1、支气管镜在肺结核诊断及治疗中的应用,感染科：申世杰,支气管镜应用于临床近40年，它是对肺部疾病研究的一次革命； 对肺部疾病的诊断和治疗了举足轻重的作用； 使很多疾病明确了病因； 也使很多肺部疾病得到了治疗。,纤维支气管镜检查、治疗,适应症 禁忌症 并发症及应急处理,一、纤维支气管镜检查的适应症,1、明确肺部肿块的性质 目前影像学诊断仪器对肺部肿块的大小、部位能做出肯定诊断， 但对肿块性质诊断较为困难， 应用纤维支气管镜检查，结合活检和刷片检查技术 可使肺部肿块性质诊断阳性率显著提高。,2、寻找可疑和阳性痰细胞的起源痰细胞学检查发现癌细胞影像学检查无异常发现这类病人在临床上称之为隐匿性肺癌，通过
2、纤维支气管镜检查，观察支气管内的微妙异常征象，结合活检和刷检技术，能使患者早期确诊，早期治疗,3、顽固性咳嗽咳嗽一般为吸烟及支气管炎、肺结核、支气管内膜结核，肺炎、异物、肺部肿瘤等疾病所致，如果发生了难以解释的咳嗽加重征象和对治疗欠佳的咳嗽，宜作纤支镜检查以明确病因。 4、不明原因的喘鸣一般慢性支气管炎、支气管哮喘均可发生喘鸣，如病人无类似的病史，且喘鸣逐渐加重，此种情况多提示气管、大的支气管局部性狭窄，原因可能是气管或支气管肿瘤、结核、异物、炎症、痉挛等，应尽早行纤支镜检查以确诊。,5、咯血及痰中带血 咯血常见的病因有支气管扩张、肺癌、支气管内膜结核、肺结核、支气管炎、肺脓肿、肉芽肿、外伤、
3、肺血管异常等。行纤支镜检查可查明原因，还可经纤支镜吸出血块，局部注入止血药止血，必要时可于镜下作局部填塞治疗。 6、肺不张肺不张病因为肿瘤、炎症、异物等阻塞支气管致相应的肺组织萎缩，所以一旦发生肺不张，应尽早行纤支镜检查以探明原因，对炎症、异物、痰栓、血块等所致之肺不张，经纤支镜治疗大部分人可复张。,12、对可疑肺结核的诊断对X线胸片显示不典型阴影而病人无痰或反复查痰均未找到抗酸杆菌情况下，也用纤支镜进行支气管肺泡灌洗和刷片来诊断，此外，纤支镜检查可诊断出支气管内膜结核。 13、严重哮喘严重哮喘患者有气道分泌物储留并粘液栓形成表现，经常规治疗不佳者，经纤支镜行支气管肺泡灌洗术，可改善肺通气。
4、14、取异物气管、支气管异物好发于儿童，也常见于老年人，经纤支镜取异物可避免硬镜及手术取异物给患者带来的痛苦。,纤支镜在肺结核中的诊断作用,1. 菌阴肺结核的诊断 痰抗酸杆菌检查是诊断肺结核的重要依据，但有半数以上患者可能无痰或反复涂片检查阴性。由于病灶不典型，因此容易误诊误治。虽然痰检是一项简易的诊断方法，但痰涂片阳性率低，痰培养又时间长，给诊治带来困难。,因此采用纤支镜检查，不仅能直接提供查找抗酸杆菌的标本，观察支气管肺部病变的范围、程度，而且由于纤支镜检查对肺及支气管的机械性刺激，使术后痰液增多，有利于结核菌的检出，起到了痰菌阴变阳的“激惹作用”。 另一方面，通过纤支镜检，不但可以直接从
5、病灶取材查结核菌，而且还可以作病理学检查，可以与非特异性炎症、支气管扩张及肺癌等疾病进行鉴别，从而显著提高确诊率。显而易见，对可疑肺结核患者行纤支镜检查，并作多项指标联合检查，有助于肺结核的早期诊断和早期治疗。因此，纤支镜是诊断菌阴肺结核正确而迅速的方法之一。,支气管内膜结核的诊断,支气管内膜结核是随着纤维支气管镜的应用而逐步认识的，该病多伴有肺部结核病灶，但不伴肺部病灶的也不鲜见。在普通X线胸片上不能显示单纯支气管内膜结核病变，在胸部CT检查时，由于断层的缘故，也可能不能发现支气管内膜结核病变。,而纤支镜可以在直视下发现支气管内膜粘膜糜烂溃疡，表面脓性分泌物，甚至管腔狭窄。支气管内膜结核主要
