1、压疮个案分享,肿瘤一区 韩芳芳,一、患者一般资料,包括姓氏、性别、年龄、伤口形成原因及治疗经过、合并疾病及目前治疗状况、异常检查,患者一般资料,1、姓名：黄* 2、性别：男 3、年龄：81岁4、伤口形成原因：患者因膀胱恶性肿瘤根治术后，阴茎溃疡，行动不便，长期卧床，消瘦，营养状况欠佳护理不当至尾骶部皮肤破溃，自行处理效果不佳，为求进一步治疗而拟阴茎溃疡 ；膀胱恶性肿瘤根治术后，褥疮感染”收住入院。,患者一般资料,5、伤口治疗经过：入院前未处理。6、合并疾病：低蛋白血症 、泌尿道感染、慢性支气管炎、肺气肿、菌血症、 7、治疗状况：入院后给予以抗感染、止痛治疗，换药、对症及营养支持等治疗。,患者一
2、般资料,8、异常检查：入院后予完善各项检查，血常规：白细胞计数 17.11 109/L； 血红蛋白 76 g/L ；白蛋白 23.7 g/L，中性粒细胞百分比86.7 % ，多次行脓液培养、痰培养、尿培养均为阳性结果，曾因更换尿管后出血引致菌血症，行褥疮脓液培养：铜绿假单胞菌感染,二、评估,1、患者的评估 1）个体因素： 心理：患者因慢性病，长期治疗，反复发病，对预后的不确定感等，心理上存在一定的焦虑、不安情绪。 经济状况：虽有医保，但家庭在治疗经济上也有负担 依从性：患者长期卧床，可配合治疗。,二、评估,2）全身因素： 患者高龄：成纤维细胞周期延长，炎症反应减慢，新生毛细血管和胶原蛋白合成减
3、少，使老年人易成为压疮发生的高危人群。 患者因阴茎破溃护理周围皮肤不周，又因手术后手脚不利落，常有皮肤受潮，行动不便长期卧床，活动减少。皮肤受潮、活动减少是发生尾骶部压疮的重要因素之一。,二、评估,患者有低蛋白血症 、泌尿道感染、慢性支气管炎、肺气肿、菌血症等慢性病致血管功能减退，血液循环障碍，局部供血不足；又因营养摄入不足导致全身营养障碍，从而产生压疮 患者无糖尿病、吸烟、饮酒史。,二、评估,2、局部伤口评估 伤口分类：压疮；分期：期压疮，有窦道、潜行；位置：尾骶部 入院第一天伤口评估 面积8cm*7cm*1cm 基底颜色：75%红色，25%黑色 渗出液：有大量渗出液，有恶臭味 感染情况：伤
4、口分泌物红色；伤口周围无红、肿、热、痛，表面黑色结痂，未行创面培养 伤口周围皮肤：色素沉着 疼痛评分： 5分,附图：转入第1天,三、制定护理目标,三、制定护理目标【伤口预期（变化）情况；全身护理目标】 1）入院第一天护理目标 1渗液管理：减少渗液 2预防感染，促进肉芽组织及上皮组织生长 3提高营养状况,四、护理措施,清洗液的选择、敷料选择 入院第一天护理措施： 清洗液的选择：0.9%生理盐水棉球擦拭+%0.3碘伏棉球，有助于清洁伤口，不刺激黏膜消毒伤口避免感染。 一级敷料：碘伏纱充填敷料；选择理由：预防感染，提供湿性愈合环境，吸收少量渗液，促进肉芽组织及上皮组织生长，溶解坏死组织，不易被大小便
5、浸湿。加强营养支持，禁止压疮卧位，加强翻身，使用气垫床减压。,二、评估,2、局部伤口评估 伤口分类：压疮；分期：期压疮，有窦道、潜行；位置：尾骶部 转入第18天伤口评估 面积10cm*7cm*1cm 基底颜色：75%红色，25%黑色渗出液：有大量渗出液，有恶臭味 感染情况：伤口分泌物红色；伤口周围无红、肿、热、痛，表面黑色结痂，进行创面培养为阳性，菌血症，铜绿假单胞菌感染 部分创面进行清创 ， 伤口周围皮肤：色素沉着 疼痛评分： 5分,转入第18天,三、制定护理目标,1护理目标： 软化黑色腐肉或去除黑色色腐肉 渗液管理：减少渗液 抗感治疗：用抗感染药物，促进肉芽组织及上皮组织生长 提高营养状况
6、,四、护理措施,护理措施： 清除坏死组织，双氧水棉球清洗创面，再用生理盐水棉球擦洗创面，有助于清洁伤口，不刺激黏膜。 敷料：使用美宝烧伤膏，庆大霉素湿敷，选择理由：抗感染治疗，提供湿性愈合环境，吸收少量渗液，促进肉芽组织及上皮组织生长，溶解坏死组织，不易被大小便浸湿。加强营养支持，补充白蛋白，抗感染治疗。,治疗后第60天相片,五、健康教育,1）床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，帮助患者翻身，一般每2小时翻身一次，最长不超过4小时。翻身动作轻柔，避免推、拖、拉等，以防擦伤皮肤 2）经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全背，避开骨突出，按摩时由上而下，压力由轻到重，再由重到轻
7、，切勿擦伤皮肤 及时更换尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁 3）使用便盆时应协助病人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海绵 4）鼓励患者多进食，保证充足的营养。饮食要有足够的补充血红蛋白的膳食（如红豆等）、维生素和热量，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜 5）病情许可可经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循环,护理体会,六、护理体会和小结 如何正确评估伤口是伤口护理的第一步也是关键的一步，根据患者伤口的具体情况及患者的自身情况选择合适的敷料及换药措施，湿性愈合有利于坏死组织及纤维蛋白溶解从而达到清创的效果。但是对于渗液的管理也是十分的重要，使用新型敷料在抗感染，吸收渗液，促进上皮爬行，减轻疼痛上效果明显，对创面的渗液吸收和愈合关系至关重要。保持局部皮肤清洁和换药间隔时间是预防感染的关键，注意局部皮肤评估，清除坏死组织，控制感染，保持创面湿度平衡，矫正细胞的功能。全身支持和病人的依从性很也重要。,
