1、心律失常 cardiac arrhythmia,心内科 孙华毅,心脏的正常功能,正常心脏及其电系统,各部自律细胞频率正常范围 窦房结: 60-100bpm 房室交界区: 40-60bpm 心室: 20-40bpm,心动周期以毫秒为单位,1 毫秒 = 1 / 1000 秒,频率与间期的相互换算,频率换算成间期（毫秒）： 60,000/频率（次/分）= 间期（毫秒） 例如：60,000/100 次/分= 600 毫秒 间期换算成频率（次/分）： 60,000/间期（毫秒）= 频率（次/分） 例如：60,000/500 毫秒 = 120 次/分,窦房结中不产生冲动窦房结产生间歇的、不规则的冲动窦房结
2、频率适应失调房室传导阻滞束支传导阻滞异位早搏传导途径异常,有病的心脏组织会：,分类（按 速率和部位）,快速性心律失常期前收缩(房性.交界性.室性)2.非折返性房性心动过速3.非阵发性交界性心动过速室性 1.室性心动过速2.尖端扭转性3.加速性室性自主心律 扑动和颤动(心房和心室) 可引起快速性心律失常的预激综合征,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常窦性心动过缓.窦性停搏.窦房阻滞.SSS 房室交界性逸搏心律 室性逸搏心律 可引起缓慢性心律失常的传导阻滞房室传导阻滞(一度.二度1-2型.三度)心室内传导阻滞(RBBB.LBBB.左前.左后分支.双束 支及三分支阻滞等),缓慢性心律失常,窦性缓慢性
3、心律失常窦性心动过缓.窦性停搏.窦房阻滞.SSS 房室交界性逸搏心律 室性逸搏心律 可引起缓慢性心律失常的传导阻滞房室传导阻滞(一度.二度1-2型.三度)心室内传导阻滞(RBBB.LBBB.左前.左后分支.双束 支及三分支阻滞等),心律失常分类（按发病机制）,激动发生异常：窦房结病变异位起搏点：被动、自动 激动传导异常：传导阻滞房室间附加途径传导折返 激动发生异常和传导异常：并行心律 人工起搏器引起的心律失常,心律失常常见症状,脑供血不足: 头晕眼花 眩晕 黑朦 近似晕厥 晕厥 癫痫样抽搐 精神错乱 等,周身供血不足: 心悸 胸闷 气短 疲乏 活动耐量降低 心衰 等,获取心律失常的诊断方法,1
4、、病史 2、体格检查 3、心电图检查 4、Houlter 5、运动试验 6、食道心电图 7、信号平均技术 8、临床心电生理检查,心律失常的病因,1、找不到原因, 老年人有可能是退行性变 2、各种器质性或功能性心脏病 3、心外因素（包括机体各系统原因） 4、物理、化学因素及电解质紊乱 5、医源性因素，尤其是药物更为重要，另外手术也可导致 6、遗传疾患,房性期前收缩,房性期前收缩,房性心动过速,交界区心动过速,室上性心动过速,阵发性室上速与 非阵发性室上速的鉴别,ECG特点 阵发性(折返性) 非阵发性(自律性增高)P波及方向 多数不可见,或紧接 可见,直立QRS之后,倒置 RP间期 1/2RR 1
5、导联P波 直立 直立或双向 合并A-VB 否 多见 刺激迷走神经对 不影响心率或终止发作 可增加房室阻滞程度 心动过速的影响 但决不使发作终止 心率 160200次/分 100160次/分,室上速伴室内差异传导与 室性心动过速的鉴别,室上速伴差传 室性心动过速心室率 多数170次/分 多数0.14秒 QRSv1形态 三相(rsR) 单相或双相(如R或RS) (R/S)V1比例 多1 多1 额面QRS电轴 多正常或右偏 多左偏 室性融合波 无 可有 房室脱节 无 可有,预激综合征 preexcitation syndrome,病因 临床表现 心电图表现,预激综合征,预激综合征,预激综合征,室上性
6、快速心律失常的治疗,一、窦性心动过速1、寻找并去除病因；2、首选受体阻滞剂，若不能用可选 用维拉帕米或地尔硫唑。 二、房性期前收缩1、对无器质性心脏病，去除诱因外一般不需治疗。症状明显可用受体阻滞剂；2、伴有缺血或心衰，应积极控制病因而不主张长期应用抗心律失常药3、对于可诱发诸如室上速、房颤的房早应给予治疗,三、房性心动过速1、去除病因、治疗基础疾病；2、发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率（洋地黄、 受体阻滞剂、胺碘酮等）。对血流动力不稳定者，可采用直流电复律；3、对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或控制心室率，以减轻症状；4、对合并病窦或A-VB者，若必须长期用药，需安
7、置心脏起搏器；5、对特发性房速，应首选射频消融治疗。,室上性心律失常的治疗,四、室上性心动过速1、急性发作的处理对于发作不频繁,虽有症状而无晕厥等严重血液动力学障碍者,治疗目的是当其发作时,静注药物终止发作.大多不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治方法。2、防止发作发作频繁者，应首选射频消融根治，发作不频繁者不必长年服药。,室上性心律失常的治疗,五、加速性交界性自主心律积极治疗基础疾病仍反复发作并伴有明显症状者，可用受体阻滞剂。如洋地黄过量所致，应停药并给予钾盐、苯妥英钠等。,室上性心律失常的治疗,六、预激综合征无或偶有心动过速发作但症状轻者,无需治疗.如发作频繁伴明显症状应予治疗.
