1、,南京军区福州总医院 干部病房二科 张冬梅,病 例 分 享,我科保障对象特点： 超高龄-平均年龄87.38岁； 患病率高-基础疾病多，疾病累及全身各个系统，包括循环，呼吸，神经，消化，内分泌代谢，泌尿系统等；（常见疾病有冠心病，心律失常，心功能不全，高血压病，糖尿病，慢性肾功能不全，COPD，帕金森氏病，老年痴呆，消化道出血）； 免疫功能低下-恶性肿瘤发病率高，侵袭性真菌感染、院内感染（尤其肺部感染）发病率高； 病情复杂、多变-多脏器受累易引发多脏器功能衰竭。 愈后差,医疗保障水平提高，保障对象及家属心理预期值高： 保障机制不断完善、措施更加得力、与时俱进，如重点保健，实报实销、大病统筹、增加
2、干休所军队离休老干部医疗经费等； 从“保八创九争一百”到人人都想争当“健康老人”、“百岁老人”。 现实严峻，要求不断研究创新、全面提高诊疗水平及医护质量水平。,院前保健,科室工作人员定期下干休所，进行健康宣教。 开展家庭病床： 医院在干休所建立家庭病房，将干部病房的医疗服务延伸到老干部家中； 意义：1、加快干部病房床位周转，从根本上解决老干部住院难的问题，确保急危患者得到及时救治；2、切实为老干部着想，方便老干部就医；3、加强医院对干休所卫生所的帮带，全方位切实提高保障能力。,及早诊断,充分利用医技科室各种先进检查手段，快速、准确地作出诊断： 医学影像学的进展，老干部受益匪浅。如： 多层螺旋C
3、T：微小病灶的早期检出； 三维超声，CTA、MRA：无创精准，深受欢迎，血管病变如动脉狭窄、斑块、动脉瘤等； MRS（波谱）：脑部疾病、前列腺癌等； PETCT：进行病情的准确判断，实施正确治疗方案。,及早诊断,检验学：快速检验（2小时）达到了及早诊断，及时治疗改善愈后之目的。 病理学：免疫组化指导分子靶向治疗。,积极治疗,凭借三甲平台，科室间通力协作，采用各种先进治疗手段，全方位成功实施危重症救治： 起搏器植入、冠脉搭桥、静脉溶栓； 支架：冠脉、主动脉、气道、胰管、肠道； 呼吸机、床边纤支镜； 床边连续性肾脏替代治疗(CRRT)； 氩氦刀、光子刀、刀、深部热疗； 树突状细胞联合细胞因子活化杀
4、伤细胞DC+CIK输注 ； 分子靶向药物。,病例一,朱XX，男性，91岁。因“反复咳、痰、喘20余年，再发10 天，低热半天 ”于2008-11-22入院。 肺腺癌术后19年，COPD时有急性发作，冠心病史。2008 年12月诊断MDS。 诊断： 1AECOPD 2骨髓增生异常综合征（MDS） 3冠心病 4骨质疏松症 5前列腺增生症 6左上肺腺癌术后 7T7、T11胸椎压缩性骨折,病例一,入院后经抗感染、解痉平喘、化痰促排等治疗，AECOPD控制，体温正常。 2009-1-11：受凉后再度低热，体温37.2，咳嗽、咯痰。胸片：左下肺炎。予抗感染等治疗。 2009-1-21-22:30：呼吸困难
5、，咯粉红色泡沫痰，烦躁，心率130次/分，氧饱和度76%。血气：型呼衰，呼酸、代碱。考虑肺炎继发心衰、肺水肿，药物抢救后，心率控制，呼吸困难改善不明显，遂紧急气管切开，呼吸机辅助呼吸。 继之积极抗感染、床边纤支镜吸痰、解痉平喘、抗心衰治疗+新活素，控制心率及维持正常血压、器官保护、免疫调节等治疗，气喘缓解，生命体征稳定。,病例一,2009-2-2：翻身后多次出现憋气，呼吸困难，查找原因。发现体位改变时普通气管套管有时与气道形成夹角，可造成气道狭窄甚至完全堵塞。将气管插管用的长软管修剪后代替气切套管，解决了这一问题。 2009-2-18：病情较稳定，成功撤除呼吸机，患者自主呼吸。患者精神较好，通
6、过书写交流。2009-3-29：可下床坐位看电视等。 患者MDS，通过二疗程自体DC+CIK免疫治疗，输血量由最多时2600ml/月明显减少，Hb基本能维持在80g/L以上，评价DC+CIK治疗有一定疗效。,病例一,2009-6-3：患者疲乏、低热、咳嗽、痰多，呼吸较困难，血气提示型呼衰。胸片：左肺术后伴左肺萎陷及右肺代偿性气肿、纵隔左移、右间质性肺炎 。予抗感染等综合治疗，重新予呼吸机辅助呼吸。 2009-06-06-1:00：患者浅昏迷，血压80/50mmHg，心率105次/分，氧饱和度76%。考虑肺部感染再度诱发心衰，经全力抢救，病情未能控制，患者深昏迷，出现心、肺、脑、肾等多脏器功能衰
