1、急性STEMI治疗进展 中国急性STEMI诊治指南解读,中国STEMI现况,2009年PCI : 24万 (死亡率 0.33%; 并发症 0.86%) STEMI: 50888例 (估计发生率25/100,000)直接PCI 15221例 (占总数4%) 卫生部STEMI诊断和治疗临床路径(2008) 上海市STEMI诊断和治疗规范 (2009) 中国STEMI诊断和治疗指南 (中华心血管病杂志 2010),Bradley EH. JACC 2009,Percentage of Patients With D2B Times Within 90 Min, April 1, 2005, to M
2、arch 31, 2008,50%,75%,US D2B Alliance,中国三级医院: 直接PCI 16.3%(04-05);21.2%(06); 65.5%(09-10) D2B 132min (90min, 22%); 3h溶栓 (?%),France 45min (ESC 2010),直接PCI时，时间就是生命!,STEMI定义和分型,采用2007年ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 1型:与缺血相关的自发性MI 2型:继发于缺血的MI 3型:心脏性猝死 4a型:伴发于PCI的MI 4b型:伴发于支架血栓形成的MI 5型:伴发于CABG的MI,STEMI诊断
3、和危险分层,疑似STEMI胸痛患者，10min内ECG Tn I or T & CK-MB而CPK或LDH 超声有助于鉴别诊断和危险分层，但并非必需原则: 不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗 危险分层: 高龄、女性、Killip II-IV、MI史、房颤、前壁MI、下壁伴右室MI、BP100、糖尿病、Tn明显增高、溶栓失败、二闭或穿孔原则:危险分层是连续过程，应根据临床情况不断更新,Chin J Cardiol 2010; 38:675,早期医疗与急诊流程,症状发生3 h且有适应证者应溶栓 所有患者应尽量就诊于邻近可行直接PCI的医院 行直接PCI的医院应做到每天24h/每周7天值班 无直
4、接PCI条件的医院应将病人转运至可行直接PCI的医院,在无PCI医院就诊后转运的原则,下列患者应转运至能PCI的医院:- 高危患者 (IIa,B)- 溶栓治疗高危出血- 症状发生4小时后- 溶栓后低危但持续心绞痛，需急救 PCI (IIb,C)* 易化PCI已弃用,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,无PCI设备/人员的医院应将患者转运(CARESS-in-AMI),Lancet 2008; 371: 55968,Transfer PCI,转运医生比转运病人更加有效,SRACS,DBT90min21.2% vs. 7.7%,REVERSE-AMI,30d
5、无MACE生存率,SRACS,开展直接PCI的医院,应该直接将病人从急诊室 (救护车）送至导管室（不必先入住CCU或心血管病房）- 缩短再灌注时间延迟- 缩短住院天数- 改善远期预后 等待过程中应用血小板IIb/IIIa抑制剂Tirofiban,改善IRA开通率，降低死亡率,Treatment Delays in Field-Triaged Patients Compared With Nonfield-Triaged Patients,D2B90min: 61% vs 36%,Pedersen SHl. JACC 2009;54:2296,N=626,N=821,现场分诊对 D2B90min
6、最佳,抗血小板治疗,直接PCI前或溶栓后, 给予负荷剂量Aspirin (300mg), 氯吡格雷 (300-600mg) or 普拉格雷 (60mg) (I,B) 普拉格雷不应给予卒中或TIA高危患者 用DES或BMS行直接PCI后，Aspirin 100mg/d,氯吡格雷 75mg/d 或普拉格雷 10mg/d治疗12个月(I,B) CABG前氯吡格雷或普拉格雷应停5- 7天(I,B),2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,ACS治疗Ticagrelor与氯吡格雷比较,Ticagrelor可逆性ADP P2Y12受体抑制剂;作用快而强PLATO研究（N=
7、18624)负荷量 维持量 Ticagrelor 180mg 90mg, bidx12m氯吡格雷 300-600mg 75mgx12m 1年和2年预后作用 - CV死亡, MI, 卒中: 9.8% vs 11.7% (HR0.84）- 死亡: 4.5% vs 5.9% (p0.001)- 出血: 11.6% vs 11.2% (p=0.43) Ticagrelor不受CYP 2C19基因多态性影响,Wallentin L. ESC 2009；2010,直接 PCI时GPI疗效和安全性,Stone G: Circulation 2008;118:538-51,STEMI时静脉Tirofiban的
8、作用,Shen WF et al. Coron Artery Dis 2009,抗凝治疗,低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) 磺达肝癸钠（安卓）或比伐罗定可用于直接PCI (I,B)（应用安卓时加普通肝素）,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,无复流的防治,血管扩张剂:硝酸甘油/钙拮抗剂/硝普钠等 腺苷 IABP 血栓负荷重时血栓抽吸(TAPAS, EXPIRA, 荟萃分析） 冠脉内GPI AbciximabEptifibatideTirofiban 冠脉内溶栓(SK,UK） 他汀类 (?),DES与BMS的比较,Stone G: Circulat
9、ion 2008;118:538-51,7RCT (n=2357),Violini R et al. JACC 2010;55:810,无MACE, TLR,TVR实际生存率,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,直接PCI时支架的选择,直接PCI时, 应用DES是合理的(IIa,B) 直接或非急诊PCI时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II, B) 国产DES (Firebird和Excel)的确成功率和临床疗效与进口DES相似,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2010年中国STEMI诊治指南,1年支架血栓形成预测因素 （HO
10、RIZON）,(支架类型和抗栓治疗无明显影响),STEMI并发症处理,心力衰竭 (心源性休克) 机械性并发症室间隔穿孔乳头肌断裂（功能异常）游离壁破裂 (心包压塞) 尽可能早期使用IABP，必要时ECMO 各种心律失常(及时纠正),长期抗凝治疗,超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月 (INR 2-3) ； 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出血并发症）(IIa，B),STEMI的其他治疗,抗心肌缺血治疗阻滞剂 (24 h) (I,B) (ZOK)ACEI (24 h) (I,A);他汀类 (I,A) (立普妥,可定)硝酸酯类 (48 h) (I,C); 醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂 (IIa,C) CABG (并发症时) 干细胞治疗 (+ 他汀?) 有待进一步研究,出院前评价,临床症状 左心室功能 (超声多普勒) 心肌缺血估价 心肌存活性 心律失常,二级预防,非药物严格戒烟有氧运动(康复治疗) 减轻体重 药物治疗抗血小板; 阻滞剂; ACEI/ARB控制其他危险因素抗高血压; 调脂治疗 (他汀);控制血糖和糖尿病治疗 ICD,将来的发展方向,建立胸痛中心,院前急救-医院治疗-家庭管理(From H to H),谢谢！,