8、治疗方法:a.药物: 腺苷.普罗帕酮.胺碘酮等b.射频消融c.手术七、AVN逸搏与心律 一般无需治疗,处理原则为设法提高窦率,改善房室传导.必要时可给予起搏治疗.,心房颤动 atrial fibrillation,临床分型1.阵发性房颤2.持续性房颤3.永久性房颤,心房颤动,首次发现阵发性AF 持续性AF永久性1、阵发性AF 7d;3、永久性AF=转复失败或不宜转复；4、阵发性和持续性均可能反复发作,房颤的临床表现,主要表现:1.血液动力学障碍 2.血栓栓塞现象 体征:心音强弱不等 心率绝对不齐 脉搏短绌 ECG表现:P波消失代之为f波 R-R间期绝对不齐(除外特殊情况)QRS为室上性 (除外
9、特殊情况),房扑,心房内存在一个微折返环，使整个心房大范围折返 没有P波，240340bpm、方向相同、间隔匀齐的 F 波 心室率决定于房室传导比例,房扑,房扑,房颤,心房内存在数量不等的微折返环，造成心房、心室完全不整齐搏动 没有P波，350600bpm、大小、形状不同的 f 波 心室率不匀齐,房颤,房颤,治疗房颤的总体策略,首先注意： 1、基础疾患的治疗 2、可逆病因的祛除 3、诱发因素的纠正 4、并存疾患及全身状况的好转,治疗房颤的总体策略,房颤治疗有三个目标： 1、转复房颤并维持窦性节律 2、不能转复并维持窦性节律时控制心室律 3、预防血栓栓塞,治疗房颤的总体策略,第一种是转复为窦律并
10、尽可能长时间地维持窦 性节律 转复窦律的可能性主要取决于:1.房颤的持续时间;2.器质性心脏病的分布情况;3.左心房大小,治疗房颤的总体策略,第二种是在早期阶段确认永久性房颤并把注意力集中在适当的控制心率和预防血栓栓塞上. 三种情况适于控制心率为主的治疗方案： 1、急性发病心室率过快 2、药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性心律 3、老年无症状的患者,治疗房颤的总体策略,心室率控制的程度：休息时6080次/分日常中等度体力活动达90115次/分 AFFIRM实验显示：维持窦性心律与心率控制二者等效临床处理房颤时仍需个体化治疗,房颤的治疗选择,1.针对引起房颤的各种原发疾病和诱因的治疗; 2.药
11、物疗法：抗心律失常药、抗凝药转复药物主要有：Propafenone、Amiodarone、Procainamide、Quinidine、Digoxin、Sotalol等 3.非药物疗法:(1).射频消融术(2).直接心房手术(3).心房起搏,房颤复发并不等于治疗失败复发危险因素：年龄、性别、高血压、是否预防性药物治疗、基础心脏病等,室性心律失常,房、室性期前收缩,室性期前收缩,室性期前收缩,室性心动过速,室性心动过速,尖端扭转性室性心动过速,加速性室性逸搏心律,室性心律失常分类与治疗,1.良性心律失常经心脏相关检查找不到器质性心脏病的依据.因其预后良好, 治疗的目的在于缓解症状,无症状的无需治
12、疗.治疗效果的评价应以症状减轻或消失为判断标准.不宜反复给病人做Holter或经常自己触摸脉搏.射频消融应慎重.,室性心律失常分类与治疗,2.有预后意义的室性心律失常 发生于有明确器质性心脏病的基础之上,最常见的包括AMI和心肌病的病人.心律失常可为室早或短阵非持续性室性心动过速.治疗目的主要针对预后的改善. 尤以应注意病因和诱因的寻找与纠正. 药物首选B受体阻滞剂或胺碘酮.,3.恶性室性心律失常常见的有:(1). 无梗塞依据的院外猝死复苏存活者,大多为冠 心病,猝死多由室颤或持续性室速所致.(2).心肌梗塞或扩张性心肌病合并的单形性持续性室性心动过速.(3).特发性心室颤动.治疗:这类病人如
13、有条件应做埋藏式心脏自动转复除颤器,同时给予药物维持,首选胺碘酮,维持量大.,重视情况,1、有器质性心脏病基础。 2、心脏功能状况：心脏扩大、 左室射血分数（LVEF）40%或心力衰竭。 3、临床症状，如黑朦、眩晕或晕厥先兆等。 4、心电图表现，如室早多源、成对、连续3个以上、在AMI或QT延长基础上发生RonT现象。,重视情况,5、具潜在危险性的室速：（1）多起自器质量性心脏病尤其心功能不全者；（2）室速发作伴有症状，血压偏低；（3）有恶化成室颤倾向，但处理适当和及时治疗可以纠正。,重视情况,6、恶性室速：此指预后严重而言，而不是指 一种单独类型的室速。包括： （1）室速率230次/分； （