7、竭。 2009-6-18：患者病故。 高龄、MDS、COPD、呼衰、心衰患者，自2009-1-21综合救治成功后，存活148天，期间成功脱机105天。,2008-12-18 检查所见灰红色碎组织一堆，总体积0.6x0.4x0.1cm。印象 “骨髓活检”示：骨髓增生明显活跃，约80%，中幼以上细胞增多，偶见小巨核细胞及淋巴样小巨核细胞，红系偏低，间质灶性水肿，偶见渗血现象，考虑骨髓增生异常综合症，请结合临床和细胞学检查进一步诊断。建议 卢起炎/谢飞来,病例二,何 X X，男，89岁。因“流涕、发热(体温最高达39.7) 4个半小时”，于2010-08-26，1:20急诊入院。,病例二,入科时体温
8、37.2，血压118/55mmHg，神清，周身大汗，咽部无充血，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心率81次/分，律齐。急查血常规：WBC11.47109/L、N80.24%、C-反应蛋白11.7mg/L。胸片检查未见明显异常征象。,病例二,诊断“上呼吸道感染”给予抗感染、对症支持等治疗，效果好。 2010-08-29患者体温、血象均已恢复正常，流清涕和周身酸痛无力等症状消失，一般情况好转。 患者既往主要病史：冠心病40年、 2型糖尿病37年，高血压病10余年、非梗阻型肥厚性心肌病、脑动脉硬化，胆石症手术史等病史。,病例二,因勤务兵感冒，首长于2010-09-15晚出现发热、咽痛、干咳，体温3
9、7.3。复查血常规：WBC 9.0109/L、N 70.74%。胸部CT平扫示：左下肺炎症性病变。 抗感染、止咳、退热、对症等治疗，效果欠佳。17日体温最高达39.1 ，上午10时，患者解便用力后出现气喘、呼吸困难，大汗淋漓、心率增快、血压升高，双肺可闻及大量哮鸣音和水泡音。,病例二,分析急性左心衰原因：急查心肌酶谱和肌钙蛋白正常，脑利钠肽BNP516pg/ml。急查血常规：WBC7.97109/L、N86.6%、 CRP56.0mg/L。复查床边胸片提示：心功能不全，两肺瘀血合并感染。,病例二,加强抗感染、化痰、止咳、平喘、提高免疫力、营养支持、积极纠正心衰、维持水电及酸碱平衡等治疗，效果不
10、理想。上述症状反复发作。 2010-09-21因病情再度加重，呼衰、心衰，于18：20行气管切开，给予呼吸机辅助呼吸，并行床边血液透析同时联合使用新活素抗心衰治疗，患者急性左心衰诸症逐渐缓解，生命体征恢复稳定。 之后继续给予抗感染、化痰、保持呼吸道通畅，提高免疫力，抗心衰治疗并辅以新活素治疗2次/周，营养心肌，改善循环、控制血压和血糖、营养支持及器官保护，呼吸机辅助呼吸。至今病情稳定，上周四已间断脱机成功。,经验分享,诊治体会： 早想到，早发现，早干预，早诊断，早治疗； 勤观察，细处理，治疗个体化； 多沟通，心理治疗； 三分治疗，七分护理： 不能重治疗轻护理；护理质量的好坏对病人的愈后至关重要
11、 尤其是老年患者。 呼吸道管理：尤其气切、使用呼吸机患者； 皮肤护理：卧床227天无褥疮； 导管管理：深V置管，导尿管、膀胱造瘘管，鼻饲管等。 精心医护，精益求精是成功救治的基础：,BNP在心衰中的变化,脑利钠肽是一个含32个氨基酸的多肽，主要是由心室肌合成和分泌，其分泌水平与心室的容积和压力负荷正相关。 心室体积和压力增高，心肌损伤缺血及其坏死，均可导致血浆BNP升高。 研究表明BNP仅在心衰失代偿期表达增高，因此BNP可作为心衰由代偿期向失代偿期过度的指标，BNP也可作为判断心衰严重程度的指标，同时BNP还可以作为心衰治疗效果的指征。,BNP作用机制,BNP具有平衡扩张全身动静脉和肺动脉，
12、利钠，利尿作用，BNP是RAAS系统的天然拮抗剂，它也能拮抗交感神经，拮抗去甲肾上腺素，内皮素等，而且BNP对平滑肌细胞，纤维母细胞的增生有抑制作用，能拮抗和逆转心肌重构。,新活素（重组人脑利钠肽，rhBNP）,DNA基因重组技术，大肠杆菌为生产菌种。 与内源性BNP具有相同的氨基酸排序和生物活性，因此具有相同的的作用机制。 2005年4月SFDA被批准上市。,临床试验结论,国内外多中心研究试验及临床应用证实：新活素能明显改善急性失代偿心衰患者的血流动力学参数，呼吸困难状况以及全身临床症状，改善预后。安全，有效，耐受性好。 Michaels等观察rhBNP静脉给药30min，冠状动脉直径增加15%，冠脉血流量提高35%，冠脉循环阻力下降23%和心肌耗氧量下降8%。 相比硝酸甘油，rhBNP的扩张冠状动脉作用更明显。,rhBNP展望,心衰的诊断，预后评价和治疗监测。 ACS的预后评价。 呼吸困难的快速鉴别诊断。rhBNP在心力衰竭治疗中已得到认可，其在心肌梗死治疗领域及其他方面（PH，肺源性心脏病，婴儿或儿童心力衰竭）等方面应用研究将成为关注的焦点。,谢 谢！,
