1、心律失常概述,心律失常：心脏冲动的形成或传导异常心脏激动的速率、节律、传导速度与顺序改变。,心脏传导系统的解剖,心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。它包括窦房结、结间束、房室结、西氏束、左右束支和普肯耶氏纤维网。,心律失常发生原理,自律性异常 触发活动 折返,心脏传导系统的解剖,窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点，位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处4，长1020mm，宽23mm。主要由P（起搏）细胞与（T）移行细胞组成。冲动在P细胞形成后，通过T细胞传导至窦房结外的心房组织。窦房结动脉起源于右冠状动脉者占60，起源于左冠状动脉回旋支者占40。,结间束连接窦房结与房室结，分成
2、前、中与后三束。房室结位于房间隔的右后下部、冠状窦开口前、三尖瓣附着部的上方，长7mm，宽4nn。其上部为移行细胞区，与心房肌接续；中部为致密部，肌纤维交织排列；下部纤维呈纵向行走，延续至希氏束。房室结的血供通常来自右冠状动脉。,希氏束为索状结构，长15mm，起自房室结前下缘，穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上，然后分成左、右束支。左束支稍后分为前、后分支，分别进入两组乳头肌。由于左束支最先抵达室间隔左室面，遂使该区域成为心脏最早的激动部位。右束支沿室间隔右侧面行进，至前乳头肌根部再分成许多细小分支。左、右束支的终末部呈树枝状分布，组成普肯耶氏纤维网，潜行于心内膜下。这些组织的血液供应来自冠状
3、动脉前降支与后降支。,心脏传导系统接受迷走与交感神经支配。迷走神经兴奋增加抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期。交感神经的作用与迷走神经相反。,冲动在窦房结形成后，随即由结间通道和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房。冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速。束支与普肯耶氏纤维的传导速度均极为快捷，使全部心室肌几乎同时被激动。最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。,心律失常分类,冲动形成异常 冲动传导异常,一. 冲动形成异常,窦性心律失常1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性心律不齐,异位心律1.主动性 a
4、.早搏 b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动2.被动性a. 逸搏 b.逸搏性心律,一. 冲动形成异常,窦性心律失常1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性心律不齐,异位心律1.主动性 a.早搏 b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动2.被动性a. 逸搏 b.逸搏性心律,二. 冲动传导异常,(一)传导阻滞 1. 窦房 2. 房内 3. 房室 4. 室内(束支及分支),(二) 折返: 1. 预激综合征 2. 房室结双径路3. 房扑,心律失常对血流动力学的影响,速率: 160180次/分 HR 40次/分时，CO。 节律: 节律不规整可影响心室充盈。 收缩顺序: 房、室收缩不同步，舒张末
5、期心室容量减少15% 。左、右心室收缩不同步，心排量下降约5%,心律失常病因,器质性心脏病：冠心、高心、风心、肺心、心肌病等 心脏外因素 ： 药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等,心律失常的诊断,一. 症状（病史）心慌、黑朦、晕厥 二. 体征 心率、节律、心音三. 心电图 四. 动态心电图 五. 信号平均心电图 六. 运动试验 七. 经食管心房调搏 八. 心脏电生理检查,心律失常治疗 去除病因 调整心律,一、 物理治疗 （兴奋迷走神经）,(一).刺激咽喉 (二).屏气 (三).压迫眼球 (四).颈动脉窦按摩,二、药物治疗,适应证 剂量 用法 副作
6、用 注意事项： 抗心律失常药的致心律失常作用,(一).抗快速心律失常药,I类：膜稳定剂 II类：-受体阻滞剂 III类：动作电位延长剂 IV类：钙阻滞剂,抗快速心律失常药 I类：膜稳定剂,Ia类: 延长动作电位时间 奎尼丁适应证：AF&AFL的转复及防止复发 用法及剂量：口服 副反应：金鸡纳反应、奎尼丁晕 厥 注意事项：,抗快速心律失常药 I类：膜稳定剂,Ib类: 缩短动作电位时间利多卡因适应证：AMI、心脏术后或洋地黄毒性所致室性心律失常 用法与剂量：静脉副作用：中枢兴奋与抑制,抗快速心律失常药 I类：膜稳定剂,Ic类: 不改变动作电位时间普罗帕酮适应证：正常心脏的心律失常 用法：口服、静脉
7、 副作用：负性肌力，负性频率， 负性传导。,抗快速心律失常药 II类：-受体阻滞剂,普奈洛尔适应证： 窦速、SVT、AF&AFL。 用法：口服、静脉副作用：负性肌力、负性频率与传导、诱发哮喘 阿替洛尔 美托洛尔,抗快速心律失常药 III类：动作电位延长剂,延长动作电位时程及有效不应期 胺碘酮 适应证：恶性室性心律失常及房颤。 药代动力学：口服起效慢、半衰期长（三室模型） 用法：静脉、 口服 副作用：甲状腺功能障碍，窦缓，AVB，TDP，肺纤维化 索他洛尔,抗快速心律失常药 IV类：钙阻滞剂:,维拉帕米适应证：SVT、特发性室速用法：5mg/10分钟，IV. 无效15min 后可重复一次副作用：