6、并发症为支气管腔狭窄、阻塞性肺不张。 治疗越晚，发病率越高。因此，改善支气管内膜结核预后，关键在于早期诊断和及时有效的抗痨治疗。 鉴于支气管内膜结核延诊率高，认为对于新近出现的咳嗽，尤其是刺激性或犬吠样咳嗽，并伴痰中带血，经积极抗炎1个月无效，应将纤支镜检查列为常规，它具有确诊肺癌和支气管内膜结核、肺结核的双重意义。,纤支镜的治疗作用,通常提高病灶局部药物浓度的方法主要增加全身用药投放量，虽然这样加强了局部杀菌效果，但却不可避免地增加了药物的毒副反应。,经纤支镜肺内滴入抗结核药物，虽然药物投放量少，不致于极大地增加全身血药浓度而增加对肝、肾功能的损害，但却极大地增加了病灶局部组织的药物浓度，加
7、强了对病灶组织的渗透作用而提高药物的杀菌作用，使痰菌迅速转阴，促进病变的吸收好转。 经纤支镜局部滴药治疗肺结核操作简便、安全，疗效肯定，患者易于接受，不会因此增加药物毒副反应，对消灭和控制肺结核传染源方面起积极作用。,支气管内膜结核的治疗,支气管内膜结核单纯口服化疗，由于支气管血供的特点，加之病变部位支气管内膜组织的破坏及纤维增生，药物难以渗入病变部位，同时由于病变部位存在血管扭曲和变细等原因，局部血药浓度不高，难以达到有效的杀/抑菌浓度 而采用纤支镜下局部注药同时配合口服化疗药物，一方面可以清除病变局部的分泌物及坏死物，另一方面也加大了局部化疗药物的浓度，有利于本病的治疗。,肺结核并发肺不张
8、的治疗,肺结核并发肺不张临床上较为常见，以往多以抗结核、超声雾化吸入、解痉祛痰以及抗生素等常规治疗，但疗效不佳，复张率低。对病程短(3月以内)，肺不张由干酪坏死物、痰栓等分泌物阻塞以及支气管充血水肿所致者，经纤支镜治疗效果显著。,耐多药肺结核和难治性结核性空洞的治疗,耐多药肺结核多见于不规则化疗引起细菌耐药的复治菌阳病例，这些患者治疗棘手，管理困难，是难以控制的传染源，给结核病的防治带来极大威胁。 细菌耐药和组织破坏严重并伴广泛纤维增生，药物不易渗入病变是复治的最大困难，也是化疗失败的主要原因。 复治病例多数病程较长，久治不愈、间断咯血、反复感染、纤维增殖、血管稀少、局部血运不良，影响药物对病
9、变的渗透。即使是靠消耗能量主动转运而通过支气管肺屏障能力较好的药物(如氟喹诺酮类)，当支气管肺屏障由于炎性渗出、干酪坏死、纤维增生、血管扭曲变细而处于异常状态时，其向肺组织的渗透也必然减少。,病变组织缺氧，局部酸性环境，能量产生减少，也使药物通过支气管肺屏障的能力降低，致使病变组织难以达到有效的药物浓度。 空洞病灶内的结核分支杆菌数量最多，洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分支杆菌可达107109，且生长繁殖活跃，而结核空洞内的药物浓度很难达到最低抑菌浓度，所以口服或静脉化疗，药效常不理想。,而经纤支镜导管介入，先予充分吸引，再予空洞病灶内注药，使病变组织的药物浓度明显提高，插入导管吸引又疏通了