14、2）发作时伴严重血液动力学障碍，表现休 克、左心衰； （3）无论持续性或非持续性室速，甚至数个室早均易恶化成室颤者。,Lown分级,等级 定义 0 无室性早搏 1. 室性早搏30个/小时 3. 多形性室性早搏 4a. 成对室早 4b. 3个连发的室性早搏 5. RonT现象,抗心律失常治疗的必要性,1.防止猝死 2.改善血液循环状态 3.减轻或消除症状抗心律失常的危害性 1.一般的毒副作用 2.致心律失常作用 3.对传导功能的影响 4.负性肌力作用,加重充血性心力衰竭,抗心律失常药物致心律失常标准,1.出现服药前没有的新的快速心律失常,并能除外其他因素引起者. 用药存在的心律失常在用药后发生如
15、下变化: A.室性早搏的频率增加.用药前平均次数/小时 诊断致心律失常增加倍数1-50 1051-100 5101-300 4 301 3,B. 室性心律失常的速率明显增加. C. 快速性室性心律失常的类型恶化,诸如由非持续性室性心动过速转为持续性,单形性持续性室速转为尖端扭转性室速,或室性心动过速恶化为心室颤动. D. 室性快速心律失常在用药后终止比用药前显著困难或诱发显著容易.,抗心律失常药的 Vaughan Williams分类,I类：Na+通道阻滞剂IA类：适度阻Na+也抑制K+、Ca 2+通道膜稳定作用APD、复极、ERP 0期v中抑IB类：轻度阻Na+APD、复极、 ERP 0期v
16、轻抑IC类：重度阻Na+复极、 ERP无改变 ， 0期v重抑,II类： 受体阻滞剂III类： 选择性延长复极的药物抑制动作电位3相K+的外流APD、ERP IV类： 钙通道阻滞剂,心律失常的药物治疗,I 类：Ia：奎尼丁 主治室上性心律失常， 副作用：晕厥 Ib：美心律 Lidocaine等Ic: 普罗帕酮 II 类：B受体阻滞剂 美托洛尔 III类：延长动作电位 胺碘酮 IV类: 钙拮抗剂 维拉帕米,1类抗心律失常药,CAST等实验结论:尽管药物抑制了自发性室性心律失常,但总死亡率却明显增加,其原因可能是促心律失常反应.,2类抗心律失常药,受体阻滞剂已公认为可有效降低MI后患者的总死亡率和猝
17、死率，但此类药物对恶性室性心律失常高危人群的治疗效果，研究资料尚不多。,3类抗心律失常药,ESVEM. SSSD. SWORD等实验表明:可明显降低心律失常的发生率,总死亡率也有所下降,其抑制室性心动过速或室颤仍不如AICD更有效.,4类抗心律失常药,至今尚无钙通道阻滞剂治疗室性心动过速的前瞻性研究.总的讲,钙通道阻滞剂在治疗室性心律失常方面并无重要性.(DAVIT-2. MDPIT等实验),缓慢性心律失常,常见心动过缓种类：,窦房结功能障碍 (病窦综合征) 房室传导阻滞 其它: 急性心肌梗塞后，肥厚梗阻型心肌病, 扩张性心脏病, 长QT 综合征，等,房性心律失常,窦性心动过缓 窦性静止 窦性
18、停搏(SA block) 快慢综合征 约占SSS患者的50% 窦房结变时性功能不全 房扑 房颤,窦房结功能障碍(病窦综合征),病态窦房结综合征 sick sinus syndrome,病因 临床表现 心电图特点 心电生理检查 治疗,窦房结功能障碍 - 窦性心动过缓,窦房结频率持续缓慢，此波形上的参数包括： P波频率在60 bpm以下 PR 间期在0.12s以上,窦房结功能障碍 - 窦性停搏,窦房结不能发放冲动 导致一段时间内心房无除极和周期性心室无搏动 频率 = 75 bpm PR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.8 秒停搏,2.8 秒停搏,窦房结功能障碍 - 窦性停搏,窦房结功能
19、障碍 - 窦性停搏,窦房结功能障碍 - 窦房阻滞,窦房结冲动的短暂阻滞 频率 = 52 bpm PR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.1 秒间歇,2.1 秒间歇,窦房结功能障碍 -快慢综合征,在窦性心动过缓中，有阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速、交界性或室性心动过速,窦房结功能障碍 -快慢综合征,窦房结功能障碍 -快慢综合征,窦房结功能障碍 交界区逸搏心律,心率的作用,心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达 50% 心率储备能适应新陈代谢的要求将总心输出量增加到300%！,日常活动的频率变化,窦房结变时性功能不全,最大,静止,心率,时间,开始活动,停止活动,快,不稳,慢,正常