8、负性肌力和传导、低血压 地尔硫唑,(二). 抗缓慢性心律失常药（增加自律性与传导性药物）,抗胆碱药 阿托品 受体兴奋剂 异丙肾 乳酸钠克分子溶液,中医中药,稳心颗粒： 离子通道类控制心律失常药物，有协助控制心律失常、预防心律失常的作用。,电学治疗,(一). 心脏电复律 (二). 人工心脏起搏,电学治疗 (一). 心脏电复律,以瞬间高压电流终止快速异位节律 1. 非同步: 室颤、室扑2. 同步: 房颤、房扑、室速等 心内低能量电复律 埋藏式自动心脏除颤器 心脏起搏转复除颤器,Clinical Syndromes Addressed by ICD Implantation,Sudden cardi
9、ac death survivors VT not hemodynamically well-tolerated Idiopathic cardiomyopathy/syncope or VT Hypertrophic cardiomyopathy/syncope or VT RV dysplasia Long QT syndrome,电学治疗 (二). 人工心脏起搏,单心腔起搏器 双及多心腔起搏器 频率应答起搏器 抗心动过速起搏器,单心腔起搏器,双心腔起搏器,消融治疗(Ablation),经导管应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织。 导管射频消融：采用500KHz的射频电流，仅有加热作用
10、，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失常。,射频消融治疗适应症,阵发性室上性心动过速：AVRT、 AVNRT、AT、AF 阵发性室性心动过速：特发性、器质性 房颤：局灶性、永久性 顽固性室性早搏：RVOT、LV,外科治疗,（一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。（二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常（三）心房迷宫术治疗房颤。,常见心律失常,一. 窦性心律失常,正常窦性心律心电图特点,窦性P波 (I、 II和avF直立, avR倒置) P-R间期0.12s P波频率60100次/分 P-P间期相差0.12s,窦性心动过速,定义： 成人窦性频率100次/分 临床意义:生理：烟、酒、体力
11、、情绪 。 病理： 发热、甲亢、贫血、缺氧、心肌缺血、 心衰。 药物：氨茶碱、阿托品、麻黄素等处理: 祛除病因. 酌情选用镇静剂，阻滞剂等.,窦性心动过缓,定义：窦性频率60次/分. 临床意义: 青年人, 运动员与睡眠状态。 颅内疾患, 缺氧, 甲低, 黄疸。 拟副交感药, 抗心律失常药。 窦房结病变, 急性下壁心梗。 处理:无症状者无须治疗。,病窦综合征(sick sinus syndrome):,窦房结及其周围组织的器质性病变起搏及传导障碍各种临床表现.窦性停搏(sinus arrest):窦房及房室传导阻滞:窦性心动过缓:房颤:,窦性停搏,常见心律失常,二. 过早搏动,病因,生理：吸烟、
12、喝酒、咖啡、失眠、疲劳。机械刺激：心脏导管、手术。 药物：洋地黄病理：低钾、缺氧、肝胆疾病等。心脏病：,分类 房性早搏 结性早搏 室性早搏,室性早搏,阵发性心动过速 室上性心动过速 室性心动过速,室上性心动过速,常见心律失常， 95%为希氏束以上组织折返激动所致。按折返环部位分为五类：房室结折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）窦房折返性心动过速（SART）房内折返性心动过速（IART） 心房自律性增高性心动过速AAT,室性心动过速,自发连续3个以上或刺激诱发连续6个以上快速和畸形QRS波群，频率120180次/分，节律不很规整，窦性P波与QRS波群无关，可见心室夺获或/和
13、融合波。 30秒为非持续性；30秒或30秒意识丧失为持续性VT。按QRS分单形和多形VT（伴Q-T延长为TdP）。,扑动与颤动,房扑与房颤,病因: 二尖瓣狭窄, 高心, 冠心, 甲亢, 肺心, 心肌病, 病窦, 预激.临床意义:诱发和加重心衰及心绞痛, 可引起动脉栓塞和中风.治疗: 控制心室率-洋地黄等复律: 药物-奎尼丁直流电 抗凝：,室扑与室颤,病因: AMI, 主动脉瓣病变, 心肌病, 缺钾, Q-T延长综合征等临床表现: 意识丧失, 心音消失, 血压脉搏测不出处理: 心脏按压, 人工呼吸, 直流电复律,传导阻滞,窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,窦房传导阻滞,窦房结冲动传入心房
14、时受阻.I度: 窦房传导时间延长II度: 部分窦房结冲动不能传入心房.III度: 全部窦房结冲动不能传入心房.,房室传导阻滞(AVB),心房冲动传导至心室的时间延长、 （部分或全部）受阻。 阻滞部位可在心房、房室结、希氏束及/或束支。 I度AVB: P-R延长 II度AVB: Mobitz I &II型 III度AVB:室房分离治疗：I度或Mobitz I 型-去因Mobitz II 型及III度：起搏器,II度I型AVB,II度II型AVB,III度AVB与VVI起搏器,室内传导阻滞,阻滞发生于希氏束以下的传导系统.病因: 冠心病, 风心病, 心肌病, 束支系统纤维性变, 高心病, 先心病等.1.右束支传导阻滞: 细长,易于阻滞. 2.左束支传导阻滞: 粗,分支早. 病理意义较大.3.双束支阻滞: 逸搏点低, 慢而不稳.,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,频率依赖性左束支传导阻滞,
