑的所有治疗方法，进行坦诚对话。医生不是生活在真空，而是作为复杂而广泛的医疗与公卫系统的组成部分。在近代甚至今天，基础卫生、清洁用水和适
12、当营养是提高健康、减少疾病的最重要方法，在某些发展中国家，现在仍然处于这种境况。但在发达国家，健康的生活方式，包括合理膳食和适度运动已成为减少肥胖、冠心病和糖尿病流行的关键。通过公卫干预，作好预防接种、减少外伤和吸烟、违禁药和酗酒，它们的综合影响，比其他任何可以设想的卫生干预产生的健康效益都大。了解医学专业(page1013)从事医学专业的人，应把客户即病人的利益放在个人利益之上，肩负的职责，可以认为是与社会有契约关系，美国内科委员会与欧洲内科联盟共同提出医学专业应该强调的 3 项原则是:病人利益至上、病人自主和社会正义至上。由于现代医学在诊断和治疗上选择机会的空前增加，医生与病人和社会的互动
13、关系也更为复杂，还可能面临很多伦理上的两难境地。建立一个不仅符合传统也能适应现代社会需要的道德规范，必须强调病人利益至上在本专业中的基本原则。医生的利他主义赢得病人的信任，并以此为信念正确处理医生和病人都会面对的经济、官僚和政治挑战。病人自主原则要求医生提出建议，而由病人作出最后决定。医生作为专家顾问，必须向病人提供有关信息，使病人能根据科学资料作出决定，还要善于把这些资料与病人的选择结合起来。社会正义的原则说明病人和医生的互动关系，不是在真空里发生的。医生有责任为单个病人和更广泛的社会在卫生和医疗保健方面增加机会和消除不平等的现象。为了促进这些基本原则，已提出一系列专门职责(表 1 一 2)
14、。这些具体职责应成为日常工作中的准则，因为它既有利于医生治疗的病人，也有利于整个社会。医生使用这些和其他用来改善病人对护理的满意度的原则，这不仅促进专业水平，也降低了他们自己的责任和医疗事故风险。表 1-2 专业职责承诺做到：专业技能合格对病人诚信保护病人的隐私与病人保持适当关系改善医疗质量增加就医的机会合理分配有限的卫生资源提供科学知识正确处理利益冲突保持病人的信任职业责任一个有趣的新的职业精神方面是越来越依靠一个团队的方式来医疗，比如说，一个医生的角色传统是由他的地点如 ICU 或急诊室来定义的，而现在是由他所属的楼层来定义的。由于医生的工作时间是有限的，有质量的医疗要求在门诊和病房两个部
15、门之间要有相互协作和有效的沟通。从依赖医生个人到往往需要一个医疗团队而这个团队理想的话往往需要一个指定的协调人的医疗体制的转变，给医生，医疗体系和医生这个职业带来了新的挑战。不断变化的医疗环境日益强调标准，疗效和可释性。由于保险购买者更加的重视价值而不是费用，从乳腺摄影筛检率到冠状动脉搭桥移植术的死亡率都可以成为理性选择的依据。来自于随机对照试验和循证医学的临床指南和关键路径能潜在地引向费效比更高的治疗和更好的转归。西方医疗保健系统的这些重大改革，也带来很多重大风险与隐优。如果医生和健康医疗的提供者的有限选择的概念是基于医疗质量和转归的客观评估，那么向更好的医疗提供病人是更好的选择和开明竞争的
16、一个合理的定义。如果选择限制过多，侧重于费用而不是对医疗质量、转归和病人满意的评估，那么很有可能在传统意义上的医患关系将会从根本上受到破坏。另外的一个危险是，同样地遗传学信息原来可以带来更有效的医疗和个体化的治疗，而现在用来阻碍这些原本可以从中受益的患者，给他们打上耻辱的烙印，增加他们的健康保险的花费，甚至使得一些人不能得到保险。医学、遗传学和遗传咨询的伦理办法为科学进步带来的不理影响提供了方法。在这种新情况下，医生往往负有双重责任：针对医疗保健系统，作为专家，他要帮助建立规范，评定转归、临床指南和机制来确保优质、高价比的医疗服务；对病人个人，要让他相信医生能在医疗系统的合理花费范围内为自己求
17、得最佳利益。医疗保险系统强调医疗的费效比，赋予医生和基层保健人员的职责是承担群体健康和达到这些目的所需的资源，为此要求有一个竟争的环境，使病人在对医疗服务不满意时，有另作选择的余地，同时不断提高对健康教育和预防工作的重视，这样的医疗保险体制，是能起到很多积极作用的。但是在这种情况下，医生必须警惕各种明显和微妙的压力，诱使他们对病人服务不周，并因把个人经济报偿放在病人利益之上，放弃自己的专业职责。医生有代表病人最大的利益以及避免经济利益冲突的职责，在新的系统中提出了一个与传统美国系统不同但却类似的道德上两难的挑战：在按人头计算的新系统中做得太少，在旧的系统中医生可以做得太多而获得经济报酬。在当前的医疗保健情况下，所有医生和实习生必须进一步加倍保证做到职业精神。与此同时，医生要保持和扩大基础科学知识、处理大量新信息的挑战，也是令人畏缩的。在一种基于科学和同情心的职业精神的指导下， 西氏内科学试图成为全面详尽的介绍现代内科的教科书。