10、支气管，改善了引流，促使洞壁干酪坏死组织的脱落和排出，有利于清除细菌及其毒素，有利于肉芽组织的生长修复，有利于空洞净化。,纤维支气管镜检查的禁忌症,1、一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检查者。2、有精神不正常，不能配合检查。3、有慢性心血管疾病，如不稳定性心绞痛、心肌梗塞、严重心律失常、严重心功能不全、高血压病、检查前血压仍高于160/100mmhg、动脉瘤等。,4、有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全，若需要检查时，可在供氧和机械通气下进行。 5、麻醉药物过敏，不能用其它药物代替者。 6、有严重出血倾向及凝血机制障碍者。 7、呼吸道有急性化脓性炎症伴高热，急性哮喘发作和正在咯血者，可在病
11、情缓解后进行。,支气管镜意外抢救应急预案 支气管镜检查是诊断和治疗呼吸道疾病的先进方法之一。本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，但因病人健康情况、个体差异及某些不可预测的因素。在接受检查/治疗时，可能出现意外并发症。在做此项检查/治疗时医护人员应按医疗操作规 则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免并发症的发生。,三、支气管镜检查及治疗的并发症和应急预案,1.术前向患者讲明此项检查的目的、意义、安全性。并简要介绍检查方法的程序和要点以及配合检查的有关事项，消除顾虑取得患者的合作。 2. 要详细了解病员的病史、体格检查、血气分析、肺功能的情况。,3. 要了解病员有无精
12、神异常。对精神异常不能合作者，最好不进行检查。若十分必要时须考虑全身麻醉。 4.每个病员做此项检查/治疗时都要给予氧气吸入、心电监护仪进行心电监护。在操作过程中严密观察病员的生命体征的变化。 5. 准备好抢救用物简易呼吸器、气管插管、负压吸引器、氧气装置以及抢救药物肾上腺素、阿托品、地塞米松、利多卡因等。,6.本科医生每次行支气管镜操作必须有操作经验丰富的主治医师以上人员指导。 7. 如发生危机生命的并发症医护人员应立即采取相应的抢救措施；如心外按压、气管插管、电除颤、紧急输血等。待病情稳定后转入呼吸监护病房。,一、麻醉药过敏 行支气管镜前使用粘膜浸润麻醉药。 目前一般选用1%地卡因或2%利多
13、卡因溶液作喷雾吸入粘膜表面麻醉。 这些药物毒性小。 在行气管镜准备时，应先询问患者有无药物过敏史，特别是手术麻醉用药史。,麻醉用药过敏的情况是极其少见的，特别是利多卡因溶液。 选择和使用粘膜侵润麻醉药的目的是减轻受检者的咳嗽和喉、支气管的痉挛。 为减轻受检者的恐惧心理，应做好相应解释。 麻醉过程中，应密切观察受检者。 若出现麻醉药过敏反应，应按药物过敏处理，如给氧、肾上腺素、地塞米松的静脉注射，并观察病情取消支气管镜检查。,二、出血 出血系最常见的并发症。一般出血量小，大多都能自行停止。若出血量多，系活动性出血时， 应警惕有引起窒息的可能。出血多见于支气管镜下进行病灶组织活检时，特别肺肿瘤组织