20、变化,不正常变化,变时功能不全的定义和诊断,运动时最大心率80%最大心率估计值 最大心率估计值 = 220 - 年龄 运动时最大心率120次/分 轻100次/分 重 问题：极量运动试验的可行性 年龄、运动训练、心肺疾病的影响,房室传导阻滞 atrioventricular block,病因 临床表现 心电图分类及特点 检查与治疗,房室传导阻滞,I 房室传导阻滞 II 房室传导阻滞 I（文氏）型II（莫氏） 型 III 房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞,I 房室传导阻滞,房室传导延迟，而且 PR 间期延长（ 200 毫秒 或 0.2 秒） 心房率正常，心室率正常，节律规则 QRS正常 P波存在
21、PR 间期异常,340 毫秒,I 房室传导阻滞,II I 型房室传导阻滞 - Wenckebach型 （文氏现象）,PR 间期逐渐延长直到心室搏动脱落 心室率不规律，心房率正常 心房节律规则，心室节律不规则 QRS正常 P存在 PR 间期 = 逐渐延长直到 P 波不能下传导,200 360 400 毫秒 毫秒 毫秒,无 QRS,PR 间期逐渐延长直到心室搏动脱落,II II 型房室传导阻滞 - Mobitz型 （莫氏型）,有规律的心室跳动的脱落 2 : 1 阻滞（2 个 P 波至 1 个 QRS 复合波） 心房率 : 心室率 = 2 : 1 或 3 : 1 心室节律、心房节律规则 QRS形态正
22、常、QRS有阻滞 PR正常,P P QRS,II II 型房室传导阻滞,III 房室传导阻滞,心房冲动不能传导到心室 心室率2040bpm 心房率可能正常 节律规则 QRS宽度120ms P波存在 PR 间期不确定,III 房室传导阻滞,束支阻滞,心动过缓治疗方法,药物治疗 起搏器,药物治疗及其局限性,常用药: 拟交感神经类, 抗心律失常 药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命 药物治疗 不适于 长期治疗(不能持久、也不可靠) 有些心律失常 不适宜 用药物治疗,药物治疗的局限性,依从性 副作用 对心功能影响 致心律失常作用 与其他药物的相互作用 其他副作用 耐药性 长期使用的费用 CAST试验(
23、药物对心律失常抑制试验)结果：用药组死亡率明显高于对照组。,起搏治疗的作用,有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人: 一年死亡率 50-60% !,心脏起搏治疗的预后 -完全性房室传导阻滞,生 存 率 %,寿命线种类：,起搏系统,脉冲发生器：电源或电池 电极导线 阴极（负电极 -） 阳极（正电极 +） 人体组织,起搏器-人体组织系统,起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路,刺激心脏使它除极感知心脏自身电活动 对增加的新陈代谢需求作出反应，提供频率适应性起搏提供由起搏器存储起来的心电诊断信息,绝大多数起搏器具有四个功能,北美和英国起搏及心电生理学会代码,A: Atrium; V: Ventricular; D: Dual; S: Single; T: trigger; I: inhibite; R: Rate Response,AAI 心房起搏、心房感知抑制 VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率适应 VDD 心室起搏、心房、心室感知抑制与触发(对心室) DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室)、 心室起搏、心室感知抑制,常见起搏方式及含义,国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗,每年全国起搏器置入约1.9万例,未置入,置入,关起死亡之门,谢谢！,心律失常,