14、表面有较丰富的血管或伴有炎症时较为明显。,此外，支气管镜在检查操作过程中，因操作者动作粗暴，患者不合作等导致鼻腔、咽喉、气管、支气管等部位的粘膜损伤。 出血的防治措施：1.支气管镜前，患者应做血小板计数和凝血机制等检查。特别在病史询问中有出血性疾病史者。2.若系咯血，需行支气管镜检查者，应在咯血控制后7天进行。要求支气管镜操作者动作应轻巧。,3.对病灶进行病理组织活检前 应先通过支气管镜注入1: 10000浓度的肾上腺素溶液，使局部病灶血管收缩， 取标本时应避开血管。 活检时一旦支气管镜下有明显出血应利用支气管镜的抽吸并孔内注入4 的冷生理盐水做局部灌洗与抽吸，最后再次注入肾上腺素溶液多能控制
15、。,若再支气管镜下观察到出血量多，则让患者向出血侧卧位，以防血液流向对侧支气管和预防出血性窒息。 此时应反复抽吸渗出的积血， 同时配合注入4的冷生理盐水灌洗，绝大多数患者均能达到止血的目的。 对出血量较多的患者，应予以经脉注入止血药如脑垂体后叶素等并暂留观察。 病情平稳后，返回病房。,三、低氧血症 行气管时，由于支气管镜占据气道一部分空间，加之气道的反应性增高，甚至可引起气管特别是支气管的痉挛，造成动脉血氧气分压下降，出现低氧血症。 因此在静息条件下，受检者的动脉血氧分压8.00-9.33Kpa(60-70mmHg)时， 在行支气管镜检查前，应予以吸氧， 并持续到检查结束，以防缺氧状态下有可能
16、诱发心律失常。 支气管镜检查时，若遇患者缺氧发绀明显， 应立即终止检查并给氧至缺氧状态改善。,四、喉头痉挛 常出现在支气管镜局部麻醉不满意，操作粗暴或患者过度恐惧紧张等条件下，为时短暂。 患者表现为明显呼吸困难、缺氧。若情况不严重，可通过支气管镜抽吸孔加注侵润麻醉药2% 利多卡因，若喉头痉挛，症状明显，应立即将支气管镜拔除让患者休息，并加大给氧量，以改善缺氧状态。 并根据患者的情况，酌情给予地塞米松，患者均能顺利缓解。,五、喘息 支气管镜检查过程中对气道的刺激，有可能诱发广泛性的细支气管痉挛。 有哮喘病史者，无论有无症状，在行支气管镜前，均宜给氨茶碱药物预防。 在行支气管镜中，若出现哮喘症状应
17、立即停止检查。 根据病情给予吸氧、静注地塞米松治疗。直至症状消失。,六、窒息常见于患有肺功能不全伴有因肿瘤或出血导致肺叶完全性不张的患者。 在支气管镜检查时易发生。为此，对这种患者，支气管镜检查时，麻醉应充分、操作应轻巧、操作时间不宜过长。 并密切观察病情变化，在给氧的条件下进行。若系因喉头痉挛所致，参照喉头痉挛处理。若系出血所致，参照出血处理。,七、心律失常 心律失常可表现为窦性过速、房性早搏、室性早搏等，特别严重时，出现心脏骤停。 其原因可能与支气管镜检查时麻醉不充分，患者精神过度紧张，缺氧，支气管镜检查操作刺激过于强烈等因素有关，特别是曾有心律失常病史者。 为预防心律失常在支气管镜检查过
18、程中的出现或加重，支气管镜检查操作者对受检者术前做好思想工作，使其情绪稳定，要求操作者动作应轻巧，检查时间不宜持续时间过长。,既往有心律失常病史者，最好给予预防心律失常药物，并在给氧的条件下进行。 对年龄较大的患者，应在支气管镜检查前做心电图检查， 并在支气管镜检查过程中持续给氧， 并且操作时间亦不宜过长。,八、气胸气胸可见于支气管镜下行肺组织活检时或活检后发生。主要是活检时，损伤脏层胸膜所致。 患者出现胸痛或呼吸困难、缺氧等。 预防的方法除术者应严格掌握操作规程、适应症和禁忌症外，在具体钳取肺组织时，若患者诉该部位胸痛时，应立即松开钳子，另行选择部位活检。,术者应对患者出现的胸痛高度重视。 术后即应常规进行胸片检查，了解有无气胸。 隔4小时再透视1次。 若出现气胸，应按气胸对症处理。,
